PROCEDURA
GESTIONE DELLA CARTELLA CLINICA
PREPARATO VERIFICATO APPROVATO ARCHIVIATO
Dr. Francesco Canale S.C.Qualità e
comunicazione Direttore Sanitario
Dr. Roberto Tramalloni Direzione Sanitaria Data : 14 09 2012 Rev 02 Descrizione modifiche: TERZA emissione
Il presente documento è di proprietà dell'Ente Ospedaliero Galliera di Genova e può essere riprodotto o consegnato a terzi previa autorizzazione del Direttore Generale. I trasgressori saranno sanzionati secondo
quanto previsto dalle Leggi vigenti in materia.
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I.O. DS Gestione cartella clinica Rev 2 del 14 09 2012.odt.ODT Pagina 1 di 13
REDAZIONE
NOMINATIVI PERSONALE UO DI APPARTENENZA
Dr. Francesco Canale Direzione Sanitaria
Dr. Claudio Forte Direzione Sanitaria
Dr. Carolina Damasio S.C. Qualità e comunicazione
INDICE
1) Scopo e campo di applicazione pag 2
1.1) Bibliografia 3
2) Modalità operative pag 4
2.1) Finalità della cartella clinica pag 4
2.2) Requisiti fondamentali della cartella clinica pag 4
3) Compilazione 6
3.1) Individuazione del personale autorizzato ad accedere e compilare la cartella clinica 7 3.2) Elementi costitutivi della cartella clinica, significato e relativa gestione 8
4) Conservazione ed archiviazione1 9
4.1) In reparto 12
4.2) Archivio centrale 13
5) Sintesi delle modifiche e revisioni pag 13
1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE
La presente istruzione ha lo scopo di fornire indicazioni sulla corretta compilazione e tenuta della cartella clinica da parte del personale Medico e infermieristico dell’Ente.
Il documento fornisce a tutti i medici, al personale infermieristico e tecnico ed in particolare ai responsabili delle Strutture degenziali, specifici riferimenti sulle responsabilità medico legali e sulle implicazioni economiche e di gestione del rischio clinico legate alla compilazione della cartella clinica .
PREMESSA
In ambito sanitario, la cartella clinica è un insieme di documenti nei quali viene registrato dai medici e dal personale esercente una Professione Sanitaria un complesso di informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali, giuridiche) concernenti un determinato paziente allo scopo di poterne rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico-terapeutico (Manuale della cartella clinica, Regione Lombardia).
La cartella clinica è infatti lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero (Ministero della Sanità 1992). Dunque la funzione fondamentale della 1 Fatto salvo quanto previsto e regolamentato per la documentazione validata su supporto informatico.
Cartella Clinica consiste nella raccolta delle informazioni, attinenti alle singole persone ricoverate, finalizzata alla adeguata valutazione delle determinazioni clinico-assistenziali da adottarsi.
La cartella clinica ha di conseguenza un duplice valore documentale di tipo:
• Sanitario : la cartella clinica rappresenta una raccolta di informazioni relative al percorso diagnostico terapeutico seguito dal paziente durante il ricovero.
• Giuridico : la cartella clinica costituisce un atto pubblico di fede privilegiata in quanto:
- proviene da un pubblico ufficiale o da un pubblico dipendente incaricato di un pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni;
- trattasi di un documento originale che costituisce la fonte prima ed autonoma di quanto in essa contenuta;
i fatti e le attestazioni di scienza che in essa figurano hanno rilevanza giuridica perché produttivi del diritto del paziente di essere assistito dal SSN
1.1) BIBLIOGRAFIA
D. M. Berwick, D.E. Winickoff. The truth about doctors’ handwriting: a prospective study. BMJ (1996); 313: 1657.
A. Fortino, M. Loiudice, M.G. Montalbano. Linee guida interne per la gestione della cartella clinica di ricovero: strategia ed esperienza. Organizzazione Sanitaria 5-6/1998, 101-114.
Guida all’esercizio professionale per i medici-chirurghi e gli odontoiatri; Ed. Medico scientifiche, Torino,.
Indicazione per la corretta compilazione e tenuta della cartella clinica. Regione Lombardia- Direzione Generale Sanità-Servizio sistema Informativo e Controllo Qualità.
R. Lyons, C.Payne, M. McCabe. Legibility of doctors’hanwriting: quantitative comparative study. BMJ (1998);317.
M. Nonis, M. Braga, E. Guzzanti. Cartella Clinica e qualità dell’assistenza. Presente, passato e futuro. Il Pensiero Scientifico Editore 1998.
A. Ramos-Cuadra, J. Marión-Buen, M. García. Use of the appropriateness evaluation protocol:
The role of medical record quality: The effect of completeness of Medical Record on the Determination of Appropriateness of Hospital Days. International Journal for Quality in Health Care (1995); 7 (3): 267- 275.
http://www.anmdo.org/documentazione_scientifica/documentazione_sanitaria/cartella_clinic a/ M.P.Ercolini, L.Canavacci: La cartella clinica ;Professione Sanità Pubblica e Medicina Pratica, Anno X, N°3, 2002
M.P.Ercolini: La cartella clinica; Medici Ospedalieri N°6/2001 P. Furlani: La cartella clinica; Siar News Vol.38, 1/ 02, pag. 44
C.Marena, A.Riva: Linee guida per la gestione della cartella clinica; Policlinico San Matteo, Pavia,2000
Manuale Joint Commission International Accreditation – Standard per ospedali- 2003 Rif. Normativi
RD 30 settembre 1938, numero 1631 art.24 DPR 27 marzo 1969, numero 128 art.2-7
DPR 14 marzo 1974, numero 225 (abrogato dalla legge 42/1999) Nuovo Codice di Deontologia Medica artt. 21 e 23 Capo IV Codice di Deontologia degli Infermieri (gennaio 2009) DPR 14 marzo 1974 numero 225
L. 15 marzo 1997 numero 59, art.15, co.2 DPR 10 novembre 1997 numero 513 DPCM 8 febbraio 1999
Legge 26 febbraio 1999, numero 42
2. MODALITÀ OPERATIVE
2.1) FINALITA’ DELLA CARTELLA CLINICA
Le informazioni contenute nella cartella clinica devono consentire di:
◊ Identificare il paziente e durata, motivo, regime e tipo di ricovero.
◊ Formulare la diagnosi e stabilire il processo di cura.
◊ Documentare il decorso della malattia ed i risultati delle cure.
◊ Facilitare la continuità dell’assistenza.
◊ Definire le responsabilità delle decisioni, degli atti e delle trascrizioni.
◊ Valutare l’appropriatezza e la qualità delle prestazioni.
◊ Svolgere ricerche statistiche ed epidemiologiche.
◊ Determinare il finanziamento delle prestazioni.
Le funzioni che essa può assolvere si possono quindi sintetizzare nei seguenti punti:
- fornire una base informativa utile per scelte assistenziali razionali e per garantire continuità assistenziale, documentando il quadro clinico, il processo diagnostico-terapeutico realizzato nel corso della degenza ed i risultati conseguiti;
- consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte, con particolare riferimento a:
responsabilità delle azioni;
cronologia delle stesse;
modalità della loro esecuzione;
– facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnostico- terapeutico;
– costituire una fonte informativa per diverse finalità amministrative e scientifiche.
2.2) REQUISITI FONDAMENTALI DELLA CARTELLA CLINICA:
a) CHIAREZZA :la chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. La grafia deve essere chiara e comprensibile. Il testo deve risultare chiaramente leggibile e comprensibile da coloro che possono visionare od utilizzare la Cartella clinica.
L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni.
Va sconsigliato l’uso di sigle quando non venga fornita una legenda in chiaro delle stesse al loro primo uso in Cartella, ovvero non facciano parte di un lessico normalmente condiviso dalla Comunità Scientifica in particolari e/o specifici aspetti/ambiti specialistici. Deve essere usato solo inchiostro indelebile.
b) COMPLETEZZA : Per completezza e precisione si intende la effettiva e completa trascrizione di ciò che si è obiettivato, in modo tale da riprodurre la “fotografia dell’evolversi della malattia”.
La completezza del documento deve riguardare ogni sua parte, senza arbitrarie omissioni. Infatti nel corso di indagine in tema di responsabilità professionali, ogni annotazione od omissione assume importanza sia come elemento costitutivo della colpa sia della formulazione di un giudizio complessivo sulla qualità dell’assistenza.
Tale completezza richiede che ogni singola annotazione riportata della cartella sia firmata rendendo così possibile l’attribuzione a singoli operatori intervenuti nell’attività eseguita (vd. Requisito di Identificazione e Rintracciabilità). .
Ogni Cartella clinica identifica in modo univoco un ricovero. Essa viene aperta al momento di accettazione della persona assistita e chiusa, cioè completata in ogni sua parte, alla data di dimissione della stessa. Tutti i referti di indagini strumentali devono
essere conservati scrupolosamente nella cartella medica anche se sono stati trascritti gli esiti in cartella. E’ opportuno che siano separati per tipologia di esame e che siano possibilmente in ordine cronologico.
Tutte le righe del diario o altra parte a compilazione giornaliera o estemporanea (form o check list predefinite etc.) debbono essere compilate o annullate e dunque non lasciate in bianco. In ogni caso, non devono essere presenti “salti” tra un giorno e l’altro o tra una riga e la successiva (eventualmente annullare con una linea le righe vuote o gli spazi bianchi presenti).
Tutti i documenti obbligatori devono essere presenti completi di tutti i dati al momento della trasmissione e affidamento all'Archivio Centrale (Ufficio Cartelle Cliniche).
c) IDENTIFICAZIONE E RINTRACCIABILITA' :Per rintracciabilità s'intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall’ammissione alla dimissione della persona assistita. Nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto clinico assistenziale che riveste carattere di tipo decisionale, valutativo o anche esecutivo di fatti fondamentali per la cura del paziente, devono essere identificabili:
- il momento dell'accadimento con almeno la data ed eventualmente l'ora se ritenuto necessario per la migliore chiarezza degli eventi,
- gli autori con firma leggibile (nome e cognome riconoscibili). Per atti che configurino responsabilità multiple ognuno degli operatori deve apporre la propria firma. Deve essere dunque possibile risalire a chi ha richiesto ed eseguito ogni singola prestazione Quando viene fatto riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici, essi vanno richiamati.
d) VERIDICITA’ e PRECISIONE : coerenza tra dati riportati in diversi moduli, annotazioni sui rilievi contestuali al loro verificarsi. Significa effettiva corrispondenza tra quanto eseguito ed osservato e quanto scritto. Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o nell’immediata successione degli stessi. I dati e gli eventi riportati in Cartella Clinica debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati oggettivi relativi al paziente rilevati in scienza e coscienza dal personale medico e infermieristico e agli effettivi accadimenti come si sono verificati.
E’ assolutamente vietato l’uso della matita o altro strumento di grafia facilmente cancellabile o deteriorabile. Non sono ammesse penne stilografiche con inchiostro cancellabile. Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni con gomma. Per errori commessi all’atto della stesura, si provvede a tracciare semplicemente una riga con inchiostro indelebile sulla scritta in modo tale che essa risulti comunque leggibile.
Per errore od omissione rilevati in epoca successiva è necessario porre un’annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata da data di stesura postuma e firma dell’estensore.
e) PERTINENZA : le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative definite sia dalle funzioni attribuite alla Cartella clinica, sia dalle condizioni cliniche della persona assistita. Ciò vuol dire che devono esservi inserite solo le informazioni rilevanti ai fini della tutela della salute del paziente e della gestione amministrativa del ricovero.
3) COMPILAZIONE
Per quanto riguarda la compilazione della cartella clinica, che giuridicamente è un atto pubblico, non sono intercorse modifiche in tema di responsabilità derivanti dalla propria funzione, rispetto a quanto disposto dall'art.7 del D.P.R. 128/69 che prescriveva: " il primario...
è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione fino alla consegna all'archivio centrale...".
Altri elementi previsti dalla normativa sono: la stesura “scrupolosa, priva di correzioni, adattamenti e completamenti tardivi.”. Fondamentale è altresì la "chiarezza" del documento che riguarda sia la grafia che l'esposizione. Il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile. Le firme devono essere accompagnate dal timbro. Infatti nel corso di indagine in tema di responsabilità professionale, ogni annotazione od omissione assume importanza sia come elemento costitutivo della colpa sia nella formulazione di un giudizio complessivo sulla qualità dell'assistenza sanitaria prestata.
Pertanto, essendo la cartella clinica un acclaramento storico contemporaneo, le annotazioni vanno effettuate contemporaneamente all'evento descritto, senza omissioni o prescrizioni tardive. Dunque vanno osservati due limiti importanti: la cartella va compilata solo durante la degenza del soggetto e gli eventi vanno registrati secondo la sequenza cronologica di chi li effettua.
Da ciò ne consegue che, dopo la dimissione del paziente, la cartella va tenuta in reparto solo per il tempo breve necessario alla compilazione della SDO e/o in attesa di eventuali esami non ancora pervenuti. Questo è quanto prevede anche il D.M. 380 del 27/10/2000.
In merito alla possibilità di correggere errori materiali, il Ministero della Sanità ha precisato che le cancellature devono permettere di leggere quanto annullato e devono essere firmate. Per errori od omissioni rilevati in epoca successiva, è necessario apporre un'annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata da data di stesura e firma dell'estensore. Non va mai usato il "bianchetto" e non sono consentite cancellazioni con gomma.
L'unica parte della cartella clinica che può essere compilata anche da un medico tirocinante, rimanendo comunque sotto la responsabilità "in vigilando" del "Primario", è l'anamnesi in quanto, riportando solo dati soggettivi, ha "valore probatorio" minore rispetto all'esame obiettivo.
3.1) INDIVIDUAZIONE DEL PERSONALE AUTORIZZATO AD ACCEDERE E COMPILARE LA CARTELLA CLINICA
✔ Il Primario/Direttore/Dirigente di Struttura Complessa: in ordine alla compilazione della cartella clinica, è sua responsabilità anche impartire disposizioni, vigilare e verificare che tale compito venga correttamente assolto.
✔ Il Personale Dirigente Medico. Oltre la corretta redazione ha l'obbligo, prima della trasmissione all’Archivio dell’U.O., di verificarne la completezza apponendo, infine, timbro e firma/sigla sulla cartella così completata al momento della dimissione.
✔ Il Personale Dirigente Farmacista e Biologo. In relazione al criterio di pertinenza (vd.
Punto 2.) e laddove venga richiesto il suo interessamento in consulenza o altra forma di collaborazione diretta/indiretta.
✔ Il Personale esercente una Professione Sanitaria (Infermieristico, Tecnico sanitario, Personale della Riabilitazione, Personale dell'Assistenza Sociale, Assistenti Sanitari, Ostetriche, Ortottisti). Redige, anzitutto, la cartella infermieristica/ostetrica o altra
documentazione specialistica laddove attivata, quale parte integrante a tutti gli effetti, sanitari e giuridici, della cartella clinica. Tale personale comunque partecipa alla
compilazione della cartella, annotando le attività svolte. La scheda o cartella infermieristica o altra documentazione professionale specifica, ove adottata, deve essere inserita e conservata nella cartella clinica generale poiché ne fa parte
integrante e sostanziale. Altri esercenti arti e professioni sanitarie dipendenti dell’Ente, per la specifica prestazione professionale, laddove chiamati in consulenza dal medico responsabile della cura ovvero se facenti parte di un formale o consolidato
percorso/profilo di cura integrato e condiviso, tra diverse SS.CC. o in ambito dipartimentale .
✔ I medici specializzandi e i contrattisti: hanno l’obbligo di trascrivere in cartella gli atti sanitari loro delegati rispettivamente dal tutor o dal Resp.le dell’S.C.. Nel caso in cui sia uno specializzando ad apporre annotazioni o eseguire qualunque attività di
aggiornamento/compilazione della cartella queste dovranno essere firmate dallo stesso e controfirmate dal tutor. La firma del tutor non è necessario che venga apposta
contestualmente a quella dello specializzando ma sicuramente entro un periodo adeguato ad assicurare che vi sia una sorveglianza, sull’operato dello stesso, proporzionale alla necessità di minimizzare qualsivoglia pericolo o rischio clinico- gestionale.
✔ Il Direttore Sanitario, i medici della Direzione Sanitaria per annotazioni o atti di competenza.
✔ Il paziente, ove lo richieda espressamente e per motivi inerenti le cure ed il ricovero.
Presa visione cartella clinica: al fine di garantire il principio della trasparenza dell’attività sanitaria, il paziente ricoverato o altra persona dallo stesso espressamente autorizzata per iscritto può prendere visione della cartella clinica e della documentazione nella stessa contenuta in circostanza di ricovero.
Si fa presente che ogni tipo di documentazione non strettamente sanitaria/assistenziale non deve essere più mantenuto laddove ridondante (es. registro movimento ricoverati).
3.2) ELEMENTI COSTITUTIVI DELLA CARTELLA CLINICA, SIGNIFICATO E RELATIVA GESTIONE Nella cartella clinica è necessario che risultino:
◊ Dati di identificazione della Cartella clinica
Denominazione della Azienda Sanitaria, codice dell’ospedale, codice della Struttura Organizzativa di ammissione codice della cartella clinica (Anno, accompagnato dal numero progressivo di registrazione).
◊ Dati di identificazione della persona assistita
Dati “anagrafici “per compilazione tracciato record regionale per rilevazione scheda SDO .
◊ Dati amministrativi di apertura ricovero
Data di apertura ricovero , tipo di ricovero provenienza assistito (compilazione tracciato record regionale per rilevazione scheda SDO).
◊ Consenso al trattamento dei dati secondo il cd. “ codice privacy “
Nell’ente ospedaliero Galliera la verifica è informatizzata e in carico al serviizo di accettazione sanitaria amministrativa.
◊ Documento di proposta-prescrizione di ricovero ( Scheda di accettazione di ricovero ordinario) o verbale di pronto soccorso
Il documento di proposta di ricovero programmato compilato dal medico richiedente, come il verbale di pronto soccorso devono essere conservati in cartella clinica. La Scheda di accettazione di ricovero ordinario , normalmente compilata e trasmessa all'Ufficio Accettazione, rappresenta il documento certificante l'Accettazione Sanitaria e dunque diventa un documento prioritario per attestare l'avvenuto ricovero (ordinario, nella fattispecie con carattere di urgenza).
Dunque la Scheda di accettazione di ricovero ordinario dovrà essere compilata immediatamente dal Medico che ricovera il paziente.
◊ Inquadramento clinico e problemi attivi
Inquadramento del paziente (da ripetere ogni qual volta si modificano le sue condizioni, spontaneamente o a seguito di atti medici). Rappresenta una sintesi dell’insieme delle problematiche cliniche emerse a seguito di: motivo del ricovero, anamnesi, esame obiettivo.
Il paziente urgente deve essere valutato da un medico quanto prima possibile in relazione allo stato clinico e/o tipologia nosologica (Inquadramento iniziale della persona assistita).
L'inquadramento iniziale della persona assistita si propone di rilevare tutti gli elementi utili a fornire un'assistenza adeguata, nel momento più idoneo, soddisfacendo i bisogni iniziali della persona assistita e quelli che si manifestano come risposta alle procedure diagnostiche ed agli interventi terapeutici intrapresi.
L'inquadramento iniziale della persona assistita si compone dei seguenti elementi che costituiscono la documentazione sanitaria necessaria:
✔ motivazione del ricovero
✔ anamnesi focalizzata al problema
✔ esame obiettivo all’ingresso
✔ valutazione infermieristica iniziale.
◊ Le caratteristiche e le motivazioni del ricovero
La motivazione del ricovero riporta le problematiche cliniche che hanno indotto il ricovero e la diagnosi di ammissione. La motivazione del ricovero identifica in modo chiaro e dettagliato i problemi/necessità attuali del paziente (diagnostici, terapeutici, assistenziali) in modo da orientare le fasi successive dell’inquadramento clinico. Deve contenere la descrizione del disturbo/problema principale consistente in una sintesi clinica che riporti sintomi, condizioni, diagnosi (o sospetto diagnostico), indicazioni del medico o altri elementi che hanno determinato il ricorso al ricovero.
◊ Anamnesi
L’anamnesi nelle sue articolazioni (fisiologica familiare, remota, prossima) deve cogliere i problemi legati allo stato clinico presente, collocati nella storia generale del paziente. Può essere compilata anche da medico non strutturato in quanto di minor valore probatorio riportando solo “dati soggettivi”.
Anamnesi focalizzata al problema. L’anamnesi può essere distinta in livelli a seconda del tipo di ricovero e della sua finalità. L'anamnesi focalizzata al problema, tipica dell’attività ambulatoriale o per i casi con ricovero di emergenza comprende:
anamnesi patologica prossima/attuale: le patologie diagnosticate, i segni ed i sintomi manifestatisi in un arco di tempo ragionevolmente prossimo al momento del ricovero e che quindi chiariscono o integrano la richiesta dello stesso, per accertamenti, approfondimento diagnostico e/o per la adeguata terapia, medica o chirurgica
anamnesi patologica remota: tutte le patologie, da causa naturale o violenta, di interesse internistico o chirurgico, patite nell’arco della vita ed i provvedimenti
terapeutici intrapresi (per es. malattie, operazioni, lesioni, farmaci, trattamenti subiti nel passato dal paziente) che hanno rilievo per il ricovero in corso.
◊ Esame obiettivo
Esame obiettivo generale deve garantire:
-valutazione complessiva del paziente con lo studio ed osservazione delle aree principali del corpo (di minima, almeno apparato cardio-vascolare, respiratorio, addome)
- esame dettagliato focalizzato all’area del corpo o al sistema maggiormente coinvolto.
L'esame obiettivo all’ingresso: gli elementi semeiologici rilevati nel corso della prima visita medica, mirata alla valutazione delle condizioni generali del soggetto ed all’approfondimento dei dati clinici raccolti all’indagine anamnestica. In cartella infermieristica risulta opportuno effettuare una prima valutazione del dolore in atto e dei bisogni essenziali del paziente.
Ove necessario, la valutazione del paziente deve comprendere la rilevazione di eventuali problematiche psico-socio-sanitarie che richiedono consulenza specialistica e i bisogni nutrizionali. L’esame obiettivo all’ingresso per i ricoveri in urgenza/emergenza va eseguito prima possibile .
◊ Pianificazione del processo di cura
Rappresenta il “progetto di cura”, e quindi va ripetuto ad ogni trasferimento interno.
◊ Procedure diagnostiche
Oltre alle attività routinarie (per le quali devono esistere regole esplicite), in cartella ci deve esserci traccia della percorso di richiesta e/o esecuzione della procedura; il medico prescrittore e l’esecutore devono essere individuabili.
◊ Procedure terapeutiche/assistenziali
In cartella ci deve esserci traccia della percorso di richiesta e/o esecuzione della procedura; il medico prescrittore e l’esecutore devono essere individuabili.
◊ Consulenze
In cartella ci deve esserci traccia della percorso di richiesta e/o esecuzione della consulenza; il medico richiedente e l’esecutore devono essere individuabili.
◊ Dieta (Valutazione e prescrizione nutrizionale)
In cartella ci deve esserci traccia della percorso di richiesta e/o esecuzione della procedura; il medico prescrittore e l’esecutore devono essere individuabili.
◊ Referti
I referti di tutte le indagini di laboratorio e strumentali , relative all’episodio di ricovero (anche se pervenuti dopo la dimissione del paziente, come p. es. gli esami istologici), devono essere raccolti, secondo la corretta sequenza cronologica. I documenti devono essere in originale.
Il medico che referta la prestazione diagnostica deve essere individuabile.
◊ Gli esami con i relativi referti effettuati in regime di prericovero
◊ Consenso informato
l modulo del consenso informato previsto per emotrasfusioni, terapie in sperimentazione e interventi diagnostici-terapeutici invasivi completo di firma del medico che ha dato le
informazioni e del paziente. SI FA RIFERIMENTO ALLA PROCEDURA AZIENDALE PRESENTE SU INTRANET.
◊ Terapia farmacologica e Foglio Unico di Terapia
Sezione della cartella clinica che raccoglie le informazioni sulle terapie prescritte e l’effettuazione delle stesse secondo le modalità esplicitate. Deve essere indicato chi prescrive chi esegue la terapia on principio attivo, dose, frequenza, via
di somministrazione, durata della cura.
Il prescrittore e il personale che somministra la terapia devono essere individuabili.
Si intende per foglio unico di terapia lo strumento che raccoglie in un unico documento le informazioni e permette di tracciare su un unico documento la prescrizione, il prescrittore, la somministrazione ed il somministratore. E' regolamentato da procedura aziendale per quanto riguarda caratteristiche e procedura d'utilizzo generale.
◊ Parametri vitali e grafica:
Sezione che raccoglie i parametri vitali ed il loro andamento in varie modalità di rappresentazione (es. “grafica”).
Salvo specifica indicazione deve presentare almeno: frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura.
◊ Verbale Operatorio ed altra documentazione sanitaria relativa all’atto operatorio (Cartella anestesiologica preoperatoria, Cartella anestesiologica intraoperatoria; Valutazione post operatoria)
Il documento fa parte integrante della cartella clinica. ESISTE PROCEDURA SPECIFICA AZIENDALE.
Si tratta di uno strumento informativo nel quale si raccolgono i dati relativi ad ogni intervento
Il verbale operatorio va sottoscritto dal primo operatore.
◊ Documenti relativi a impianti di presidi medico-chirurgici
Si tratta della scheda relativa alla descrizione del tipo di protesi impiantata in corso di intervento.
◊ Schede per la valutazione delle lesioni da pressione Come da procedure e layout usuali utilizzati dal reparto.
◊ Diario clinico
La sezione della cartella clinica prevista per la raccolta degli eventi legati all’episodio del ricovero. Il diario va compilato ogni giorno anche con una annotazione da Medico e Infermiere per le parti di competenza, le notizie riportate devono rispettare la sequenza temporale degli avvenimenti, i fatti vanno segnalati contestualmente al loro verificarsi
Il compilatore deve essere individuabile.
Il medico che dimette il paziente deve terminare la compilazione del diario clinico riportando data e ora di dimissione dell’assistito oltre che le condizioni di salute all'atto della dimissione. E' necessaria la firma ed il timbro del medico che dispone della dimissione.
◊ Documentazione Infermieristica – Cartella infermieristica
I requisiti del documento sono definiti da procedure aziendali. E' lo strumento informativo che riporta oltre alle condizioni della persona curata, l’analisi dei bisogni ed il conseguente piano assistenziale .
Valutazione infermieristica iniziale
La cartella infermieristica, ove istituita ed utilizzata, è lo strumento dove l’infermiere documenta per ogni persona assistita la pianificazione dell’assistenza e la sua attuazione.
In casi di ricovero urgente, deve prevedere la rilevazione di tutti i parametri previsti dalla scheda di accoglienza del paziente, ivi comprese eventuali problematiche che richiedono da subito approfondimenti ed interventi di supporto socio-sanitari.
◊ Documentazione Ostetrica
E' uno strumento informativo relativo alla pianificazione ed erogazione dell’assistenza in senso lato ed all’assistenza al parto in particolare.
Gli attori che intervengono nel processo assistenziali e che riportano i dati sul documento devono essere identificabili.
◊ Procedure riabilitative
In cartella ci deve esserci traccia della percorso di richiesta e/o esecuzione della procedura; il prescrittore e l’esecutore devono essere individuabili.
◊ Modulo segnalazione cadute Come da procedura Aziendale.
◊ Documenti relativi a trasfusioni di sangue, emoderivati, plasma e plasmaderivati
Il documento deve essere inserito in cartella nel caso in cui è stata richiesta ed erogata la prestazione.
◊ Copia dei referti inviati all’Autorità Giudiziaria
◊ Copia denuncia di malattia infettiva/notifica infezioni ospedaliere
◊ La diagnosi di dimissione
La diagnosi di dimissione deve essere presente nella lettera di dimissione e nella Sdo e devono coincidere.
◊ Lettera di dimissione e prescrizioni alla dimissione
E' una relazione sull’informazione data al paziente (o al legale rappresentante se il paziente è minore o incapace) sulle proposte diagnostiche e terapeutiche, sulle prospettive, le eventuali alternative, i rischi e i benefici ragionevolmente attesi. La lettera di dimissione deve essere stilata su carta intestata della Struttura Organizzativa di dimissione. La relazione dovrà essere firmata dal medico che direttamente ha impartito l’informazione; mentre il paziente o il legale rappresentante potranno verbalizzare eventuali osservazioni. La lettera dimissione ospedaliera rappresenta un documento sanitario di particolare rilevanza, essa deve contenere la diagnosi di dimissione e l’elenco di tutte le più importanti attività cliniche effettuate durante il ricovero nonchè un resoconto di tutte le operazioni effettuate.
Deve contenere la valutazione clinica finale del paziente, l'eventuale programma terapeutico proposto, l'eventuale programma di follow up. La lettera deve essere compilata e redatta in forma dattiloscritta e consegnata al momento della dimissione al paziente o al legale rappresentante, preferibilmente in busta chiusa indirizzata al medico curante, che deve assumere la responsabilità della cura. Copia della lettera di dimissione va allegata alla cartella clinica del paziente.
Quando alla dimissione fa seguito la prescrizione di farmaci e/o di approfondimenti diagnostici, il medico che effettua la dimissione ha l’obbligo di utilizzare il ricettario regionale secondo quanto previsto dall’art. 36 DPR. 484/1996 e l’art. 15 del DPR 500/ 1996.
◊ Documenti relativi alla programmazione della continuità delle cure
La documentazione, ove attinente, deve essere inserito in cartella nel caso in cui è stata richiesta la prestazione.
◊ Eventuali comunicazioni al Tribunale dei Minori o del Giudice di sorveglianza nel caso di pazienti provenienti dagli Istituiti Carcerari;
◊ T.S.O. (Trattamento Sanitario Obbligatorio)
◊ Scheda di dimissione ospedaliera
Deve essere sempre presente in cartella clinica; va compilata nel rispetto della normativa nazionale e regionale vigente.
Le informazioni in essa raccolte descrivono aspetti clinici del ricovero, diagnosi, sintomi rilevanti, interventi chirurgici, procedure diagnostiche terapeutiche, impianto di protesi, modalità di dimissione.
◊ Copia del riscontro diagnostico in caso di decesso del paziente
Va inserita in cartella all'atto della trasmissione da parte della SC di Anatomia Patologica.
4) CONSERVAZIONE ED ARCHIVIAZIONE1
La corretta gestione della cartella clinica include anche una adeguata conservazione sia durante il tempo di “apertura” sia successivamente alla chiusura.
La struttura sanitaria deve garantire l’integrità della documentazione (non manomissione, non danneggiamento, non smarrimento), sia l’accessibilità agli aventi diritto.
Riguardo alla tutela della privacy, la custodia della cartella clinica rientra nell’alveo dei trattamenti dei dati personali sensibili.
4.1) IN REPARTO
La responsabilità e l'obbligo di custodia (diligente controllo sulla regolare tenuta e conservazione) della cartella clinica ricade sul Primario/Direttore dell'Unità Operativa, nonché su tutto il personale sanitario laddove formalmente incaricato/delegato del trattamento dei dati.
Il Direttore, in riferimento ai pazienti ricoverati nella Struttura dallo stesso diretta, è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all'archivio centrale (DPR 128/69 Art. 7).
Il Direttore e la/il Coordinatrice/tore Infermieristico o Tecnico sono responsabili della tenuta (diligente archiviazione) delle cartelle cliniche fino alla loro consegna all'archivio centrale.
Il Direttore e la/il Coordinatrice/tore Infermieristico o Tecnico ovvero , in assenza di quest'ultimi, il facente funzione, sono dunque i responsabili dell'Archivio di reparto.
1 Fatto salvo quanto previsto e regolamentato per la documentazione validata su supporto informatico.
Il Primario ha il compito di produrre indicazioni i scritte in cui sono definite:
- i nominativi di chi, all’interno della Struttura è delegato alla custodia, - le modalità di custodia,
- l’organizzazione e la gestione dell’archiviazione nella Struttura
- mezzi e modalità con cui vengono osservate le misure minime di sicurezza previste dalla normativa.
4.2) ARCHIVIO CENTRALE
La responsabilità e l'obbligo di custodia della cartella clinica ricade sul Direttore Sanitario, e quindi sul responsabile e su tutto il personale dell'ufficio dell'Archivio Centrale Sanitario. Il Direttore Sanitario rilascia agli aventi diritto, copia delle cartelle cliniche ed ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale (DPR 128/'69 Art.5).
CARTELLE MANCANTI
Le cartelle mancanti sono un segnale di trascuratezza. Tale fenomeno dovrebbe verificarsi meno frequentemente possibile e per motivi accidentali, ma l’evento risulta palesemente anche il primo strumento o elemento di valutazione di qualità della cartella e della organizzazione del Reparto o dell’archivio centrale.
In caso di perdita di una cartella, il Dirigente responsabile dell’archiviazione in quel momento (Direttore di Struttura o Direttore Sanitario) dovrà effettuare formale denuncia presso una qualsiasi Stazione di Polizia o Carabinieri. Il Direttore dovrà darne comunicazione in tutti i casi al Direttore Sanitario ed all’Ufficio Affari Legali allegando copia del verbale rilasciato in sede di denunzia di smarrimento.
5) SINTESI DELLE MODIFICHE
Rev. Data Descrizione modifiche
0 15 04 2004 1A Emissione
1 30 07 2008 Inserito primo e secondo capoverso in PREMESSA.
Integrazione cap. 3.1 per documentazione professionale specifica da inserire in cartella; inquadramento iniziale della persona assistita; anamnesi focalizzata al problema; esame obiettivo all’ingresso con valutazione infermieristica del dolore; valutazione infermieristica iniziale con pianificazione dell'assistenza;
Integrazione cap. 4a conservazione e archiviazione in reparto.
Integrazione bibliografia e riferimenti normativi Tolto cap. relativo a specifiche SDO
2 14 09 2012 Revisione periodica
