Allegato 3

(1)

MODELLO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Allegato 3 al Disciplinare di Gara

Procedura aperta sopra soglia comunitaria ex art. 60 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. per l’affidamento del servizio di gestione del Fondo WBO

CPV: 66122000-1 Servizi di finanziamento delle imprese e servizi di capitali di rischio CIG: 8566070097

CUP: F82H20000240002

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(2)

Il sottoscritto/i sottoscritti:

Nome: Cognome:

Nato a Il

Residente a Provincia di

Via/Piazza n.

in qualità di: (indicare la carica, anche sociale) del concorrente

con sede nel comune di Provincia di

Codice Fiscale P.IVA

Telefono Fax

Indirizzo di posta elettronica Indirizzo PEC

Nome: Cognome:

Nato a il

Via/Piazza n.

con sede nel comune di Provincia di

Codice Fiscale P.IVA

Telefono Fax

Nome: Cognome:

Nato a il

Via/Piazza n.

(3)

del concorrente

Con sede nel comune di Provincia di

Codice fiscale P.IVA

Telefono Fax

Nome: Cognome:

Nato a il

Via/Piazza n.

Con sede nel comune di Provincia di

Codice fiscale P.IVA

Telefono Fax

ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità ed edotto delle sanzioni previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA/DICHIARANO ALTRESì

1. di non essere incorso/incorsi nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5, lett. c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter), del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.;

2. i dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016:

Nome Cognome Data nascita Luogo Nascita C.F. Comune residenza

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3. che il concorrente/i concorrenti, ai fini di eventuali accessi agli atti da parte di altri concorrenti, ai sensi degli artt. 22 e ss. della Legge n. 241/1990 e dell’articolo 53 del Codice (in alternativa - contrassegnare con x):

☐ consente/consentono a Lazio Innova S.p.A. di dare visione e rilasciare copia di tutta la propria documentazione di gara presentata (amministrativa, tecnica, economica e di congruità dell’offerta), qualora alcuno degli altri concorrenti eserciti la facoltà di accesso agli atti;

☐ non consente/non consentono a Lazio Innova S.p.A. di dare visione e rilasciare copia della documentazione di gara indicata nella allegata motivata e comprovata dichiarazione¹ relativa alle

informazioni fornite dal concorrente stesso nell’ambito della propria offerta ovvero a giustificazione della medesima, che costituiscano segreti tecnici o commerciali, qualora alcuno degli altri concorrenti eserciti la facoltà di accesso agli atti;

4. che il concorrente/i concorrenti libera/liberano Lazio Innova S.p.A. dall’obbligo di notifica di eventuali richieste di accesso ai sensi dell’art. 3 del d.P.R. n. 184/2006;

5. che il concorrente/i concorrenti è disponibile/sono disponibili a dare inizio all’esecuzione della prestazione, in caso di aggiudicazione, anche in pendenza della formale stipula del contratto, nei casi previsti dalla vigente normativa;

6. che il concorrente/i concorrenti è/sono in grado di comprovare il possesso dei requisiti dichiarati in conformità a quanto prescritto dal Disciplinare di gara;

7. che, per quanto a propria conoscenza, ai fini del monitoraggio di cui all’art. 1, comma 9, lettera e), della Legge n. 190/2012 (in alternativa contrassegnare con x):

☐ non sussistono relazioni di parentela o affinità, entro il quarto grado, tra i titolari, gli amministratori, i soci e i dipendenti del concorrente/dei concorrenti e i dirigenti e i dipendenti di Lazio Innova S.p.A.;

☐ sussistono le seguenti relazioni di parentela o affinità, entro il quarto grado, tra i titolari, gli

amministratori, i soci e i dipendenti del concorrente/dei concorrenti e i dirigenti e i dipendenti di Lazio Innova S.p.A.:

____________________________________________________________________________

1

Attenzione: nella “Dichiarazione Accesso Atti” devono essere riportate comprovate e motivate ragioni in ordine all’eventuale carattere di segreto tecnico e/o commerciale delle informazioni fornite nell’ambito dell’offerta. La

“Dichiarazione accesso atti” deve essere sottoscritta in calce, a pena di irricevibilità̀ della stessa, con firma leggibile (non autenticata) e per esteso (nome e cognome: riportare timbro e firma), da chi è autorizzato a rappresentare ed impegnare

(5)

(Attenzione: in quest’ultimo caso indicare nella presente dichiarazione i nominativi dei soggetti con relazioni di parentela o affinità e relativa tipologia);

8. che, per quanto a propria conoscenza, ai fini del monitoraggio di cui all’art. 1, comma 9, lettera f), della Legge n. 190/2012, (in alternativa contrassegnare con x):

☐ non sussistono vincoli di lavoro o professionali, in corso o riferibili ai due anni precedenti con gli amministratori e i responsabili delle unità organizzative di Lazio Innova S.p.A.;

☐ sussistono i seguenti vincoli di lavoro o professionali, in corso o riferibili ai due anni precedenti con gli amministratori e i responsabili delle unità organizzative di Lazio Innova S.p.A.:

____________________________________________________________________________

(Attenzione: in quest’ultimo caso indicare nella presente dichiarazione i nominativi dei soggetti con relazioni di parentela o affinità e relativa tipologia);

9. (nel caso di società cooperativa italiana) che il concorrente è iscritto nel Registro Prefettizio delle Cooperative e può partecipare ai pubblici appalti;

10.(nel caso di concorrenti che partecipano in raggruppamenti o consorzi non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione della procedura, i concorrenti si impegnano a costituirsi giuridicamente in

raggruppamento/consorzio nel rispetto dell’art. 48 del Codice individuando fin da ora quale soggetto capofila il concorrente _________________________________________ e che le parti del servizio saranno eseguite dai singoli concorrenti come segue:

Nome concorrenti Parti del servizio %

11.(nel caso di concorrenti che partecipano in raggruppamenti o consorzi già costituiti) che i concorrenti si sono costituti in raggruppamento/consorzio in forza di mandato speciale con rappresentanza autenticato dal notaio __________________________________________ del distretto di _______________________________rep.

n. _____________________, nel quale è stata designata, quale capofila, il concorrente

_____________________________ e che le parti del servizio saranno eseguite dai singoli concorrenti come segue:

Nome concorrenti Parti del servizio %

(6)

12.(nel caso di Offerta presentata dai consorzi di cui all’art. 45 comma 2°, lett. b) e c), del Codice) che il consorzio concorre per la consorziata/le consorziate di seguito indicata/indicate:

Nome concorrente Sede C.F.

13.che l’offerta economica presentata è remunerativa in quanto per la formulazione della stessa il concorrente/i concorrenti ha/hanno tenuto conto:

 delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/la fornitura;

 di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa e accettata che possono aver influito o influire sia sulla prestazione dei servizi/fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta;

14. che il/i concorrente/i concorrenti a titolo di impegno contrattuale accetta/accettano, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara e nel documento (eventuale) contenente quesiti e risposte;

15. (nel caso di concorrenti non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) che il concorrente/i

concorrenti si impegna/impegnano ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.P.R. 633/1972 e a comunicare a Lazio Innova la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

16. che il/i concorrente/i concorrenti comunica/no i seguenti dati ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del Codice:

 domicilio fiscale: ______________________________________________________________;

 codice fiscale: ________________________________________________________________;

 P. IVA: _____________________________________________________________________;

 PEC: _______________________________________________________________________;

 Indirizzo di posta elettronica (in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri) _______________;

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17. di essere informato/i, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e del Regolamento Europeo sulla Privacy n. 679/2016 (GDPR), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara;

18.(nel caso di concorrenti ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267)

 ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, gli estremi del

provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ____________ rilasciati dal Tribunale di _____________;

 di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese;

 che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;

19.

di essere edotto/i degli obblighi derivanti dal Codice Etico di Lazio Innova consultabile al seguente link http://www.lazioinnova.it/societa-trasparente/ sezione “Atti generali”, sottosezione “Codice di Condotta e Codice Etico” e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto Codice, pena la risoluzione del contratto;

20.di allegare i seguenti documenti:

 PASSOE di cui all’art. 2, comma 3 lett. b) della delibera ANAC n. 157/2016 (in caso di avvalimento allegare anche il PASSOE relativo all’impresa ausiliaria);

 documento attestante la garanzia provvisoria e la dichiarazione di impegno del fideiussore di cui all’art. 93, comma 8 del Codice;

 (solo per i concorrenti che presentano la cauzione provvisoria in misura ridotta ai sensi dell’art. 93, comma 7 del Codice) copia conforme delle certificazioni che giustificano la riduzione dell’importo della cauzione;

 (nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari, GEIE, contratti di rete già costituiti) copia autentica dell’atto costitutivo/contratto di rete con indicazione del soggetto mandatario/capofila;

 (nel caso di mancato consenso a favore di Lazio Innova S.p.A. alla visione e al rilascio di copia della documentazione di gara) motivata e comprovata dichiarazione relativa alle informazioni fornite dal concorrente stesso nell’ambito della propria offerta ovvero a giustificazione della medesima, che costituiscano segreti tecnici o commerciali (Attenzione: la mancata produzione della suddetta dichiarazione comporterà l’accesso dell’intera offerta ai concorrenti che ne facciano richiesta).

___________, li __/__/_____

(8)

(luogo, data)

Firma²

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Firma

___________________________________

Firma

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2

A pena di esclusione, il presente allegato deve essere sottoscritto con firma digitale del legale rappresentante del