La malattia da reflusso gastro-esofageo: aspetti clinici e fisiopatologici

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La malattia da refl usso gastro-esofageo: aspetti clinici e fi sio- patologici (Parte I)

R. Corinaldesi, B. Salvioli, A. Lioce, G. Barbara, C. Cremon, E. Fustini, L. Bini, R. Cogliandro, E. Boschi, C. Felicani, V. Stanghellini, R. De Giorgio

Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia, Università degli Studi di Bologna, Italia

Rassegna

Clin Ter 2007; 158 (1):75-81

Corrispondenza: Prof. Roberto Corinaldesi, Direttore, Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia, Padiglione “Nuove Patologie”

(n. 5), Policlinico S. Orsola-Malpighi, Via Massarenti, 9, 40138 Bologna, Italia; Tel. +39.051-636.4100; Fax +39.051-34.58.64;

e-mail: robecori@med.unibo.it Defi nizione

Il termine malattia da refl usso gastro-esofageo (MRGE) indica il quadro clinico e strumentale conseguente al refl usso del contenuto gastrico in esofago (1, 2). Questa malattia comprende uno spettro di disordini che va da pazienti con sintomi correlati al refl usso ma senza lesioni endoscopiche della mucosa esofagea (NERD), a soggetti con complicazioni severe quali le stenosi o l’esofago di Barrett. Tra i due estremi sono compresi vari gradi di esofagite erosiva (GERD) e le ulcere esofagee.

Riassunto

Con il termine malattia da refl usso gastro-esofageo (MRGE) si intende il quadro clinico e strumentale conseguente al refl usso del contenuto gastrico in esofago. Le stime quantitative della prevalenza attuale della MRGE sono diffi cili da ottenere; è noto tuttavia che la MRGE correla con l’età avanzata, il sesso maschile e con malattie respiratorie come l’asma. La MRGE è una malattia a genesi multifattoriale in cui sono coinvolti fattori genetici, anatomici, funzionali, ambientali, ormonali e farmacologici. La MRGE ha una varietà di presentazioni cliniche che possono essere suddivise in tre categorie: sintomi tipici (pirosi retrosternale e rigurgito), sintomi atipici o extraesofagei (dolore cardiaco simil-anginoso, asma, tosse e laringite) e complicanze (ulcere, stenosi ed esofago di Barrett). Nella diagnosi hanno un ruolo chiave un’accurata analisi sintomatologica, la risposta alla terapia antisecretiva e almeno una volta nella vita l’endoscopia. Altre indagini utili per la diagnosi sono l’esame radiologico delle prime vie digestive con contrasto baritato, la pH-metria esofagea 24-h e la manometria esofago-gastrica soprattutto nei casi parzialmente responsivi e non responsivi alla terapia farmacologica standard.

Parole chiave: endoscopia, esofagite, esofago di Barrett, MRGE, pirosi, rigurgito

Abstract

Gastroesophageal refl ux disease: clinical and pathophysiological features (Part I)

Gastroesophageal refl ux disease (GERD) can be described as a clinical picture resulting from the refl ux of stomach contents into the esophagus. The actual prevalence of GERD remains unestablished, although this disorder is generally common in old patients, male sex and in subsets of patients with pulmonary manifestations such as asthma. From a pathophysiological stand-point, GERD is thought to have a multifactorial etiology which involves genetics, anatomical, functional, environmental, hormonal and pharmacological factors.

GERD has different clinical presentations which may be divided in three main classes: typical symptoms (heartburn and regurgitation);

atypical or extraesophageal symptoms (angina-like chest pain, asthma, chronic cough and laryngitis); and complications (ulcers, strictures and Barrett’s esophagus). In GERD diagnosis a key role is played by: accurate symptom evaluation, response to proton pump inhibitors and, fi nally, at least one in a life-time endoscopy. Moreover, barium swallow X-ray, 24-h esophageal pH monitoring and gastro-esophageal manometry can be useful to support diagnosis in some unusual cases or in cases partially or unresponsive to standard pharmacologic treatment.

Clin Ter 2007; 158(1):75-81

Key words: endoscopy, esophagitis, Barrett’s esophagus, GERD, heartburn, regurgitation

Epidemiologia

Nella popolazione occidentale, la MRGE colpisce il 4–30% degli individui adulti (3, 4). Per la complessità delle manifestazioni cliniche, le stime quantitative della prevalenza attuale della MRGE sono diffi cili da ottenere, anche per la scarsità di dati epidemiologici. La prevalenza della pirosi e del rigurgito acido si aggira attorno al 20%

di soggetti con almeno un episodio di pirosi alla settimana ed in circa il 59% con almeno un episodio al mese (5).

Molti sintomi cosiddetti extraesofagei o atipici sono stati

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associati alla MRGE. La prevalenza e la frequenza di queste manifestazioni extraesofagee sono state esaminate in studi che riportano la presenza di asma nel 9% e di bronchiti nel 20% dei pazienti con pirosi (5). Vi è inoltre un rischio aumentato per l’asma, la tosse cronica o la fi brosi polmonare in soggetti con MRGE rispetto ai controlli senza refl usso (6). Circa il 70-80% dei pazienti con asma presentano una MRGE che a sua volta è presente nel 20% dei soggetti con tosse cronica. Inoltre in letteratura ci sono forti evidenze che circa il 50% dei pazienti con dolore toracico inspie- gabile e con arterie coronarie normali possono essere in realtà affetti da MRGE (7). La frequenza e la severità della MRGE è anche correlata all’età: i pazienti con età >65 anni (8) hanno manifestazioni della malattia più frequenti e più spesso associate a complicanze come l’esofagite.

L’esofagite erosiva è infatti più frequente nei pazienti con un età >60 anni rispetto agli altri soggetti più giovani (81% vs 47%), nonostante la frequenza e la severità della pirosi siano simili in entrambi i gruppi (9). Altri autori hanno evidenziato come anche la prevalenza dell’esofago di Barrett nei pazienti che si sottopongono ad endoscopica aumenti con l’età, raggiungendo un plateau dalla settima alla nona decade (10). Alcuni dati indicano che i soggetti di sesso maschile hanno un refl usso fi siologico maggiore (11), sintomi più frequenti (12) ed una più elevata frequenza di esofagite erosiva rispetto ai soggetti di sesso femminile.

Infi ne, l’obesità, defi nita come indice di massa corporeo (BMI, body mass index) è signifi cativamente associata sia all’ernia iatale che all’esofagite (13).

Fisiopatologia

La MRGE è una malattia a genesi multifattoriale in cui sono coinvolti una serie di fattori, fra cui fattori ambientali, genetici, anatomici, funzionali, ormonali e farmacologici.

Malformazioni congenite gastrointestinali come la stenosi pilorica, la malrotazione, l’atresia esofagea e l’ernia iatale favoriscono la persistenza del refl usso con complicanze frequenti, specialmente se il refl usso non viene trattato (14, 15). Nonostante l’infl uenza dei meccanismi fi siopatologici possa differire a seconda delle età, i meccanismi in sé non cambiano nel tempo. Dal punto di vista della fi siopatologia del meccanismo di refl usso, il tono dello sfi ntere esofageo inferiore (SEI) costituisce una barriera pressoria contro il refl usso, ed è il componente più importante del meccanismo anti-refl usso a livello della giunzione gastro-esofagea. Il refl usso si verifi ca solamente se il tono sfi nterico è basso o in seguito ad un rilasciamento (generalmente inappropria- to) dello sfi ntere, cioè un rilasciamento non indotto dalla deglutizione (16). La pressione basale dello SEI mostra variazioni diurne considerevoli in relazione alle varie fasi del complesso motorio migrante (17) e durante i pasti ed è infl uenzata dalla dieta, dagli ormoni circolanti e da alcuni farmaci. I grassi, la cioccolata, la menta piperita, la caffeina, l’alcool, la teofi llina, la maggior parte degli anticolinergici, i calcio antagonisti ed i nitrati diminuiscono la pressione dello SEI. Inoltre i fumatori hanno una pressione dello SEI cronicamente ridotta.

Fattori genetici

La MRGE è frequentemente presente nei componenti della stessa famiglia ed è per tale ragione che si è ipotizzato una potenziale componente genetica di questa patologia.

Questa ipotesi è stata smentita da uno studio condotto per valutare l’aggregazione familiare della MRGE, che ha invece dimostrato che vi è una predisposizione per l’esofago di Barrett e l’adenocarcinoma esofageo (18). Recentemente si è invece dimostrata, in uno studio effettuato su gemelli mono e dizigoti, una predisposizione genetica per la MRGE (19) Una possibile infl uenza genetica è supportata dal fatto che sintomi da refl usso sono presenti in parenti dei pazienti con MRGE (20). Inoltre, la concordanza per la MRGE è maggiore nei gemelli monozigoti che dizigoti (21). Un locus sul cromosoma 13q, tra il microsatellite D13S171 e D13S263, è stato associato con un quadro severo di malattia in 5 famiglie affette da MRGE (22). Attualmente, non è chiara l’importanza dei fattori genetici per spiegare le diversità di presentazione e di storia naturale della malattia.

Fattori anatomici e funzionali Barriera anti-refl usso

La barriera antirefl usso è un’insieme di strutture anatomiche (e.g. sfi ntere esofageo inferiore, stomaco prossimale) preposte ad impedire che il refl usso dei contenuti acidi risalga in esofago. Alterazioni anatomiche e/o funzionali di uno o più componenti della barriera, possono favorire l’insorgenza di refl usso gastroesofageo. Fra le cause impli- cate nella genesi della MRGE, si annoverano la presenza di ernia iatale ed i rilasciamenti transitori inappropriati dello SEI (RTSEI).

Ernia iatale

La giunzione esofago-gastrica normalmente consiste in due parti sfi nteriali sovrapposte: lo SEI (musculatura liscia) ed il diaframma crurale (muscolatura striata). In presenza di ernia iatale, lo SEI è dislocato cranialmente, determinando un’alterazione dei profi li pressori della zona ad alta pressione a livello della giunzione esofagogastrica (23) L’ernia iatale è frequentemente associata alla MRGE. La prevalenza del- l’ernia iatale aumenta concomitantemente alla severità della malattia, essendo più frequente (24) e di dimensione maggiore (25) nei pazienti con gradi di esofagite più severi. Il ruolo dell’ernia iatale come importante fattore patogenetico nella MRGE è confermato da studi fl uoroscopici e manometrici che evidenziano come la concomitante presenza di ernia iatale ed una bassa pressione dello SEI interagiscano fra di loro per aumentare la suscettibilità al refl usso (26). L’evidenza che la presenza di ernia iatale indebolisce meccanicamente la competenza della giunzione esofagogastrica, è confermata da studi prolungati nelle 24 ore, in cui si è evidenziato che i pazienti con ernia iatale di 3-6 cm presentano, rispetto ai pazienti senza ernia, un aumentato numero di episodi di refl usso durante i rilasciamenti sfi nteriali post-deglutitivi (27). La presenza dell’ernia iatale inoltre aumenta il refl usso durante i rilasciamenti transitori dello SEI (RTSEI) in seguito a distensione gastrica con aria (28) e riduce la capacità di

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“clearance” esofagea inducendo un fl usso retrogrado attra- verso la giunzione esofagogastrica nella fase di rilasciamento post-deglutitivo dello SEI (29, 30).

Sfi ntere esofageo inferiore e stomaco prossimale

Una delle classiche teorie della MRGE era che il refl usso avvenisse a causa di una bassa pressione dello SEI e che fosse facilitato dalla presenza di ernia iatale e dell’aumentata pressione intra-addominale. Tuttavia, nonostante vi sia un aumentato numero di episodi di refl usso (31), la maggior parte dei pazienti con MRGE ha una pressione dello SEI com- presa entro i valori normali, anche se la presenza di esofagite coincide con una pressione minore (32). Nella maggior parte dei casi gli episodi di refl usso gastro-esofageo, nei soggetti con MRGE in assenza di lesioni endoscopiche, sono dovuti a rilasciamenti inappropriati dello SEI, piuttosto che ad una sua ipotensione, che è invece di più frequente riscontro nei pazienti con esofagite di grado severo (33). I RTSEI sono rilasciamenti improvvisi, completi, che non sono indotti dalle deglutizioni. Si notano quasi esclusivamente durante il periodo di veglia, anche se possono manifestarsi durante la notte (34). I rilasciamenti transitori rappresentano il meccanismo fi siologico dell’eruttazione e spesso sono seguiti da episodi di refl usso fi siologici nei soggetti normali. Essi si associano alla maggior parte degli episodi di refl usso nei pazienti con MRGE, in particolare in quelli senza ernia iatale (33). La distensione del fondo gastrico é probabilmente il più importante fattore implicato nell’induzione dei RTSEI.

(35). Questa evidenza spiega l’aumento del refl usso durante il periodo postprandiale sia nei soggetti sani che nei pazienti malati (36). La proporzione degli episodi di refl usso che può essere attribuita ai RTSEI varia inversamente con la severità della MRGE. La presenza dell’ernia iatale di fatto aumenta sia i rilasciamenti sfi nteriali post-deglutitivi che quelli transitori spontanei (27). Un ritardato svuotamento gastrico o un’anomalia di miscelazione fra i succhi acidi gastrici ed il cibo potrebbero causare la risalita di acido dallo stomaco all’esofago durante un rilasciamento transitorio dello SEI che avviene per far fuoriuscire l’aria dallo stomaco (16). I RTSEI, per la loro implicazione nella fi siopatologia della MRGE, sono divenuti, infatti, bersaglio di approcci tera- peutici (37, 38), come per esempio con l’utilizzo di agonisti dei recettori B dell’acido gamma-aminobutirrico (GABA) (Baclofen), che diminuiscono la frequenza dei RTSEI e l’esposizione all’acido nella MRGE (39).

Svuotamento gastrico

Il ruolo dello svuotamento gastrico nella MRGE rimane controverso, in quanto vi sono molte discrepanze nei risultati dei differenti studi (40). Nel complesso, questi studi suggeriscono che c’è una porzione di pazienti con MRGE con alcuni gradi di ritardato svuotamento gastrico.

Esposizione all’acido

L’esposizione acida dell’esofago aumenta proporzio- nalmente al grado di severità della MRGE, attraverso varie fasi della malattia, dalla MRGE senza lesioni endoscopiche (NERD, “non esophagitis refl ux disease”), all’esofagite ed

all’esofago di Barrett (27). La spiegazione dell’insorgenza dei sintomi da refl usso nel periodo postprandiale, in cui il cibo è però tamponato dai contenuti gastrici, potrebbe derivare da osservazioni fatte sui soggetti sani in cui si ha, in seguito ad ingestione di cibo, la presenza costante di una zona a contenuto molto acido situata nella porzione alta del fondo, proprio sotto la giunzione gastroesofagea, che libera acido nell’esofago qualora vi sia un difetto della barriera od un’aumentata tendenza ai RTSEI (41).

Refl usso non acido

I componenti del materiale refl uito sono rilevanti nella fi siopatologia della MRGE, soprattutto da quando si è attribuita importanza agli enzimi intestinali ed alla bile come promotori dello sviluppo dell’esofago di Barrett e della sua progressione in adenocarcinoma (42, 43). I dati presenti in letteratura suggeriscono che, mentre i pazienti con esofagite di grado severo o complicata hanno una maggior esposizione esofagea all’acido rispetto a quelli con un quadro moderato, vi sono molte sovrapposizioni di risultati che non spiegano le differenze endoscopiche. Altri fattori quindi, come il refl usso duodeno gastrico, sono stati implicati come re- sponsabili di un aumentato danno a livello esofageo (44). Il refl usso biliare causa una sensazione di pirosi retrosternale quando associato con un refl usso acido (45) e può causare molti più sintomi rispetto al solo acido. L’avvento dell’im- pedenziometria ha permesso di distinguere le componenti del refl usso, in particolare, di riconoscere il liquido dal gas e l’acido dai contenuti non acidi (46, 47). I primi studi con questa tecnologia hanno dimostrato che il refl usso non acido avviene frequentemente nel periodo postprandiale, che è rimosso in maniera differente dal refl usso acido, e che può causare sintomi in assenza di refl usso acido nel periodo postprandiale (48).

Resistenza della mucosa

I pazienti con MRGE, indipendentemente dalla presenza o meno di esofagite, hanno una maggior ampiezza degli spazi intercellulari nell’epitelio esofageo ed un’aumentata permeabilità agli idrogenioni (49). Inoltre, nei pazienti con esofagite la secrezione di mucina è ridotta (50), così come lo sono le sostanze tampone non bicarbonate nei pazienti senza esofagite (51).

“Clearance” esofagea

La “clearance” acida esofagea è un processo a 2 fasi:

nella prima fase, il volume acido è svuotato dall’esofago da una o due sequenze peristaltiche e, successivamente, l’acido residuo è neutralizzato dalla saliva deglutita (52). Perché questo processo sia effi cace la motilità dell’esofago deve essere preservata (32); poiché nei pazienti con MRGE la persitalsi primaria è compromessa tanto quanto è severo il quadro della malattia, non si genera una pressione in grado di svuotare l’esofago. L’importanza di meccanismi effi caci di “clearance” esofagea nella patogenesi della MRGE è stata dimostrata utilizzando il monitoraggio prolungato del pH esofageo. Nei pazienti con MRGE una ritardata “clearance”

acida è presente in circa il 50% dei pazienti senza esofagite

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(53, 54). Inoltre, una ridotta ampiezza di contrazioni a livello dell’esofago distale può essere osservata nei pazienti con malattia da refl usso in assenza di complicazioni, ed una marcata riduzione dell’ampiezza è spesso presente nei pazienti con esofago di Barrett (55). L’entità delle alterazioni motorie esofagee risulta direttamente correlata a quella del refl usso (numero di episodi/die) ed al grado di severità dell’esofagite (56). Analogamente, l’esofago di Barrett è associato a pressioni dello SEI più basse e anomalie della peristalsi rispetto ai soggetti sani ed ai pazienti con malattia da refl usso non complicata (57). Il ruolo primitivo o secon- dario delle anomalie motorie esofagee nella MRGE non risulta chiaro. Studi sugli animali indicano che l’esofagite, quindi il danno ripetuto di acido sulla mucosa esofagea, può in se’ determinare una riduzione pressoria dello SEI e delle contrazioni peristaltiche (58). Per contro, studi effettuati su pazienti con remissione sintomatologica ed endoscopica della MRGE non evidenziano un miglioramento della pressione sfi nteriale e della peristalsi post-trattamento (59).

Anche se gli studi pubblicati in letteratura non risolvono il dilemma causa-effetto delle anomalie motorie, è certo che queste anomalie siano frequenti e coesistano nella MRGE.

Le alterazioni manometriche sono rappresentate da una riduzione del tono basale dello SEI, il cui rilasciamento può essere inappropriato, e dalla presenza di contrazioni sincrone o non trasmesse. La anomalia motoria esofagea più frequente nei pazienti con MRGE è una motilità esofagea ineffi cace.

Questa anomalia, defi nita come la presenza di contrazioni dell’esofago distale di bassa ampiezza (<30 mmHg) o contrazioni non propagate nel 30% o più deglutizioni, è presente nel 20% dei pazienti con sintomi tipici e fi no al 50% dei pazienti con sintomi respiratori da MRGE (55). Sebbene gli episodi di refl usso siano per di più eliminati da contrazioni peristaltiche primarie o secondarie entro 2 o 3 minuti, la saliva ha un ruolo cruciale nel neutralizzare e rimuovere l’acido che non viene rimosso con questo meccanismo(52).

La diminuita salivazione durante o immediatamente prima del sonno contribuisce a un tempo di “clearance” esofageo dell’acido marcatamente prolungato (60).

Ipersensibilità esofagea

I pazienti con MRGE sono spesso ipersensibili all’acido, ossia riferiscono più spesso pirosi e dolore durante un episodio di refl usso. Quando si infonde acido nell’esofago dei soggetti sani e nei pazienti con sintomi da refl usso, solo il 15% dei controlli riferisce pirosi, contro l’88% dei pazienti (61). La sensibiltà esofagea è modulata da vari fattori. In- nanzitutto, il danno esofageo sia micro che macroscopico, dovuto ai componenti del refl usso, espone i neuroni sensitivi, che hanno le terminazioni nervose nello spazio intercellulare dell’epitelio, all’acido. Sia in pazienti con che senza esofagite, studi di microscopia elettronica hanno evidenziato un aumento dell’ampiezza dello spazio intercellulare (62).

Quando il quadro endoscopico si risolve in seguito a terapia con inibitori della pompa protonica (IPP), l’ipersensibilità esofagea diminuisce (63). Oltre a fattori meccanici, anche la componente psicologica è rilevante. Gli eventi stressanti possono aumentare la severità dei sintomi da refl usso dal punto di vista soggettivo, ma non oggettivo (64), e alcuni dati riportano un miglioramento della sintomatologia in seguito

a tecniche di rilassamento (65). Altri fattori intraluminali possono contribuire alla genesi dell’ipersensibilità, come la durata dell’episodio di refl usso o la sua estensione in direzione orale (66, 67), o un’esposizione acida precedente (68). Il ruolo dei lipidi è controverso: possono aumentare la percezione (69) o non hanno alcun effetto (68). L’iper- sensibilità viscerale nei pazienti con MRGE non è solo per stimoli chimici (acido) ma anche meccanici, soprattutto nei casi in cui non vi è un aumento dell’esposizione esofagea all’acido. In questi pazienti, la soglia di percezione e di fastidio è ridotta rispetto ai pazienti con eccesso di refl usso o soggetti sani (70). Per contro, una diminuzione della percezione viscerale ad entrambi gli stimoli, meccanici e fi sici, è presente nei pazienti con esofago di Barrett (71, 72), che rappresentano quindi un gruppo di pazienti che per queste caratteristiche sfuggono alla diagnosi precoce.

Fattori infettivi: ruolo dell’Helicobacter Pilori

Il ruolo dell’Helicobacter pylori nella patogenesi della MRGE è discusso. Ceppi cagA positivi che sono responsa- bili di un quadro di infi ammazione gastrica più severa, sono meno prevalenti nei pazienti con esofagite o con esofago di Barrett rispetto ai pazienti con endoscopia negativa (73-75).

Inoltre, nei pazienti con infezione da H. pylori, con gastrite del corpo e bassa secrezione acida gastrica, la terapia era- dicante determina un aumento della secrezione acida (76).

Tutti questi dati suggeriscono che l’H. pylori abbia un ruolo protettivo nella MRGE, presumibilmente per la riduzione della secrezione acida, e che la sua eradicazione possa comportare un effetto negativo sul corso della malattia. No- nostante queste evidenze, altri dati dimostrano che l’effetto dell’eradicazione dell’H. pylori sui sintomi da refl usso nei dispeptici (77) o nelle recidive sintomatologiche nei pazienti con MRGE (78) non peggiora di fatto il refl usso.

Clinica

La MRGE ha una varietà di presentazioni cliniche che possono essere suddivise in tre categorie: sintomi tipici (pirosi retrosternale e rigurgito), sintomi atipici o extraesofagei (dolore cardiaco simil-anginoso, asma, tosse e laringite) e complicanze (ulcere, stenosi ed esofago di Barrett). I due sintomi tipici della malattia da refl usso gastro-esofageo sono la pirosi retrosternale ed il rigurgito acido. La pirosi retrosternale è una sensazione epigastrica o retrosternale, spesso avvertita come dolore ascendente od urente, nel periodo post-prandiale. Il rigurgito acido è il refl usso di acido nella faringe ed in bocca, e può essere accompagnato o meno da pirosi. Anche se questi sintomi sono abbastanza specifi ci per un refl usso gastroesofageo, essi non sono sensibili; molti episodi di refl usso registrati mediante misurazioni del pH esofageo per 24 ore non sono accompagnati da pirosi (79).

Sintomi meno tipici comprendono dolore retrosternale ed epigastrico non ascendente, ben circoscritto; il dolore retrosternale può essere crampiforme ed irradiato al dorso, oppure di tipo costrittivo, irradiato al braccio e scatenato dallo sforzo fi sico, mimando in tal modo il dolore anginoso di origine coronarica. Il refl usso gastroesofageo può anche

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causare sintomi respiratori, in particolare asma bronchiale non stagionale. Sebbene molte manifestazioni respiratorie siano state correlate alla MRGE, l’associazione causale e l’effetto benefi co della terapia antirefl usso è ancora contro- versa (80, 81). Esiste una complessa relazione fra la MRGE e le malattie respiratorie, che non è stata ancora completamen- te chiarita (82). L’associazione frequente e signifi cativa tra malattia da refl usso ed asma è ben stabilita, ma non è ancora chiaro se i sintomi respiratori siano dovuti all’aspirazione di materiale refl uito nelle vie aeree o al broncospasmo indotto dall’acidifi cazione esofagea tramite un rifl esso vagale. Al contrario, le diffi coltà respiratorie possono promuovere o esacerbare la MRGE. I farmaci antiasmatici (come le xan- tine e i beta-agonisti) possono favorire la MRGE riducendo la pressione dello SEI ed aumentando la secrezione acida gastrica (83).

Diagnosi

La MRGE è spesso una diagnosi clinica che può essere confermata dal sollievo dei sintomi con la somministrazione di terapia antisecretiva o con test diagnostici. Nel paziente con pirosi retrosternale e/o rigurgito, la diagnosi di MRGE è molto probabile ed un trial di terapia empirica antisecretiva può essere usata per confermare la diagnosi (84). Alcuni autori hanno dimostrato che un breve periodo di terapia con alte dosi di IPP è utile per fare diagnosi di MRGE (85, 86).

Sfortunatamente questi trials e questo approccio diagnostico non rappresentano una strategia terapeutica ottimale. L’esame migliore per evidenziare un possibile danno a livello della mucosa esofagea o la presenza di esofago di Barrett è l’endoscopia, la cui sensibilità globale per la diagnosi di MRGE è meno del 50%. Il consenso generale è che l’endoscopia come strategia diagnostica iniziale dovrebbe essere riservata per i pazienti con sintomi allarmanti, come disfagia, perdita di peso, anemia, e per i pazienti che non hanno risposto alla terapia antisecretiva (84). L’endoscopia non è altrettanto utile in caso di sintomi extraesofagei, in quanto le lesioni erosive sono raramente presenti nei soggetti con dolore toracico non cardiaco (87), asma o tosse (88). Idealmente tutti i pazienti che necessitano di una terapia medica a lungo termine do- vrebbero essere sottoposti ad almeno un’endoscopia durante l’arco di vita, per il rischio di trasformazione in esofago di Barrett. I gruppi maggiormente a rischio per lo sviluppo del Barrett includono soggetti di sesso maschile con un’età >50 anni, con sintomi che durano da 5-10 anni (89) e soggetti che hanno un’elevata frequenza di sintomi (>3 volte alla settimana) (90). La pHmetria ambulatoriale prolungata documenta il pattern, la frequenza, e la durata dell’esposizione esofagea all’acido e permette la correlazione fra eventi di refl usso e sintomi. L’esame ha una alta specifi cità e sensibilità (91) ed il monitoraggio del pH è il miglior modo per valutare i sintomi extraesofagei o i pazienti refrattari alla terapia antisecretiva (1). L’esame radiologico con mezzo di contrasto baritato è un test eccellente per valutare la struttura esofagea ma è solamente un test indiretto della funzione esofagea, in quanto è insensibile al refl usso e dovrebbe essere conside- rato solo nella valutazione dei pazienti con disfagia o come esame pre-intervento chirurgico antirefl usso. La manometria esofagea è essenziale in fase pre-operatoria per escludere la

presenza di acalasia. Il ruolo di questo esame per la scelta della procedura antirefl usso è attualmente dibattuto (92).

Sembra infatti che la manometria esofagea pre-operatoria non abbia nessun valore predittivo nell’insorgenza di disfagia dopo l’intervento di fundoplicatio e che la disfagia persista nei pazienti con anomalie peristaltiche, indipendentemente dal tipo di intervento chirurgico adottato (fundoplicatio completa secondo Nissen vs fundoplicatio parziale secondo Toupet) (93).

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