1. di essere nato/a a (prov. ) il / / 2. di essere residente nel Comune di CAP prov. Via n. tel. /

(1)

⃞ ⃞

(2)

DICHIARA

1. di essere nato/a a _________________________________ (prov.____) il _____/_____/______

2. di essere residente nel Comune di _____________________________ CAP _______ prov. ____

Via_________________________________________________________________ n.____

tel.______/________________________e-mail_______________________________________

3. di essere domiciliato (indicare solo se diverso dalla residenza) nel Comune di ________________________________________________________ CAP __________ prov.

_____Via___________________________________________________________ n._________

tel. ______/_____________ ; cell. _______________________

4. di appartenere a Comune iscritto all’ANCI in regola con il pagamento delle quote associative 5. di essere in possesso delle seguenti esperienze di studio/formazione (vedi pagina seguente):

(3)

Titolo di studio:

__________________________________________________________________

Denominazione completa titolo di studio: ____________________________________________

(specificare se Laurea I livello, Laurea magistrale,Laurea specialistica o vecchio ordinamento)

Conseguito presso:

_______________________________________________________________

Votazione:

______________________________________________________________________

Data conseguimento:

_____________________________________________________________

Giorno /Mese/Anno

Possiede un secondo titolo di studio?

⃞

Si

⃞

No

Compilare solo in caso di risposta affermativa alla precedente domanda

Denominazione completa titolo di studio 2: ___________________________________________

Conseguito presso:

_______________________________________________________________

Votazione:

______________________________________________________________________

Data conseguimento:

_____________________________________________________________

Giorno /Mese/Anno

Ha frequentato e concluso un Master?

⃞

Si

⃞

No

Compilare solo in caso di risposta affermativa alla precedente domanda

Il Master da lei frequentato è di primo o secondo livello

⃞

I

⃞

II

Denominazione completa Master: __________________________________________________

Conseguito presso:

(4)

_______________________________________________________________

Conoscenze linguistiche:

___________________________________________________________

⃞

Nessuna lingua certificata

⃞

Una o più lingue straniere certificate (es. PET/FCE Cambridge per Inglese)

⃞

Prima lingua straniera certificata

⃞

Certificazione prima lingua straniera

Eventuale seconda lingua straniera certificata:

_________________________________________

⃞

Certificazione seconda lingua straniera Certificazioni informatiche possedute:

________________________________________________

⃞

Nessuna certificazione informatica

⃞

Una o più certificazioni informatiche

6. di essere cittadino/a italiano/a ovvero del seguente Stato dell’U.E. ______________________

_____________________________________________________________________________

7. di aver svolto incarichi e maturato esperienze di amministrazione specificando come segue:

Comune in cui il candidato ricopre una carica (al momento della candidatura):

________________________________________________________________________________

Provincia:________________________________________________________________________

Carica ricoperta: __________________________________________________________________

Delega (se presente): ______________________________________________________________

In carica dal (inserire data): __________________________________________________________

(5)

Prima di questa carica ha ricoperto altri incarichi: ⃞ Si ⃞ No

Se sì, quali? ______________________________________________________________________

Ha attualmente altri incarichi / cariche in organizzazioni / associazioni / enti collegati ad

amministrazioni comunali? ⃞ Si ⃞ No

Se sì, quali? ______________________________________________________________________

8. di aver maturato esperienze di studio, lavoro o altro coerenti con i contenuti del Corso

“Strumenti per l'innovazione urbana: comunicazione istituzionale e percorsi per la città metropolitana”:

_____________________________________________________________________________

9. di voler partecipare al percorso formativo locale per le motivazioni che si indicano di seguito:

_____________________________________________________________________________

(6)

Barrare e sottoscrivere tutte le dichiarazioni pena l’inammissibilità della candidatura Il candidato dichiara di aver preso visione dell'intero avviso pubblico di selezione del Comune di Cataniaper il percorso formativo “Strumenti per l'innovazione urbana: comunicazione istituzionale e percorsi per la città metropolitana”, promosso e organizzato nell'ambito della scuola ANCI per giovani amministratori e di accettarne senza riserve le condizioni.

⃞

Si

⃞

No ____________________________________________________________________

(Firma del candidato)

Il candidato, consapevole che in caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci troveranno applicazione le sanzioni penali previste dalla legge, sotto la propria responsabilità dichiara che le informazioni indicate nel modulo di candidatura corrispondono a verità.

⃞

Si

⃞

No ____________________________________________________________________

Il candidato si rende disponibile a fornire tempestivamente, qualora richiesto, tutti i documenti che il Comune di Catania riterrà necessari a comprovare la veridicità delle informazioni di cui sopra. La mancata consegna della documentazione eventualmente richiesta potrà comportare l'esclusione del candidato.

⃞

Si

⃞

No ____________________________________________________________________

Il candidato acconsente al trattamento dei suoi dati personali ai sensi del D.lgs. n.196/2003 esclusivamente per le finalità connesse alla selezione. Ai sensi dell'Art.7 del D.lgs. n.196/2003 il titolare del trattamento dei dati sono il Comune di Catania e i suoi partner di progetto, oltre all'ANCI.

⃞

Si

⃞

No ____________________________________________________________________

Il trattamento dei dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e avverrà nel rispetto delle misure di sicurezza. Restano salve le disposizioni sull'accesso agli atti di cui alla legge 241/90 e successive modificazioni.

Data ______________________ Firma ________________________________________________

Alla domanda il/la candidato/a dovrà allegare, a pena di esclusione:

 il proprio curriculum vitae in formato europeo ed aggiornato oltreché sottoscritto in calce

 copia fotostatica sottoscritta – fronte e retro – di un documento di identità in corso di validità.

Per qualunque informazione o chiarimento è possibile contattare il responsabile di procedimento Dr. Davide CRIMI, tel. +39 0957425319; +39 0957424630, e-mail: davide.crimi@comune.catania.it;

europedirectcatania@gmail.com