CASO 5: KIRA - Ginocchio sinistro !!! !!!!!! !! !

CASO 5: KIRA - Ginocchio sinistro !

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Il caso 5 e il caso 6 di questo lavoro sono strettamente connessi, non solo perché rappresentano il trattamento con TTA modificata a taglio circolare rispettivamente del ginocchio sinistro e destro dello stesso cane, ma anche perché in entrambe le chirurgie è stato usato il cerchiaggio a banda di tensione per la stabilizzazione e fissazione delle tuberosità tibiali dopo il loro scivolamento craniale. Nel ginocchio sinistro inizialmente venne applicata una placca a stabilità angolare di marca e modello diversa rispetto quelle precedentemente utilizzate e descritte. Tuttavia dopo 30 giorni dall’intervento si ebbe la frattura della tuberosità tibiale e il cerchiaggio a banda di tensione fu una scelta obbligata non essendoci lo spazio per altro tipo di fissazione. Il successo clinico e radiografico della chirurgia di revisione dimostrò la funzionalità di questo impianto, semplice ed efficace allo stesso tempo e fu così utilizzato come prima scelta nel trattamento dell’incompetenza del crociato craniale controlaterale dello stesso cane che si ruppe a distanza di un anno e due mesi dall’altro.

Il primo crociato di Kira, una Breton femmina intera di 10 anni si è rotto nel novembre del 2012. Al momento della diagnosi Kira pesava 18 kg ed è stata portata presso l’ospedale veterinario didattico dell’Università di Pisa con zoppia di III° grado sul posteriore sinistro, presente da qualche giorno. La diagnosi clinica c’è stata con la positività al test del cassetto e a quello di compressione tibiale. Dallo studio radiografico pre operatorio è non è emerso nessun segno di artrosi o deviazioni assiali concomitanti.

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Planning Pre Operatorio:

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PTAPT pre operatorio: 101,08°

PTATC pre operatorio: 98,35°

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Raggio della lama circolare: 21 mm Avanzamento Craniale : 9,5 mm Angolo Omega: 47,55° mMPTA: 93,56° mMDTA: 92,67°

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Con l’iniziale miniartrotomia parapatellare mediale è stata evidenziata la rottura parziale del legamento crociato craniale. Una ristretta porzione di CrCL è stata lasciata è stata lasciata in sede dopo aver provveduto ad eseguire un debridement della sola parte lesionata. Non evidenziate lesioni meniscali. Non eseguito il meniscal release. La tuberosità tibiale è stata fatta scivolare di 9,5 mm dal bordo distale dell’osteotomia e fissata nella nuova posizione con una placca LCP retta (Locking Compression Plate) da 2,4 mm a 6 fori prodotta da Depuy-Synthes®. Anche questa placca come quelle utilizzate nei precedenti casi è a stabilità angolare, con la 


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caratteristica di poter accogliere nei propri fori (Combi holes), sia viti standard da corticale che viti bloccate. Nello specifico, per le ragioni esposte nel capitolo dedicato alla tecnica chirurgica della TTA modificata a taglio circolare, sono state utilizzata solo viti bloccate da 2,4 mm di diametro. Le viti bloccate di questo tipo di impianto hanno la testa filettata in modo da potersi fissare in modo stabile alla placca nel momento in cui entra nel foro. Due viti sono state inserite a ridosso del margine craniale della cresta tibiale osteotomizzata mentre 3 viti sono state utilizzate sul corpo della tibia lasciando libero il foro sovrastante la linea di taglio (Vedi figura 12 C - tecnica chirurgica). Il test di compressione tibiale eseguito nell’immediato post operatorio era debolmente positivo in ipertensione.

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Studio post operatorio:

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Il primo controllo è stato a distanza di 5 giorni dalla chirurgia e Kira mostrava un valido appoggio seppur con zoppia di I°/II°. La zoppia è rapidamente migliorata fino ad avere un I°grado in dodicesima giornata, quando c’è stata la visita per la rimozione della sutura esterna. Al controllo a 4 settimane il cane continuava ad avere zoppia di I° grado, l’appoggio appariva sicuro a terra e alle manovre di flesso estensione non si evocava dolore sebbene si percepissero crepitii anomali e il ginocchio apparisse tendenzialmente troppo gonfio. Il contestualmente radiografico ha messo in evidenza la frattura della tuberosità tibiale a partire dai fori delle viti dell’impianto. La mobilità del frammento è stata confermata dal confronto della radiografia medio-laterale in estensione con quella iperflessa in cui era possibile vedere l’aumentato gap tra i monconi (Fig.2).


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Chirurgia di revisione:

Per il giorno seguente è stata programmata la revisione chirurgica in cui dopo aver rimosso l’impianto LCP, è stato applicato il cerchiaggio a banda di tensione utilizzando due fili di Kirschner da 1,2 mm di diametro ed un filo di cerchiaggio da 1 mm. Non è stato necessario praticare ulteriori fori traversi per inserire distalmente il filo da cerchiaggio essendo stato usato il foro di passaggio di una vite distale al taglio (Fig.3).

Come era intuibile dal radiogramma antecedente alla revisione, la parte della tuberosità fratturata a contatto con la linea di taglio era rimasta adesa per effetto della riparazione ossea in corso e con la tension band applicata è stato dunque possibile ristabilire l’avanzamento craniale della tuberosità calcolato ed ottenuto nella precedente chirurgia. Il test di compressione tibiale post operatorio anche in questo caso è risultato essere debolmente positivo con il ginocchio in estensione.

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Follow up clinici della revisione con tension band:

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I controlli clinici delle revisione chirurgica sono avvenuti a distanza di 5 giorni, 12 giorni (Rimozione della sutura esterna) e a 30 giorni dalla chirurgia. Successivamente a 11 mesi dalla chirurgia per impossibilità logistica del proprietario a fare controlli intermedi. Tuttavia con contatti telefonici periodici, il proprietario di Kira rassicurava sulle ristabilite condizioni cliniche del cane tanto che aveva ripreso regolarmente l’attività venatoria.

Il test di compressione tibiale a distanza di 30 giorni e a 11 mesi era negativo sebbene nel primo periodo post intervento risultasse una debole positività. Nessun deficit funzionale è stato più messo in evidenza su questo arto. Si poteva tuttavia apprezzare un ispessimento fibroso del sottocute sovrastante il punto di emersione craniale dei fili di kirschner. Non è stata registrata nessuna differenza nella circonferenza dei muscoli del posteriore destro e sinistro a conferma della validità dell’appoggio su entrambi gli arti. 


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Follow up radiografici della revisione chirurgica:

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I controlli radiografici della revisione chirurgica sono avvenuti contestualmente a quelli clinici. Come già detto a distanza di 13 mesi dalla rottura del CrCL sinistro, Kira ebbe la lesione del controlaterale destro. In occasione della chirurgia per il trattamento del secondo ginocchio venne rimosso il cerchiaggio a banda di tensione sinistro essendo ormai totalmente guarita l’osteotomia e per ridurre il rischio di eventuali successive migrazioni di impianto (Fig.4)

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Fig.4 - Follow up radiografico del ginocchio sinistro. Caso 5