MOD - ALLEGATO A Azienda Sanitaria Locale Napoli 2 Nord Al Direttore Generale
Via M. Lupoli n. 27 80027 Frattamaggiore (NA) Oggetto: Manifestazione d’interesse a future collaborazioni con l’Azienda Sanitaria Locale Napoli 2 Nord
Il sottoscritto______________________ nato a _________________________ Provincia _________
il _________ residente a_______________________ Provincia ________ Via _________________
in qualità di ___________________ della Cooperativa Sociale di tipo b ______________________
con sede legale in ______________________ prov. __________ via __________________________
P.I. ______________________ cod.fisc ______________________ tel ____________ cell.
______________ e.mail ________________________________ sito web______________________
email Pec _____________________________
COMUNICA
Il proprio interesse a future collaborazioni con l’Azienda Sanitaria Locale Napoli 2 Nord, per la cogestione di progetti di intervento Socio Sanitario, attraverso lo strumento del Budget di salute (B. d. S.), in favore dei cittadini della ASL Napoli 2 Nord in condizioni di disabilità e di bisogno sociosanitario concomitante o conseguente a patologie psichiche o fisiche a decorso protratto e potenzialmente ingravescente, o a stati di grave rischio e vulnerabilità per la salute che richiedono progetti individuali caratterizzati dalla necessità di interventi sanitari e sociali (ex DPCM 14/02/2001 e ssgg).
A tal fine,
- consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazioni o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/200
- consapevole della decadenza da eventuali benefici acquisiti, nel caso di non veridicità dei contenuti della dichiarazione, ai sensi dell’art 75 del DPR 445/2000
DICHIARA
1. che l’organizzazione è abilitate dalle vigenti norme a svolgere le attività di cui all’art. 1, lettera b della L. n. 381/91
2. che l’organizzazione è in regola con quanto disposto dal dettato normativo previsto dalla Legge n.106 del 2016, dal D.Lgs n. 112 del 2017 e D. Lgs. 117/2017 e loro s.m.i. e da quanto sarà previsto da specifica normativa della Regione Campania
3. che l’organizzazione è regolarmente iscritta all’Albo delle Cooperative sociali della Regione Campania nella sezione B o A/B, indicare il numero del decreto di iscrizione______________________
4. che l’organizzazione ha ottenuto l’accreditamento ai sensi della procedura della DGRC 27/2014, presso l’Ambito Territoriale N____ della Regione Campania per la gestione di PTRI sostenuti da B.d.S. come previsto dal catalogo dei servizi DGRC 107/2014 (indicare il numero di determina________ del____
5. che l’organizzazione fa parte di______________________________________________
(Specificare eventuale appartenenza a Consorzi, Federazioni, Gruppi o altri organismi di Coordinamento e Rappresentanza).
6. che il CCNL applicato è il seguente__________________________________________
7. che l’organizzazione:
o ottempera alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge n.
68/1999.
o non è soggetta alla legge n. 68/1999.
8. che l’organizzazione è nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, non essendo in stato di fallimento, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria, liquidazione coatta amministrativa o volontaria, e che tale condizione non si è verificata negli ultimi 5 anni;
9. che l’organizzazione non risulta trovarsi in una delle condizioni di “difficoltà” previste dagli
“Orientamenti Comunitari sugli aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione di imprese in
“difficoltà” pubblicati nella G.U.C.E. C 244 del 1° ottobre 2004;
10. che l’organizzazione opera nel pieno rispetto delle vigenti norme edilizie ed urbanistiche (abitabilità), sulla salvaguardia dell’ambiente e sulla prevenzione degli infortuni e che la stessa non abbia in corso contravvenzioni in materia lavorativa, previdenziale, assicurativa e fiscale non conciliabile in via amministrativa e che risulta essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, delle imposte e delle tasse secondo la legislazione vigente;
11. che l’organizzazione si impegna, in caso di assegnazione del Budget di Salute, a stipulare adeguata polizza assicurativa per la responsabilità civile verso terzi nel corso delle attività prestate;
12. che l’organizzazione è in possesso delle concessioni, autorizzazioni, pareri, nulla osta ed altri atti di assenso comunque denominati necessari per l’esercizio dell’attività;
13. che la Cooperativa per la realizzazione del PISS si avvale/non si avvale di imprese ausiliarie;
14. che nessun socio e/o componente dell’organo amministrativo rivesta analoga carica ne risulti essere socio in altre compagini sociali richiedenti l’iscrizione e/o già iscritte nell’elenco delle cooperative della ASL Napoli 2 Nord;
15. che nella compagine sociale sono/non sono presenti i seguenti operatori dipendenti di Ente pubblico in qualità di amministratore, socio ordinario, socio volontario o altro; in caso affermativo gli operatori sono obbligati a produrre dichiarazione secondo lo schema di cui all’ “All. B Operatori Pubblici Autorizzati in qualità di Socio”;
16. che si impegna a dichiarare, ogni anno, entro i primi dieci giorni dell’anno successivo, che i requisiti dichiarati nell’istanza non hanno subito variazioni o, viceversa, entro gli stessi termini, attestare le variazioni, allegando copia della relativa documentazione dalla quale emergono le predette variazioni 17. di accettare senza riserve gli impegni, i termini, le condizioni e le prescrizioni contenute nel
regolamento di funzionamento dell’elenco aziendale ASL Napoli 2 Nord
18. di autorizzare la ASL Napoli 2 Nord e l’Ambito Territoriale ad effettuare tutte le indagini tecniche ed amministrative dagli stessi ritenute necessarie sia in fase di istruttoria che dopo l’eventuale inserimento nell’elenco dei cogestori, anche tramite sopralluoghi e/o acquisizione di documentazioni pertinenti aggiuntive rispetto a quelle espressamente previste dalla procedura d’iscrizione.
19. di autorizzare la ASL Napoli 2 Nord e l’Ambito Territoriale all’utilizzo e comunicazione a terzi delle informazioni contenute nella domanda e nei relativi allegati, con riferimento alle disposizioni del d.
Lgs.vo n. 196/2003 e s.m.i.
DICHIARA altresì
20. che le aree nelle quali ha la possibilità di cogestire i P.I.S.S. sono quelle indicate nella tabella seguente
AREE AD INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA PRIORITARIE NELLE QUALI SI DICHIARA LA POSSIBILITA’ DI COGESTIRE P.I.S.S.
(INDICAZIONE DEL NUMERO E DELL’ INTENSITA’ DEI P.I.S.S.- BARRARE MASSIMO TRE AREE)
AREA INTENSITA’* N°
MATERNO INFANTILE
ALTA MEDIA
BASSA
ANZIANI ALTA
MEDIA BASSA
DISABILITA’
ALTA MEDIA
BASSA PATOLOGIE
PSICHIATRICHE
ALTA MEDIA
BASSA DIPENDENZA DA DROGA,
ALCOOL E FARMACI
ALTA MEDIA
BASSA PATOLOGIE PER
INFEZIONI DA HIV
ALTA MEDIA
BASSA PATOLOGIE IN FASE
TERMINALE
ALTA MEDIA
BASSA
21. che ha la possibilità di intervento nel territorio indicato nella tabella seguente
TERRITORIO INDIVIDUATO IN CUI SI DICHIARA LA POSSIBILITA’ DI INTERVENTO
(MASSIMO TRE DISTRETTI SANITARI)
Distretto Sanitario Comune/i
22. le Aree/Diritti per i quali dichiara la disponibilità sono i seguenti
AREE/DIRITTI
(Barrare le aree prioritarie richieste per l’utente e per le quali si dichiara la possibilità di operare) Apprendimento-espressività
Casa-Habitat Sociale Lavoro-formazione Socialità-affettività
23. che l'organo amministrativo collegiale, in virtù della modifica apportata all'art. 2542 c.c. e introdotta con la legge di bilancio 2018 (legge n. 205/2017), si compone come segue:
COMPOSIZIONE ORGANO
AMMINISTRATIVO NOME E COGNOME
Il Presidente Componente Componente
24. la composizione sociale della Cooperativa è la seguente:
COMPOSIZIONE SOCIALE NUMERO
Soci o associati Personale impiegato
Volontari
Soci persone svantaggiate (art. 4 L.381/91) Soci fruitori
Soci volontari Soci sovventori
Lavoratori persone svantaggiate assunti (art. 4 L.381/91
dichiara, infine,
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 della l. 196/2003 e s.m.i. che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
di essere consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, sotto la sua responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 e s.m.i.,
che tutto quanto sopra riportato corrisponde al vero luogo e data ___________________________
il Legale Rappresentante (Timbro e Firma) allega all’istanza la seguente documentazione:
1. Copia dello Statuto e atto costitutivo;
2. Copia libro soci da cui si evince che i soci svantaggiati siano almeno il 30% della forza lavoro 3. Copia del verbale di nomina dell'organo amministrativo collegiale in virtù della modifica
apportata all'art. 2542 c.c. e introdotta con la legge di bilancio 2018 (legge n. 205/2017).
4. Elenco nominativo degli operatori e loro caratteristiche professionali;
5. Allegato/i “B”, se nella compagine sociale sono presenti operatori dipendenti di Ente pubblico in qualità di amministratore, socio ordinario, socio volontario o altro
6. Certificato CCIAA;
7. Visura CCIAA;
8. Certificato d’iscrizione INPS;
9. Certificato d’iscrizione INAIL;
10. Autocertificazione antimafia (la documentazione antimafia deve riferirsi ai legali rappresentanti e agli eventuali altri componenti l’organo amministrativo nonché ai soggetti componenti il collegio sindacale);
11. Copia documentazione o certificazione attestante l’assolvimento degli obblighi assicurativi e previdenziali (DURC)
12. Copia dell’ultimo bilancio approvato
13. Copia dell’ultimo bilancio sociale, se redatto nelle more dell’obbligatorietà derivante dall’emanazione delle apposite Linee Guida, da adottarsi con decreto del Ministro del lavoro e delle politiche sociali, sentito il Consiglio nazionale del Terzo settore, ai sensi dell’art. 9, comma 2, del D.Lgs 112/2017”, come previsto dalla circolare n. 3711/C del 2/01/2019 del Ministero dello Sviluppo Economico
14. Copia decreto di scrizione all’Albo delle Cooperative Sociali della Regione Campania, sez B o A/B
15. Copia atto formale di accreditamento, ai sensi della procedura della DGRC 27/2014, presso uno degli Ambiti Territoriali della Regione Campania per la gestione di P.I.S.S. sostenuti da B.d.S. come previsto dal relativo catalogo dei servizi;
16. Copia del Regolamento di funzionamento dell’Elenco aziendale delle Cooperative di tipo B, sottoscritto dal Legale Rappresentante della Cooperativa per accettazione senza riserve degli impegni, dei termini, delle condizioni e delle prescrizioni contenute nel regolamento stesso 17. Curriculum Vitae Cooperativa
18. Indirizzo mail pec della Cooperativa
19. Eventuale elenco delle imprese ausiliari e relativi contratti in virtù dei quali le imprese ausiliarie si obbligano nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata della convenzione
20. Copia del documento di riconoscimento del Rappresentante Legale della Cooperativa in corso di validità;
La riproduzione dei documenti potrà essere autocertificata ai sensi di legge, mentre le dichiarazioni dovranno essere rese nei modi e nelle forme di legge.
luogo e data ___________________________
il Legale Rappresentante (Timbro e Firma)
