ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE PEDIATRICO
ONCOEMATOLOGICO NELL'AMBITO DELLA
RETE DI
ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA: LA
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE E DELLE INFEZIONI AD ESSO
CORRELATE CORRELATE
Catetere Venoso Centrale PICC:
caratteristiche, indicazioni cliniche e gestione
Dott. ssa Matilde Piglione C. P. S. Inf. Ped. Cristina Mesiti
Inf.Ped. Cristina Feraut
Classificazione degli accessi venosi
• A breve termine
– Accessi periferici: agocannula vene AA sup. ed inf.
– Accessi centrali non tunnellizzati: v. giugulare interna, v.
succlavia, v. femorale
• A medio/lungo termine
• A medio/lungo termine
– Accessi periferici: Midline (vene AA superiori)
– Sistemi venosi centrali ad inserzione periferica: PICC (Peripherally Inserted Central Catheter; vene AA superiori) – Sistemi venosi centrali non tunnellizzati: Hohn (succlavia) – Sistemi venosi centrali tunnellizzati: Broviac, Hickman,
Leonard, Groshong (succlavia; giugulare interna)
– Sistemi venosi totalmente impiantabili: Port (succlavia;
Cateteri PICC e Midline
I PICC e MIDLINE sono cateteri morbidi, flessibili, realizzati in poliuretano o silicone, a punta aperta o chiusa (Groshong), ad 1-2-3 vie.
Inseriti, preferibilmente con tecnica eco-guidata, Inseriti, preferibilmente con tecnica eco-guidata, nelle vene periferiche della fossa antecubitale o del terzo medio del braccio e fatti avanzare in vene ad alto flusso fino in vena ascellare (MIDLINE) o in vena cava superiore (PICC)
Caratteristiche (1)
– Lunghezze tra 25 (Midline) e 70 cm (PICC) – Diametri tra 2 e 6 French
– Lumi da 24 a 14 Gauge
– Monolume, bilume e trilume
– Flussi a caduta da 7 a 1000 ml/h – Flussi a caduta da 7 a 1000 ml/h – Poliuretani o Siliconi
– Possibilità di alte pressioni fino a 300 psi – Possibilità di tecnologie antibatteriche
– Punta aperta o punta chiusa (Groshong)
Unità di misura
– FRENCH (Fr) o Charrier (CH) unità di misura che esprime il diametro esterno del catetere. 1 Fr corrisponde a 1/3 di mm (3 Fr = 1 mm). È un sistema di misura scalare (a maggior diametro corrisponde un valore maggiore)
Numero Gauge mm Fr o CH
8 G 4,19 mm Fr o CH - 12,6
9 G 3,76 mm Fr o CH - 11,3
10 G 3,4 mm Fr o CH - 10,2
11 G 3,05 mm Fr o CH - 9,2
12 G 2,77 mm Fr o CH - 8,3
13 G 2,41 mm Fr o CH - 7,2
14 G 2,11 mm Fr o CH - 6,3
15 G 1,83 mm Fr o CH - 5,5
16 G 1,65 mm Fr o CH – 5,0
– GAUGE (G) unità di misura (che non fa parte del S. I.) di diametro (diametro esterno degli aghi e interno dei cateteri). È un sistema di misura non scalare.
16 G 1,65 mm Fr o CH – 5,0
17 G 1,47 mm Fr o CH - 4,4
18 G 1,27 mm Fr o CH - 3,8
19 G 1,07 mm Fr o CH - 3,2
20 G 0,91 mm Fr o CH - 2,7
21 G 0,82 mm Fr o CH - 2,4
22 G 0,72 mm Fr o CH - 2,2
23 G 0,64 mm Fr o CH - 1,9
24 G 0,57 mm Fr o CH - 1,7
– PSI unità di misura della pressione nel sistema anglosassone (pound per square inch = libbre per
– Utilizzati in situazioni cliniche che richiedono un accesso venoso stabile e affidabile per periodi di tempo prolungati o per uso discontinuo
– Materiali di massima biocompatibilità e biostabilità (attualmente: cateteri in silicone o
Caratteristiche (2)
biostabilità (attualmente: cateteri in silicone o poliuretano di nuova generazione) che assicurano una performance clinica di lunga durata
– Vasta scelta di presidii, a seconda della performance clinica richiesta
– Costo sovrapponibile
Tipologie
− Poliuretano punta aperta
− Poliuretano punta aperta antibatterico
− Silicone punta aperta
− Silicone punta chiusa: valvola distale di Groshong
− Poliuretano Power Injectable punta aperta
− Poliuretano Power Injectable punta aperta
− Poliuretano Power Injectable punta aperta antibatterico
− Poliuretano Power Injectable valvolato prossimale
− Silicone Power Injectable punta chiusa: valvola Groshong
PICC e Midline in silicone
Silicone
− Biocompatibilità
− Biostabilità
− Bassa interattività con composti chimici
− Morbidezza (basso rischio trombosi)
− Poca interferenza con i
− Poca interferenza con i farmaci
− Scarsa rugosità (minore adesione batterica)
− Maggiore tendenza al kinking
− Maggiore spessore della parete
PICC e Midline in poliuretano
PICC e Midline in poliuretano
Poliester-uretani
Policarbonati-uretani Polieter-uretani
Poliuretani
I migliori (più stabili, più morbidi, più resistenti):
i policarbonati-uretani alifatici (3° gen.)
• Carbothane
• Corethane
• Chronoflex
PU
•Entrambi cateteri hanno uguale
DIAMETRO ESTERNO
Materiale catetere
Silicone
DIAMETRO ESTERNO
•PU ha un maggiore DIAMETRO INTERNO
PICC e Midline in silicone a punta chiusa: Groshong
NO EPARINA
USARE SOLO SIRINGHE
DA 10 ML
CATETERE A PUNTA APERTA DA EPARINARE.
UTILIZZARE 1 ML DI EPARINA 250 UI/ML PER LUME ATTENZIONE: Irrigare prima con 10 ml di soluzione fisiologica sterile indi eparinare. L’eparina è sempre da aspirare
PICC ad alto flusso (POWER PICC)
Flussi dei PICC
• Gravità
– 3 Fr 50-75 ml/h – 4 Fr 100-175 ml/h – 5 Fr > 200 ml/h
• Pompa
• Pompa
– 2 Fr 100-125 ml/h – 3 Fr 400-450 ml/h – 4 Fr 500-750 ml/h – 5 Fr > 750 ml/h
• POWER PICC Gravità (5 Fr) 1.185 ml/h
DOPPIO LUME A CANNA DI
FUCILE
Disegno dei lumi interni
DOPPIO LUME DOPPIA D
TRIPLO LUME
PICC Groshong NXT clearvue
MISURA MISURA FRENCH FRENCH
LUNGHEZZA LUNGHEZZA TOTALE CM
TOTALE CM LUME MM LUME MM EQUIVALENZA EQUIVALENZA IN GAUGE IN GAUGE LUME
LUME SINGOLO
SINGOLO 44 6060 0,840,84 1818 LUME
LUME DOPPIO
DOPPIO 55 4545 0,66 ROSSO 0,66 ROSSO 19 ROSSO 19 ROSSO 0,66 BIANCO
0,66 BIANCO 19 BIANCO19 BIANCO 5
5 5555 0,66 ROSSO 0,66 ROSSO 19 ROSSO 19 ROSSO 0,66 BIANCO
0,66 BIANCO 19 BIANCO19 BIANCO
PICC Groshong
Midline Groshong
MISURA FRENCH
LUNGHEZZA
TOTALE CM LUME MM EQUIVALENZA IN GAUGE LUME
SINGOLO 3 60 0,6 20
MISURA FRENCH
LUNGHEZZA
TOTALE CM LUME MM EQUIVALENZA IN GAUGE LUME
SINGOLO 3 20 0,6 20
4 20 0,85 18
PICC ad alto flusso (POWER PICC)
MISURA FRENCH
LUME INTERNO
GAUGE
LUNGHEZZA CM
LUME
SINGOLO 5 18/18 55
LUME
DOPPIO 5 18/18 55
6 18/18 55
LUME
TRIPLO 6 19/17/19 55
Indicazione al Midline
− Terapia infusionale periferica superiore a 6 giorni e fino a 3 mesi (esempio terapia antibiotica prolungata, cure palliative, …)
− Scarso patrimonio vascolare periferico
− Prelievi ematici ripetuti
− Prelievi ematici ripetuti
− Paziente con fobia verso gli aghi
− Infusione contemporanea di farmaci incompatibili: bilume
Vantaggi Midline > agocannula
− Utilizzo per periodi prolungati (anche per settimane), con bassissimo rischio di complicanze infettive, laddove la durata media di una agocannula venosa tradizionale è di 2-3 giorni.
− Utilizzo anche discontinuo, senza che ciò si associ ad una aumentato rischio di ostruzione
− Utilizzo anche in ambito extra-ospedaliero (Day hospital, domicilio, Hospice).
Svantaggi Midline > CVC
Il Midline è un catetere periferico: la sua punta, infatti, rimane a livello della vena ascellare o della vena succlavia o comunque in posizione non ‘centrale’.
Questo dispositivo, pertanto, non consente gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC)
“classici” come sopra indicati. Rimane pertanto utilizzabile per terapie farmacolo- giche e nutrizionali compatibili con la via periferica (osmolarità < 800 mOsm/l, pH tra 5 e 9, farmaci non vescicanti e non irritanti per l’endotelio).
Indicazioni al PICC (1)
− Terapia infusionale centrale superiore a 6 giorni e fino ad un anno
− Necessità di un accesso venoso che perduri nel tempo
− Impossibilità o controindicazione a diverso accesso venoso centrale
− Limitato accesso vascolare
− Limitato accesso vascolare
− Prelievi ematici ripetuti
− Paziente con fobia degli aghi
− Preferenza/consenso del paziente
− Infusioni continue e/o prolungate di farmaci e.v.
− Somministrazione di chemioterapici
Indicazioni al PICC (2)
− Somministrazione di N.P.T. (anche con osmola- rità superiore a 800 mMol/L).
− Trasfusione di emoderivati
− Terapia di supporto (esempio antalgica, post trapianto, …)
−
− Terapia infusionale discontinua extra-ospeda- liera (Hospice, ADI, UOCP…)
− Utilizzo in terapia intensiva (Power PICC = 5 ml/sec)
− Controlli TAC frequenti (Power PICC = 300 psi).
Vantaggi di PICC e
Vantaggi di PICC e Midline Midline (1) (1)
− Abolizione dei rischi associati con l’approccio alle vene succlavia e giugulare
− Riduzione del rischio di pneumotorace
− Riduzione delle complicanze infettive con basso rischio di CR-BSI (Chateter Related BloodStream Infection <0,2/1000 gg per Midline e <1/1000 gg per PICC)
e <1/1000 gg per PICC)
− Durata di permanenza prolungata
− Maggior comfort del paziente e gestione domiciliare più facile
− Impianto “bedside” in ospedale o a casa
− Utilizzo anche discontinuo
− Preservazione del sistema vascolare periferico
Vantaggi di PICC e
Vantaggi di PICC e Midline Midline (2) (2)
− Riduzione dello stress causato dalla continua venipuntura per prelievi ematici e terapie infusionali (fobia degli aghi)
− Accesso venoso stabile
− Non è richiesto il controllo RX (>Midline)
− Vantaggi dell’inserzione ecoguidata con possibilità di posizionamento anche nel paziente possibilità di posizionamento anche nel paziente con difficoltà a reperire accessi venosi e con minime complicanze locali (riduzione del rischio di tromboflebite)
− Evitare gli stravasi dei farmaci antiblastici
− Rimozione semplice
Svantaggi di PICC e
Svantaggi di PICC e Midline Midline
− Possono essere posizionati solo a pazienti con vene integre
− Non tutti i PICC possono essere utilizzati per l’infusione di mezzo di contrasto ad alta pressione e non tutti sono indicati per elevate velocità di infusione
velocità di infusione
− Possono essere affidati solo a personale qualificato che ha acquisito esperienza per il corretto posizionamento e gestione
− Possibili complicanze locali (flebiti e tromboflebiti) evitabili se inseriti per via ecoguidata al terzo medio del braccio
Controindicazioni di PICC e
Controindicazioni di PICC e Midline Midline
− Nota o sospetta presenza di infezioni collegate al dispositivo, batteriemia o setticemia
− Insufficienza delle dimensioni corporee del paziente rispetto alle dimensioni del dispositivo da impiantare
− Pregressi irritazione, episodi di trombosi venosa o operazioni di chirurgia vascolare nel sito di operazioni di chirurgia vascolare nel sito di posizionamento previsto
− Fattori legati ai tessuti locali in grado di impedire l’
accesso o l’adeguata stabilizzazione del dispositivo (infezione, infiammazione, ustioni, linfedema, …)
− Malformazioni anatomiche
− Stile di vita del paziente
In quali pazienti?
In quali pazienti?
− Oncologia
− Cure palliative
− Lungodegenza
− Nutrizione parenterale
− Nutrizione parenterale
− Terapie endovenose non nutrizionali
− Terapia intensiva
− Pz sottoposti a frequenti TC con MdC
Indicazioni all’utilizzo del PICC in oncologia (1)
− Anche per terapie vescicanti
− Solo per terapie di durata limitata (< 12 mesi)
− Utile come catetere ‘ponte’ in occasione di complicanze dell’accesso a lungo termine
complicanze dell’accesso a lungo termine
− Utile per NPT centrale e terapia di supporto
− Posizionamento anche in pazienti senza vene periferiche visibili (utilizzando la puntura ecoguidata della v.basilica e delle vv. brachiali)
– Posizionamento sicuro anche in pazienti con grave coagulopatia.
– Posizionamento anche in pazienti con ostacoli
‘tecnici’ al CVC tradizionale (tracheostomia,
Indicazioni all’utilizzo del PICC in oncologia (2)
‘tecnici’ al CVC tradizionale (tracheostomia, insufficienza respiratoria, infiltrazione neoplastica reg. cervicale/toracica, …)
– Basso rischio infettivo
Indicazioni nelle cure palliative
• PICC e Midline: ideali per i pazienti in cure palliative, con le seguenti raccomandazioni:
– Soltanto per pazienti con aspettativa ‘a medio termine’ (entro 3/6 mesi)
– Scegliere tra PICC e Midline a seconda del tipo – Scegliere tra PICC e Midline a seconda del tipo
di infusione endovenosa prevista
– Necessità di training specifico dello staff medico e infermieristico dell’hospice o della ADI
– Per i Midline: possibilità di posizionamento anche a domicilio e/o in hospice non attrezzati (no rischi; no Rx)
Indicazioni in NPT o terapia e.v.
non nutrizionale
• PICC e Midline possono essere utilizzati per qualunque NPT o terapia e.v. non nutrizionale a breve, medio o lungo termine, in ospedale e a domicilio, con queste raccomandazioni:
– Preferire il posizionamento ecoguidato a metà del braccio
– Scegliere tra PICC e Midline a seconda della osmolarità richiesta in caso di NPT
Indicazioni in terapia intensiva
• Grande vantaggio dei PICC e dei Midline: basso rischio di infezioni (CR-BSI) rispetto al CVC
• Altro vantaggio: inserzione ‘innocua’ (anche per coagulopatia, CPAP, anatomia collo difficile, etc.)
• Possibilità di monitoraggio/rilevazione di PVC – Usare PICC non valvolati (‘open ended’)
– Usare PICC di almeno 4 Fr se usati con pompa – Usare PICC di almeno 4 Fr se usati con pompa
• Utilizzabili per NPT
• Utilizzabili per trasfusioni, prelievi
• Cateteri PICC a 2 – 3 vie
• Flussi: non più un problema (Power Picc) – Utilizzare pompe infusionali
– Flussi maggiori per cateteri > 4 Fr
Scelta
Scelta del del catetere catetere
Una corretta valutazione diagnostico-terapeutica del percorso assistenziale permette di scegliere il catetere più corretto per il paziente.
– Per i pazienti ospedalizzati si possono utilizzare dispositivi a punta aperta
utilizzare dispositivi a punta aperta
– Per le terapie discontinue a domicilio o in regime di day-hospital si prediligono i dispositivi a punta chiusa.
– In previsione di molti esami TC si considerano le “power-line”
Perché preferire PICC o Midline al CVC
– Difficoltà tecniche della venipuntura centrale – Difficoltà logistiche-organizzative
– Paz. a rischio di infezione/batteriemia
– Paz. con tracheostomia o altri problemi locali che rendono alto il rischio di infezione
– Paz. settico
– Paz. che rifiuta il CVC
PICC: quando?
La necessità/opportunità di un accesso venoso centrale va considerata all’inizio del trattamento terapeutico, e deve essere parte integrante del piano terapeutico del paziente onco-ematologico.
Non va considerata semplicemente come la soluzione di una possibile complicanza (impossibilità a reperire un accesso venoso periferico)
Vi è una sempre maggiore consapevolezza che il ricorso all’impianto di un accesso venoso centrale a metà del percorso chemioterapico, ad esempio quando le vene periferiche sono maltrattate e rese inaccessibili, si associ in pratica a:
PICC: quando?
pratica a:
• Grave disturbo dell’equilibrio psicologico del paziente
• Costi più elevati
• Risultati clinici peggiori
PICC: tempi di permanenza PICC: tempi di permanenza
Non esistono specifiche linee guida
• La durata media riportata in letteratura è compresa fra 10 giorni e 6 mesi
compresa fra 10 giorni e 6 mesi
• In letteratura sono riportati casi in cui la permanenza del PICC si è protratta fino a 14 mesi senza complicanze
• Ogni device richiede irrigazioni almeno mensili per mantenere la propria pervietà
• Il mancato utilizzo aumenta il rischio di Trombosi CVC correlata
Perché non più di 6 mesi di non utilizzo
CVC correlata
• Ogni irrigazione è potenzialmente fonte di infezione
• Le moderne tecniche di impianto hanno un tasso di complicanze inferiore all’1%
Obblighi legali
• Acquisizione per iscritto del consenso informato alla procedura
• Consegna dell’opuscolo informativo e del cartellino di riferimento del catetere del cartellino di riferimento del catetere del paziente
• Compilazione e inserimento dell’adesivo con lotto di riferimento nella cartella clinica
Scelta del sito di puntura (1)
1. Vena BASILICA
Miglior compromesso tra superficialità (in media 1.5 cm.) e calibro (4 – 10 mm.)
Rettilinea – poche valvole
Confluenza obliqua in ascellare Lontana da strutture nobili
Lontana da strutture nobili
Ben identificabile ecograficamente
Accesso più diretto con il braccio ad un angolo di 90°
Flusso sanguigno maggiore della vena cefalica
ACCESSO DI PRIMA SCELTA
Scelta del sito di puntura (1)
2. Vene BRACHIALI
Scorrono vicine all’arteria brachiale Adiacente al nervo brachiale
Calibro minore rispetto alla basilica Maggior rischio di complicanze di Maggior rischio di complicanze di
inserzione
ACCESSO DI SECONDA SCELTA
Scelta del sito di puntura (1)
3. Vena CEFALICA
Molto superficiale (traumatismi sul catetere) e comprimibile (difficile incannulamento)
Calibro in riduzione in senso caudo- craniale
Tortuosa – valvole
Confluenza ortogonale in ascellare
Alto rischio di tromboflebite e di malposizionamento
UTILE NEGLI OBESI/ANASARCATICI
4. Vena MEDIANA cubitale
ACCESSO DI TERZA SCELTA
Scelta del sito di puntura (2)
Quale arto?
Dominante o comunque non paretico o non immobilizzato per esiti neurologici/traumatici (miglior trofismo + miglior funzione di pompa muscolare = maggior calibro venoso e miglior flusso = incannulamento più agevole, minori flusso = incannulamento più agevole, minori complicanze trombotiche).
Quale sede?
Terzo medio del braccio (compatibilmente con i reperti venosi specifici) = no traumatismi da piega del gomito
PICC/Midline
Conseguenze del posizionamento con tecnica ‘blind’
MALFUNZIONAMENTO
(inginocchiamenti/fratture su piega del gomito)
NON PRATICABILE IN PZ. ‘SENZA VENE’
TROMBOFLEBITE
(traumatismi da mobilità su piega del gomito)
Posizionamento eco-guidato
Tecnica di posizionamento
Micro-introduttore
Lo strumento
• Ecografo “dedicato”
• Basso costo
• Semplice utilizzo
• Sonde ad alta Frequenza (7.5 - 9 Frequenza (7.5 - 9 MHz) per tessuti superficiali
• No doppler, no m.d.c.
• Portatile
1. ABOLIZIONE LIMITI DI INDICAZIONE (vene sempre incannulabili anche nel paz. con esaurimento patrim.
• Localizzazione vene periferiche non visibili né palpabili in sede profonda al terzo medio di braccio
• Impianto prossimale a piega gomito
Posizionamento ECO-guidato
incannulabili anche nel paz. con esaurimento patrim.
venoso periferico da cannule standard)
2. ABBATTIMENTO FATTORI DI RISCHIO PER MALFUNZIONAMENTO O TROMBOSI (non traumi da piega del gomito)
3. BASSO RISCHIO COMPLICANZE IMMEDIATE (arteria e nervi evitabili più che con cannula “blind”)
Anatomia ecografica
Vena:
immagine circolare anecogena
Vena:
- comprimibile - non pulsatile
1. Vena Basilica
• Sufficientemente superficiale sul versante mediale del braccio (ben identificabile)
Max 2 cm.
Fino a 1 cm.
identificabile)
• Sufficientemente lontana da strutture
“nobili” a rischio di lesione
• Calibro adeguato (4 – 10 mm)
Fino a 1 cm.
2. Vene Brachiali
• Seconda scelta
• Vicine all’arteria brachiale
• Vicine al nervo
• Vicine al nervo brachiale
• Calibro spesso inferiore alla basilica
• Aspetto a “mickey mouse”
Sito di inserzione = Exit site
• Alto rischio infettivo
– Collo (Approccio ‘blind’ alla VGI)
– Inguine (Approccio ‘blind’/ECO alla VF)
• Basso rischio infettivo
• Basso rischio infettivo
– Metà braccio (Approccio ECO a basilica, brachiali, cefalica)
– Area sopraclaveare (Approccio ECO a vena anonima o VGI o VS)
– Area sottoclaveare (Approccio ‘blind’/ECO a VS
Minor rischio di infezione rispetto agli altri CVC:
perché?
Il braccio rispetto al capo ed al torace presenta:
− una densità batterica aerobica e anaerobica inferiore
− una temperatura della cute inferiore
PICC: rischio di infezione
− una temperatura della cute inferiore
Il sito d’inserzione del PICC è lontano da potenziali fonti di contaminazione quali: naso, bocca, secrezioni endotracheali
• Posizionamento a metà braccio, esclusivamente ecoguidato: grande possibilità di successo al primo tentativo
• Fuoriuscita del catetere su una superficie “comoda”, che permette una gestione ottimale (cura del sito di emergenza, fissaggio con statlock, impiego di
Causa del basso tasso di infezione dei PICC
emergenza, fissaggio con statlock, impiego di biopatch e membrane trasparenti)
• Fuoriuscita del catetere in una zona cutanea (terzo medio del braccio) meno colonizzata (10-100 UFC per mmc) rispetto ad altre zone (collo, parte anteriore del torace, inguine) decisamente più colonizzate (1.000-20.000 Ufc per mmc)
Posizionamento del catetere
Misurazione
Misurazione
Arto esteso, abdotto a 90°
ed extraruotato (supinato)
Terzo spazio intercostale sulla
parasternale III medio di
clavicola
Misurazione
preliminare della distanza tra sito di puntura e giunzione cavo-atriale (segnare la misura)
parasternale destra
