ALL AZIENDA ULSS 18 ROVIGO SEDE LEGALE, PROTOCOLLO GENERALE- VIALE TRE MARTIRI, ROVIGO

(1)

Bollo

€ 14,62

ALL’AZIENDA ULSS 18 ROVIGO

SEDE LEGALE, PROTOCOLLO GENERALE- VIALE TRE MARTIRI, 89 - 45100 ROVIGO

OGGETTO: Procedura ristretta Global Service per la gestione e manutenzione del sistema informatico e delle reti di comunicazione dati e fonia delle Aziende Sanitarie ULSS 18 di Rovigo e ULSS 19 di Adria.

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________

(cognome) (nome)

nato/a a ______________________________________ (_________) il _______________________

(luogo) (prov.)

residente a: ______________________ (_______) in Via _________________________ n° _______

(luogo) (prov.) ( indirizzo)

in qualità di ___________________________________________ legale rappresentante pro-tempore

della Società_______________________________________________________________________

codice fiscale partita IVA____________________________________________________

avendo preso visione del Bando

CHIEDE

che la medesima Società sia ammessa a partecipare(barrare la voce che interessa)

a) quale unico soggetto concorrente:

b) in raggruppamento temporaneo con le sottoindicate imprese (indicare al punto 1) le generalità dell’impresa designata quale capogruppo ed ai successivi punti quelle delle eventuali altre imprese che partecipano al raggruppamento:

denominazione della società, nome del legale rappresentante, recapito, P.IVA o C.F.) 1) (Impresa capogruppo):

_________________________________________________________________________________

(2)

2)

_________________________________________________________________________________

3)

_________________________________________________________________________________

e, a tal fine

DICHIARA

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/00

A) Sezione III 2.1): Situazione personale degli operatori, inclusi i requisiti relativi all’iscrizione all’albo professionale o nel registro commerciale - del Bando di gara

ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445/2000

a1) che legali rappresentanti dell’Impresa sono i Signori:

(nome e cognome) ………..…… (luogo e data di nascita) ……….………

residenza ………….… (carica) ………

(nome e cognome) ……… (luogo e data di nascita) ………..……….

residenza ………. (carica) ……….

(nome e cognome) ……… (luogo e data di nascita) ………...………

residenza ………. (carica) ……….

a2) che direttori tecnici dell’Impresa sono i Signori:

(nome e cognome) ……… (luogo e data di nascita) ……….……….

residenza …………

(nome e cognome) ……… (luogo e data di nascita) ……….…………

residenza …………

(nome e cognome) ……….…… (luogo e data di nascita) ……….………

residenza ……...…

a3) che nell’ultimo triennio anteriore alla data di pubblicazione del bando di gara per l’affidamento del servizio in oggetto, sono cessati dalla carica i Signori:

……… (nome e cognome) ……….… (luogo e data di nascita) ………. residenza………

(carica) ……….

……… (nome e cognome) …………(luogo e data di nascita) ………residenza ………

(carica) ……….

(3)

a4) di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 34, comma 2 e 38 del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163;

a5) che l’Impresa (ai sensi dell’art. 39 D.Lgs. 163/2006) _________________________________________________ - è iscritta alla Camera di Commercio di ___________________________________________________________ - Registro Imprese n. ____________

Registro Economico Amministrativo (R.E.A.) n. ____________________, per la seguente attività _____________________________________________________________________.

B) – Sezione III 2.2): Capacità economica e finanziaria – del Bando di gara ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 445/2000

Che il fatturato globale d’Impresa realizzato negli ultimi 3 anni (2005 – 2006 -2007) è il seguente: € __________, IVA esclusa.

Il fatturato globale sopra specificato è pertanto pari/ superiore a €. 4.000.000,00, IVA esclusa, come richiesto dal bando di gara, a pena di esclusione.

C) - Sezione III 2.3): Capacità Tecnica – del Bando di gara ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 445/2000

1. che i servizi analoghi ai servizi in appalto effettuati presso Istituti Sanitari Pubblici o Privati e/o Enti Pubblici o Imprese nel triennio 2005/6/7 – o inferiore, sono quelli di seguito elencati, con indicazione, per ciascun servizio: dell’importo fatturato IVA esclusa, la data/periodo e il destinatario.

Nome destinatario del servizio

data/ periodo di aggiudicazione

Importo contrattuale (IVA esclusa)

(4)

Ecc….

PER L’IMPORTO COMPLESSIVO DI SERVIZI ANALOGHI DI € __________ (IVA esclusa).

L’importo complessivo dei servizi analoghi, sopra specificato è pertanto pari/ superiore a €.

2.500.000,00, IVA esclusa, come richiesto dal bando di gara, a pena di esclusione.

2. di aver svolto negli ultimi tre anni, antecedenti alla data di presentazione della presente domanda di partecipazione, presso Istituti Sanitari Pubblici o Privati e/o Enti Pubblici o Privati, i seguenti servizi:

a. n.. ___ (almeno 1 contratto) contratti per il servizio: gestione e manutenzione del parco informatico;

b. n. ___ (almeno 1 contratto) contratti per il servizio: assistenza tecnica e sistemistica su centri di calcolo;

c. n. ___ (almeno 1 contratto) contratti per il servizio: assistenza tecnica su reti strutturate dati e fonia;

d. n. ___ (almeno 1 contratto) contratti per il servizio: help desk relativo ai servizi a) ,b) e c) sopra indicati.

3. di aver svolto negli ultimi tre anni, antecedenti alla data di presentazione della presente domanda di partecipazione, presso Istituti Sanitari Pubblici o Privati e/o Enti Pubblici o Privati, n. ______ (almeno 1 contratto) contratti per servizi di gestione e manutenzione di un centro di calcolo con almeno 50 server.

4. di possedere le seguenti certificazioni ISO 9001:2000:

a. codice EA33 (tecnologie dell’ informazione);

b. codice EA28 (imprese di costruzione, installatori di impianti e servizi).

(5)

5. di essere dotata, alla data di presentazione della domanda di partecipazione, di almeno una unità di personale per ognuna delle seguenti certificazioni (anche cumulative):

a) Certificazione Microsoft MCDST;

b) DBA Oracle Administrator;

c) CCNA / CCNP cisco certified;

d) System Administrator Tivoli Storage Management;

e) System Administrator AIX IBM;

f) System Administrator Microsoft SQL Server;

g) System Administrator HACMP IBM AIX;

h) Certificazione Microsoft MCSA.

DICHIARA INOLTRE

di acconsentire, ai sensi del D.Lgs 196/2003, al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipulazione di eventuale contratto.

N.B.: In caso di Raggruppamento Temporaneo d’Impresa tutte le dichiarazioni che precedono devono essere rese dai legali rappresentanti di tutti i soggetti del raggruppamento, secondo le modalità sopra indicate, inclusa la copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del legale rappresentante firmatario.

N.B.: In caso di Raggruppamento Temporaneo d’Impresa i requisiti richiesti dal bando di gara – Sezione III 2.2) e Sezione III 2.3), possono essere posseduti anche cumulativamente dal R.T.I.

Indirizzo al quale inviare ogni comunicazione e Ufficio/ persona di riferimento:

Ufficio_________________________________ Sig. __________________________________

Via _________________________, n. ____, CAP __________ Città ______________ prov (__)

Eventuali ulteriori comunicazioni

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Allega, congiuntamente alla presente istanza, copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità

Data__________________________

Il Legale Rappresentante

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