(Scrivere in stampatello)
Bollo da €. 16,00
Domanda di iscrizione all’Albo e contestuale autocertificazione
Al Presidente dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Ferrara
Il/la sottoscritto/a ………
CHIEDE
l’iscrizione all’ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI di codesto Ordine.
Ai sensi e per gli effetti del T.U.- DPR 28 dicembre 2000 n. 445, il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la personale responsabilità (art. 76 T.U. - DPR 28/12/2000 n.
445),
DICHIARA
• di essere nato/a a ………...…prov. ……… il …….………….;
• codice fiscale ………..………..;
• di essere residente a ……..………..…prov………….CAP…………..;
• in via ………n………, Tel. ………..;
• Cell………E-mail………..;
• PEC………;
• di essere cittadino/a ……….………..;
• di avere conseguito il diploma di laurea in medicina e chirurgia il ………;
presso l’Università degli Studi di ……...………...…… con voto…………...…;
• di avere superato l’esame di abilitazione professionale nella sessione
……… dell’anno ………….. presso l’Università degli Studi di
……...……… con voto ………;
• di non aver riportato condanne penali per le quali è prevista la menzione nel certificato del casellario giudiziario ad uso amministrativo;
• di godere dei diritti civili.
Il/la sottoscritto/a, inoltre, dichiara:
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• di non essere iscritto/a in altro albo provinciale dei medici chirurghi e degli odontoiatri e di non essere impiegato/a a tempo pieno in una pubblica amministrazione il cui ordinamento vieti l’esercizio della libera professione;
• di non essere stato/a cancellato/a per morosità e irreperibilità né di essere stato/a radiato/a da alcun albo provinciale;
• di non avere presentato ricorso alla Commissione Centrale o ad altro organo giurisdizionale avverso il diniego di iscrizione all’albo;
• di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica o perdita di diritti;
• di essere informato/a sulle finalità e modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali ai sensi del D.lgs. 196/2003 e di sottoscrivere il consenso al loro utilizzo.
• di aver prodotto, nell’anno ………., un reddito personale pari ad €………..., al fine della riduzione della quota annuale di iscrizione (la tassa di iscrizione dei neo- laureati è ridotta al 60% qualora il reddito personale dell’iscritto risulti inferiore ad
€ 30.000 annui lordi).
Data ………. Firma* ………
(*) la presente dichiarazione deve essere firmata in presenza di dipendente dell’Ordine, ovvero recapitata unitamente a copia fotostatica di documento di riconoscimento (artt. 30 e 38 DPR 28/12/2000 n. 445)
AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLE DICHIARAZIONE NON VERITIERE
Spazio riservato all’Ufficio:
ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI FERRARA
Il/la sottoscritto/a_____________________________incaricato/a, attesta, ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445, che il/la dott./ dott.ssa____________________________________________
identificato/a mezzo_______________________n._______________rilasciato il____________
da___________________________scadenza_____________________ha sottoscritto in sua presenza l’istanza.
Data _____________________________
Firma del legalizzante________________________________________
ALLEGATI
1. n. 2 foto tessera per fascicolo personale;
2. fotocopia versamento tassa prima iscrizione albo professionale di € 30,00 e attestazione di versamento tassa iscrizione annuale di € 90,00 (€ 150,00 quota senza riduzione), da effettuarsi sul c/c bancario acceso presso Unicredit – Via Spadari – Ferrara cod. IBAN IT 57 D 02008 13030 000003503147
3. attestazione di versamento Tassa Concessioni Governative di €. 168,00 da effettuarsi a mezzo di bollettino di c/c postale n. 8003, intestato a Agenzia delle Entrate – Centro Operativo di Pescara – Tassa Concessioni Governative;
4. decreto ministeriale rilasciato per il riconoscimento del titolo non conseguito nel territorio italiano;
5. fotocopia carta d’identità in corso di validità;
6. fotocopia codice fiscale.
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LINEE GUIDA
RELATIVE ALLA TASSA DI ISCRIZIONE DEI NEO LAUREATI PER GLI ANNI 2010 E SEGUENTI
La tassa di iscrizione dei neo-laureati con reddito personale inferiore a € 30.000 annue lorde, è ridotta a partire dal 2010 al 60%.
La riduzione al 60% della tassa di iscrizione, per i primi tre anni di laurea, verrà applicata secondo i seguenti principi:
In sede d’iscrizione presso l’Ordine, autocertificando il reddito personale, verrà riscossa la tassa annua ridotta al 60%
Nei due anni successivi a quelli di prima iscrizione, con richiesta autocertificata da inoltrare entro la fine dell’anno precedente a quello per cui si chiede la riduzione, gli interessati dovranno chiedere espressamente l’applicazione del beneficio della riduzione. Il richiedente dovrà indicare il proprio reddito personale, derivante sia da lavoro che da altre fonti di reddito (es. fabbricati, ecc.).
Si ribadisce che la riduzione non riguarda gli iscritti per trasferimento, o coloro che si iscrivono ex novo, ad oltre tre anni dal conseguimento della Laurea.
L’Ordine si riserva di chiedere, a campione, o per eventuale verifica che si ritenga necessaria, ulteriore documentazione o chiarimenti per la conferma della riduzione da operare.
Informativa ai sensi art. 13 D.lgs. 196/2003
In conformità al disposto dell’ art. 13 del D.lgs. N. 196 del 13.06.2003 si forniscono le seguenti informazioni:
- i dati forniti saranno trattati, nel rispetto delle idonee misure di sicurezza, per l'invio di comunicazioni inerenti alle attività istituzionali di quest'Ordine;
- il trattamento sarà effettuato sia manualmente sia con mezzi informatici e telematici;
- i dati non saranno comunicati ad altri soggetti né saranno oggetto di diffusione ad eccezione: dipendenti e collaboratori, istituti di credito per i doveri d’ufficio, studi professionali, legali e commerciali, società di elaborazione dati, Enti pubblici;
Titolare del trattamento: Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Ferrara
In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’ art. 7 del D.lgs. n. 196/2003.
Manifestazione del consenso, ai sensi dell’ art. 23 Decreto Legislativo 196 del 30 giugno 2003.
Il sottoscritto ………
nato a ………...………… prov.….. ………….il ………
a seguito di presa visione delle informazioni di cui all’ art. 13, acconsente al trattamento dei dati descritti, anche in particolare di quelli sensibili, sin qui raccolti e che verranno raccolti nel proseguo delle attività istituzionali dell’Ordine.
Acconsento alla comunicazione dei dati ed il relativo trattamento per gli adempimenti e le finalità sopra descritte.
AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLE DICHIARAZIONI NON VERITIERE
Luogo e data ………
Firma……….
