PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI DELL’UNIONE EUROPEA ALLE ELEZIONI PER L’ELEZIONE DEL SINDACO E DEL CONSIGLIO COMUNALE
DOMANDA DI ISCRIZIONE NELLA LISTA ELETTORALE AGGIUNTA
AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI SAN GIOVANNI IN PERSICETO
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________ il ____________________________
(recapito telefonico__________________________) residente in questo Comune, avvalendosi della facoltà prevista dall’art. 3 del D.L. 12 Aprile 1996, n° 197
C H I E D E
di essere iscritto/a nella lista elettorale aggiunta, istituita presso codesto Comune ai sensi del D.Lgsl. n. 197/1996, al fine di poter esercitare il diritto di voto e di eleggibilità nelle prossime elezioni amministrative.
A tal fine dichiara: (1)
a) di essere cittadino/a di uno Stato membro dell’Unione e precisamente
______________________________________________________________________________
b) di abitare ai seguenti indirizzi:
- nel Comune di San Giovanni in Persiceto
via___________________________________________________________ n. ______________
- nel Paese di origine
______________________________________________________________________________
c) di avere richiesto l’iscrizione nell’Anagrafe della Popolazione residente del Comune in data ___________________
d) la inesistenza di provvedimenti giudiziari, penali o civili, a carico, che comportino per lo Stato italiano o per quello di origine la perdita dell’elettorato attivo;
e) di essere in possesso del seguente documento di identità valido:
______________________________________________________________________________
San Giovanni in Persiceto, __________________
____________________________ (2) (firma)
(1) Le dichiarazioni mendaci comportano la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti e possono essere perseguite penalmente. (artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445).
(2) La firma va apposta davanti al dipendente comunale che riceve l’istanza.
In alternativa, l’istanza può anche essere spedita o presentata da altra persona, nel qual caso il richiedente, dopo averla firmata, allegherà una copia fotostatica non autenticata di un proprio documento d’identità valido.
