F E D E R A Z I O N E M O T O C I C L I S T I C A I T A L I A N A
00196 Roma - Viale Tiziano, 70 - Tel. 06.32488.252-285 - Fax. 06.32488.420 - e-mail licenze@federmoto.it
RICHIESTA LICENZA AGONISTICA 2021
Numero licenza 2021 ……… Prot. CO. RE .……..……….. Prot. Ufficio licenze………...
FUORISTRADA
□ MINIOFFROAD (8-13 anni) € 60,00
□ FUORISTRADA (14-75 anni) € 150,00
□ ELITE
(14-75 anni) € 340,00
□ AMATORIALE (14-75 anni) € 75,00
□ ESTENSIONE VELOCITÀ (€ 40,00)
□ ASSISTENTE TRIAL (18-75 anni) € 80,00 Barrare la casella corrispondente al tipo di licenza richiesta
ATTIVITÀ PREDOMINATE
□ Motocross □ Enduro □ Trial □ Epoca Offroad □ Minimoto
□ Minicross □ Minienduro □ Minitrial □ Speedway/Flat □ Epoca
□ Motorally □ Quad □ Motoslitte □ Supermoto □ Velocità
Barrare ai fini statistici la casella corrispondente all’attività predominante
C O G N O M E N O M E * S E S S O * N A Z I O N E N A S C I T A * L U O G O N A S C I T A * D A T A N A S C I T A *
N A Z I O N E R E S . * P R O V * . C I T T A ' * C A P * I N D I R I Z Z O *
C E L L U L A R E * T E L E F O N O E - M A I L * C . F . * C I T T A D I N A N Z A *
M A T R I C O L A E D E N O M I N A Z I O N E M O T O C L U B * T E S S E R A F . M . I . * E V E N T U A L E P S E U D O N I M O
L I C E N Z A 2 0 2 0 S I □ N U M E R O : … … … C O D . L I C . : … … … …
Il sottoscritto/a dichiara di conoscere e accettare lo Statuto, il Codice Etico, i Regolamenti, le norme della FMI, il Regolamento Mondiale Antidoping e di aver preso visione dell’Informativa al trattamento dei dati personali del Regolamento (UE) 2016/679. Il sottoscritto/a iscritto ad una qualunque manifestazione ai sensi dei regolamenti sportivi FMI, FIME e FIM si impegna ad esonerare la FMI, la FIME, la FIM, gli Organizzatori, i Gestori/Titolari di impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali lesioni fisiche o danni materiali, in cui potrebbe incorrere durante lo svolgimento di una qualsiasi manifestazione FMI, FIME e FIM, allenamenti, corsi e stage. Si impegna altresì a sollevare la FMI, FIME e FIM, gli Organizzatori, i Gestori o Titolari di impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui sia responsabile congiuntamente o individualmente. Dichiara di accettare, per il risarcimento spettante a qualunque titolo, le condizioni ed i massimali assicurativi indicati in Polizza, consultabili su www.federmoto.it. Dichiara di essere a conoscenza che non è possibile adire le vie legali, ma che per dirimere qualsiasi controversia è necessario rivolgersi alla Giustizia Sportiva.
Firma Pilota*……….………...Firma genitore o Rapp. Legale*………...……….……….……….
Il sottoscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all’esonero da qualsiasi responsabilità sia ai riferimenti circa i massimali assicurativi previsti, e di accettarla espressamente anche ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civile.
Firma Pilota* ………Firma genitore o Rapp. Legale* ………..
Il sottoscritto/a, nella sua qualità di Presidente del Moto Club di cui alla richiesta, dichiara che il suddetto tesserato ha sottoscritto personalmente la domanda, che è stato sottoposto agli accertamenti previsti dal regolamento sanitario, che risulta idoneo alla pratica sportiva del motociclismo per la specialità specifica e che la documentazione medica è agli atti della società. Dichiara inoltre che la Scadenza del Certificato di Idoneità Agonistica è quella riportata sulla presente richiesta.
* F I R M A d e l P R E S I D E N T E . . . .. . .
G I O R N O M E S E A N N O
* S C A D E N Z A C E R T I F I C A T O I D O N E I T À N O N A G O N I S T I C A P E R A S S . T R I A L
T I M B R O D E L M O T O C L U B
G I O R N O M E S E A N N O
* S C A D E N Z A C E R T I F I C A T O I D O N E I T À A G O N I S T I C A ( V I S I T A T I P O B - M O T O C I C L I S M O
F U O R I S T R A D A )
G I O R N O M E S E A N N O
* S C A D E N Z A C E R T I F I C A T O I D O N E I T À A G O N I S T I C A ( V I S I T A T I P O A - M O T O C I C L I S M O
V E L O C I T À )
*I CAMPI CON ASTERISCO SONO OBBLIGATORI.
VELOCITÀ
□ MINIROAD (8-13 anni) € 60,00
□ VELOCITÀ (14-75 anni) € 150,00
□ ELITE
(22-75 anni) € 390,00
□ ELITE FEMMINILE (22-75 anni) € 210,00
□ ESTENSIONE FUORISTRADA (€ 40,00)
09048 - VERSILIA CORSE ASD
Nuovo Rinnovo Card
*Cognome *Nome
*Sesso
M F
*Luogo di nascita *Prov.
*Nazione
*C.F. *Cittadinanza
*Indirizzo
*Cap.
*Nazione
*Matricola Moto Club
*Denominazione Moto Club
---
RICHIESTA TESSERA MEMBER 2021
*Data di nascita
*Prov
*Cell.
* I CAMPI CON ASTERISCO SONO OBBLIGATORI
Tel.
Scadenza certificato idoneità sportiva
gg/mm/aaaa
*Comune
Il sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare lo Statuto, i Regolamenti, le norme della F.M.I., il codice di comportamento e le norme antidoping del CONI ed il Codice Mondiale WADA. Dichiara, altresì, di aver aver preso visione dell'informativa relativa al trattamento dei dati personali ai sensi dell'art.13 Regolamento UE 679/2016.
*Firma del Richiedente
* Firma del o dei genitori esercenti la responsabilità genitoriale in caso di Tesserato minore
Data di Rilascio NUMERO TESSERA
BARCODE
Federazione Motociclistica Italiana
Viale Tiziano, 70 - 00196 ROMA - Tel. 06.32488505 - e-mail tesseramento@federmoto.it
Digitale
AREA DI INTERESSE
Sport Epoca Turismo Servizi
09048
VERSILIA CORSE ASD
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13 DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679
I dati acquisiti verranno trattati nel rispetto delle previsioni del Regolamento (UE) 2016/679, con particolare riferimento agli obblighi di riservatezza e sicurezza. La informiamo che in qualunque momento Lei potrà esercitare i diritti previsti nei limiti ed alle condizioni di cui agli articoli 15-22 del Regolamento (UE) 2016/679. La invitiamo altresì a prendere visione dell’informativa ai sensi dell’articolo 13 Regolamento (UE) 2016/679 completa scaricabile sul sito www.federmoto.it e messa a disposizione, in formato cartaceo, dal Presidente del Moto Club con cui si intende formalizzare il tesseramento.
*Come riportato al paragrafo 6) NATURA DEL CONFERIMENTO dell'informativa al trattamento dei dati personali - Regolamento (UE) 2016/679, in riferimento alle finalità evidenziate al paragrafo 1) - lettere (a), (b), (c), (d), (e), (f), (g), il consenso è obbligatorio per la formalizzazione della richiesta di tesseramento.
CONSENSO AI SENSI DEL REGOLAMENTO EUROPEO, PER LA PROTEZIONE DEI DATI, 679/2016 Da sottoporre al tesserato qualora sia maggiore di anni 18:
Letta l’informativa, di cui in premessa, relativa al trattamento di dati personali - Regolamento(UE)2016/679 - (General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento al trattamento dei miei dati personali e di categorie particolari di dati (per la definizione di “categorie particolari di dati personali”si veda art.9 del Regolamento) per le finalità connesse al tesseramento presso la Federazione (paragrafo 1 –lettera (a), (b), (c), (e) (f) e (g) ) :
* □Acconsento □Nego il consenso Obbligatorio
Letta l’informativa,di cui in premessa, relativa al trattamento di dati personali - Regolamento(UE)2016/679 - (General Data Protection Regulation – GDPR), ), acconsento al trattamento dei miei dati personali e di categorie particolari di dati (per la definizione di “categorie particolari di dati personali”si veda art.9 del Regolamento) per finalità assicurative (paragrafo 1-lettera d) ):
* □Acconsento □Nego il consenso Obbligatorio
Letta l’informativa, di cui in premessa, relativa al trattamento di dati personali - Regolamento(UE)2016/679 - (General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento alla comunicazione dei miei dati, per finalità di invio di materiale pubblicitario, informativo e di comunicazioni commerciali da parte della Federazione (paragrafo 1 -lettera (h)):
□Acconsento □Nego il consenso Facoltativo
Letta l’informativa, di cui in premessa, relativa al trattamento di dati personali - Regolamento(UE)2016/679 - (General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento alla comunicazione dei miei dati, per finalità di marketing e promozionali, a terzi con i quali la Federazione Motociclistica Italiana abbia rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti (paragrafo 1-lettera (i) ):
□Acconsento □Nego il consenso Facoltativo
Data: ____/_____/______ Nominativo………Firma del tesserato………
Da sottoporre al genitore/tutore esercente la responsabilità genitoriale/tutoria su tesserato minore di anni 18:
**Io sottoscritto ________________________________________,
in qualità di genitore/tutore esercente la responsabilità genitoriale/tutoria sul minore__________________________________,
**Io sottoscritto ________________________________________,
in qualità di genitore/tutore esercente la responsabilità genitoriale/tutoria sul minore___________________________________,
Letta l’informativa di cui in premessa relativa al trattamento di dati personali – Regolamento (UE) 2016/679 - (General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento al trattamento dei dati personali del minore e di categorie particolari di dati del minore(per la definizione di
“categorie particolari di dati personali” si veda art.9 del Regolamento) per le finalità connesse al tesseramento presso la Federazione (paragrafo 1 –lettera (a), (b) (c) (e) (f) (g)) :
* □Acconsento □Nego il consenso Obbligatorio
Letta l’informativa di cui in premessa relativa al trattamento di dati personali – Regolamento (UE) 2016/679 (General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento al trattamento dei dati personali del minore e di categorie particolari di dati del minore (per la definizione di
“categorie particolari di dati personali” si veda art.9 del Regolamento) per finalità assicurative (paragrafo 1-lettera d)):
* □Acconsento □Nego il consenso Obbligatorio
Letta l’informativa di cui in premessa relativa al trattamento di dati personali - Regolamento(UE)2016/679 - (General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento alla comunicazione dei dati del minore, per finalità di invio di materiale pubblicitario, informativo e di comunicazioni commerciali da parte della Federazione (paragrafo 1 -lettera h)):
□Acconsento □Nego il consenso Facoltativo
Letta l’informativa di cui in premessa relativa al trattamento di dati personali - Regolamento(UE)2016/679 -(General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento alla comunicazione dei dati del minore, per finalità di marketing e promozionali, a terzi con i quali la Federazione Motociclistica Italiana abbia rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti (paragrafo 1-lettera (i) ):
□Acconsento □Nego il consenso Facoltativo
Data: ____/_____/________ Nominativo………Firma ………
Nominativo………Firma ………
**NB: Federazione Motociclistica Italiana in qualità di Titolare del trattamento informa che i dati del genitori/ tutore esercente la responsabilità genitoriale/ tutoria verranno trattati per la rilevazione e l’accertamento del consenso del soggetto minore. L’informativa completa è disponibile sul sito www.federmoto.it. o messa a disposizione, in formato cartaceo, dal Presidente del Moto Club con cui il minore intende formalizzare il tesseramento.
MOTO CLUB VERSILIA CORSE ASD
Cognome Nome
Nato a il
Residente in Via n°
CAP Prov. Cell.
E-Mail Disciplina
Codice Fiscale:
Documenti richiesti per il tesseramento
Richiesta Tessera Member € 60,00 Richiesta Tessera Sport € 130,00 Richiesta licenza (costi come da modulo fmi) Fotocopia documento di identità valido +
codice fiscale fronte/retro.
Fotocopia documento di identità valido + codice fiscale fronte/retro.
Fotocopia documento di identità valido + codice fiscale fronte/retro.
Compilare per interno il presente modulo + modulo FMI tessera MEMBER + PAGAMENTO.
Compilare per interno il presente modulo + modulo FMI tessera SPORT + PAGAMENTO.
Lic. Fuoristrada Certif. Agonistico tipo B Lic. Amatoriale Certif .Non Agonistico Lic.Minicross Certif. Agonistico tipo B Lic.Velocita Certif. Agonistico tipo A X altre discipline informazioni in segreteria OPPURE GUIDA FMI 2020.
BARRARE IL FORMATO TESSERA
MEMBER DIGITALE
□
MEMBER CARTACEA
□ *
* + € 5,00 X SPESE SPEDIZIONE
Certificato medico sportivo uso non agonistico.
BARRARE IL FORMATO TESSERA
SPORT DIGITALE
□
SPORT CARTACEA
□ *
* + € 5,00 X SPESE SPEDIZIONE
Compilare per interno il presente modulo + modulI FMI MEMBER + LICENZA AGONISTICA + PAGAMENTO.
* in mancanza di uno di questi documenti ed il pagamento l'iscrizione non verra' presa a carico dalla segreteria.
• i documenti dovranno essere fotocopiati o scansionati e consegnati a mano ai seguenti referenti oppure inviati per PEC a mc09048@pec.federmoto.it
ATTENZIONE INVIARE I DOCUMENTI PER MAIL SOLTANTO NEL FORMATO ACROBAT READER PDF.
Per INFO e licenze contattare i seguenti incaricati:
– Dario 347 – 9181178 (referente enduro) – Andrea 340 – 4152715 (referente motocross) – Yuri 328 - 3255422 (referente motocross)
– Cristiano 320 – 0385451 (referente velocita' salita) – Riccardo 329 – 4206741 (referente minicross)
E-MAIL PER COMUNICARE CON I VARI REFERENTI: MOTOCLUBVERSILIA@GMAIL.COM
info segreteria: Riccardo Neri 349 – 8724646
mail: segretriaversiliacorse@gmail.com Pec: mc09048@pec.federmoto.it
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INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13 DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 I dati acquisiti verranno trattati nel rispetto delle previsioni del Regolamento (UE) 2016/679, con particolare
riferimento agli obblighi di riservatezza e sicurezza. La informiamo che in qualunque momento Lei potra esercitare i diritti previsti nei limiti ed alle condizioni di cui agli articoli 15-22 del Regolamento (UE) 2016/679. La invitiamo altresi a prendere visione dell’informativa ai sensi dell’articolo 13 Regolamento (UE) 2016/679 completa scaricabile sul sito www.federmoto.it e messa a disposizione, in formato cartaceo, dal Presidente del Moto Club con cui si intende formalizzare il tesseramento.
*Come riportato al paragrafo 6) NATURA DEL CONFERIMENTO dell'informativa al trattamento dei dati personali - Regolamento (UE) 2016/679, in riferimento alle finalita evidenziate al paragrafo 1) – lettere (a), (b), (c), (d), (e), (f), (g), il consenso e obbligatorio per la formalizzazione della richiesta di tesseramento. CONSENSO AI SENSI DEL REGOLAMENTO EUROPEO, PER LA PROTEZIONE DEI DATI, 679/2016 Da sottoporre al tesserato qualora sia maggiore di anni 18: Letta l’informativa, di cui in premessa, relativa al trattamento di dati personali - Regolamento(UE)2016/679 - (General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento al trattamento dei miei dati personali e di categorie particolari di dati (per la definizione di “categorie particolari di dati personali”si veda art.9 del Regolamento) per le finalita connesse al tesseramento presso la Federazione (paragrafo 1 –lettera (a), (b), (c), (e) (f) e (g) ) : * □Acconsento □Nego il consenso Obbligatorio Letta l’informativa,di cui in premessa, relativa al trattamento di dati personali - Regolamento(UE)2016/679 - (General Data Protection Regulation – GDPR), ), acconsento al trattamento dei miei dati personali e di categorie particolari di dati (per la definizione di “categorie particolari di dati personali”si veda art.9 del Regolamento) per finalita assicurative (paragrafo 1-lettera d) ): * □Acconsento □Nego il consenso Obbligatorio Letta l’informativa, di cui in premessa, relativa al trattamento di dati personali - Regolamento(UE)2016/679 - (General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento alla comunicazione dei miei dati, per finalita di invio di materiale pubblicitario, informativo e di comunicazioni commerciali da parte della Federazione (paragrafo 1-lettera (h)):
□Acconsento □Nego il consenso Facoltativo Letta l’informativa, di cui in premessa, relativa al trattamento di dati personali - Regolamento(UE)2016/679 - (General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento alla comunicazione dei miei dati, per finalita di marketing e promozionali, a terzi con i quali la Associazione Motociclistica Versilia Corse A.S.D. abbia rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti (paragrafo 1-lettera (i) ):
□ Acconsento □ Nego il consenso Facoltativo Data: ____/_____/______
Nominativo………Firma del tesserato…………...………
Da sottoporre al genitore/tutore esercente la potesta genitoriale/tutoria su tesserato minore di anni 18: **Io sottoscritto ________________________________________, in qualita di genitore/tutore
esercente la responsabilita genitoriale/tutoria sul minore__________________________________, **Io sottoscritto ________________________________________, in qualita di genitore/tutore esercente la responsabilita genitoriale/tutoria sul minore___________________________________, Letta l’informativa di cui in premessa relativa al trattamento di dati personali – Regolamento (UE) 2016/679 - (General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento al trattamento dei dati personali del minore e di categorie particolari di dati del minore(per la definizione di “categorie particolari di dati personali” si veda art.9 del Regolamento) per le finalita connesse al tesseramento presso la Federazione (paragrafo 1 –lettera (a), (b) (c) (e) (f) (g)) : * □Acconsento □Nego il consenso Obbligatorio Letta l’informativa di cui in premessa relativa al trattamento di dati personali – Regolamento (UE) 2016/679 (General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento al trattamento dei dati personali del minore e di categorie particolari di dati del minore (per la definizione di “categorie particolari di dati personali” si veda art.9 del Regolamento) per finalita assicurative (paragrafo 1-lettera d)): * □Acconsento □Nego il consenso Obbligatorio Letta l’informativa di cui in premessa relativa al trattamento di dati personali - Regolamento(UE)2016/679 - (General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento alla comunicazione dei dati del minore, per finalita di invio di materiale pubblicitario, informativo e di comunicazioni commerciali da parte della Federazione (paragrafo 1-lettera h)): □Acconsento □Nego il consenso Facoltativo Letta l’informativa di cui in premessa relativa al trattamento di dati personali - Regolamento(UE)2016/679 - (General Data Protection Regulation – GDPR), acconsento alla comunicazione dei dati del minore, per finalita di marketing e promozionali, a terzi con i quali la Federazione Motociclistica Italiana abbia rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti (paragrafo 1- lettera (i) ):
□ Acconsento □ Nego il consenso Facoltativo
Data: ____/_____/________
Nominativo………Firma………...
Nominativo………Firma ………...
NB:
Associazione Motociclistica Versilia Corse A.S.D. in qualita di Titolare del trattamento informa che i dati del genitori/
tutore esercente la responsabilita genitoriale/ tutoria verranno trattati per la rilevazione e l’accertamento del consenso del soggetto minore. L’informativa completa e disponibile sul sito www.federmoto.it. o messa a disposizione, in formato cartaceo, dal Presidente del Moto Club con cui il minore intende formalizzare il tesseramento.
