MFIU di un gemello

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Dott.ssa Ermelina Duro

MFIU di un gemello

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GRAVIDANZA GEMELLARE

• Prematurità

• RCIU

• Perdita fetale

• Anomalie congenite

• MFIU di un gemello

• Complicanze specifiche delle gravidanze monocoriali

- TTTS - Twin to Twin Transfusion Syndrome - TAPS - Tniw Anemia Polycythemia Sequence

- TRAPS - Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence / Gemello acardiaco)

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Translucenza nucale

• Una differenza della NT > 20% tra i due feti identifica circa il 55% dei casi di TTTS o MFIU

Kaan et al, Ultrasound Obstet Gynecol,2007

Determinazione dei rischi di complicanze ( TTTS, RCIU, MFIU) in 2 tappe

• All’ecografia del primo trimestre

 Differenza di CRL ≥ 12mm

• A 16 s.g.

 Differenza di circonferenza abdominale

 Differenza della quantità di liquido amniotico

 Localizzazione dell’inserzione cordonale

Individua il 58% delle complicanze con un VPP del 73%

Lewi et al, Am J Obstet Gynecol,2008

GRAVIDANZE MCBA

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EPIDEMIOLOGIA

• 5% di tutte le gravidanze gemellari

• Rischio 3-6 volte più alto nelle gravidanze monocoriali

(Kilby et al. Obstet Gynecol,1994)

• VANISHING TWIN: fenomeno frequente con un incidenza stimata intorno

al 29%

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EZIOLOGIA

• Anomalie del cordone ombelicale

 Inserzione velamentosa del cordone ( 30% delle gravidanze gemellari)

 Nodo del cordone

• Patologie fetali

 Anomalie congenite (malformazioni congenite o anomalie cromosomiche)

 RCIU e discordanza di peso tra due i feti

• Patologia materna

 Pre-eclampsia

• TTTS

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• MFIU del co-gemello

 Monocoriale: 12%

 Bicoriale: 4%

Il rischio di morte del II gemello dopo le 20 s.g. risulta 6 volte superiore nelle gravidanze monocoriali rispetto alle bicoriali (OR 6,04 [95%CI 1,84-19,87])

• Sequelle neurologiche

 Monocoriali: 18%-33%

 Bicoriali: 1-3%

• Parto prematuro (iatrogeno o spontaneo)

 Monocoriali: 68%

 Bicoriali: 57%

Rischio leggeremente superiore nelle monocoriali prima delle 34 s.a.

Ong et al. BJOG, 1996; Bejar et al, Am J Obstet Gynecol, 1990

RISCHI PER IL CO-GEMELLO

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• Età gestazionale della perdita fetale di un gemello

 I trimestre – non sono note conseguenze per il co-gemello

 II - III trimestre - conseguenze possibili per il co-gemello

• Corionicità

 gravidanze monocoriali - rischio aumentato di MFIU e morbidità neurologica del co- gemello: anastomosi placentari

Ong S. et al, Prognosis for the co-twin following single-twin death: a systematical review. BJOG 2006

RISCHI PER IL CO-GEMELLO

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• Coagulopatia

 legata alla ritenzione di materiale abortivo

 complicanza temibile ma rara

 In particolare nelle 3-5 settimane che seguono la MFIU

Axt , et al. Maternal and neonatal outcome of twin pregnancies complicated by single fetal death. J Perinat Med. 1999

• Allo-immunisazione

• Pre-eclampsia

RISCHI MATERNI DOPO LA MFIU

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• Coagulopatia e tromboembolismo

 Rilascio di materiale tromboembolico da parte del feto morto o

 Cambiamenti emodinamici nel gemello sopravvisuto al momento della MFIU formazione di trombi

embolia responsabile di infarti multiviscerali e CID

Benirschke et al, Semin Diag Pathol, 1993

MECCANISMI EZIOPATOGENETICI

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• Instabilità emodinamica transitoria

Morte di un feto  Trasferimento di sangue dal gemello sopravvisuto al feto morto  Ipoperfusione, ipotensione, anemizzazione severa e acuta del gemello sopravvissuto nelle ore che seguono la MFIU

Danno ipossico prevalentemente a carico de SNC

Senat et al, Ultrasound Obstet Gynecol,2002

Numerosi studi hanno dimostrato la comparsa di un anemizzazione nel gemello sopravvissuto in seguito alla MFIU di un gemello

Nicolini et al. Am J Obstet Gynecol 1998; Okamura et al. Obstet Gynecol 1994

MECCANISMI EZIOPATOGENETICI

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• Instabilità emodinamica transitoria

Meccanismo facilitato dalla presenza di anastomosi artero-arteriose e veno-venose

Bajoria et al, Human Reprod,1999

MECCANISMI EZIOPATOGENETICI

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Danni neurologici secondari a problemi di perfusione

• Natura e tipo di lesioni dipendono da:

Stadio dello sviluppo cerebrale

Intensità e durata dello stress ipossico (acuto, cronico)

• Vulnerabilità e reazione cellulare varia a seconda della s.g.

• Localizzazione preferenziale a seconda della s.g.

Polimorfismo d’espressione

MORBIDITA’ NEUROLOGICA

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Tipologie di lesione

• Lesione ipossica della sostanza bianca: generalmente a carico del territorio di perfusione dell’ arteria cerebrale media (poroencefalia, encefalomalacia multicistica, microcefalia e idrocefalo)

• Lesione emorragica isolata o associata a lesioni ischemiche

MORBIDITA’ NEUROLOGICA

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Quarello et al, J Mat Fetal Neonat Med,2007

MORBIDITA’ NEUROLOGICA

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Quarello et al, J Mat Fetal Neonat Med,2007

MORBIDITA’ NEUROLOGICA

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• Età gestazionale nel momento della MFIU

• Corionocità

RISCHI DIFFERENTI

SORVEGLIANZA DOPO MFIU DI UN GEMELLO

SORVEGLIANZA DIFFERENTE

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Gravidanza BCBA

• Manegement conservativo con sorveglianza fetale e materna regolare

• Sorveglianza ecografica sistematica ogni due settimane: per valutare crescita e benessere fetale e per ricercare eventuali lesioni cerebrali

SORVEGLIANZA DOPO MFIU DI UN GEMELLO

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Gravidanza MCBA

• Manegement conservativo < 34 SG: richio legato alla prematurità > richio di complicanze legate alla MFIU

• Ecografia ostetrica ogni due settimane: per valutare crescita e benessere fetale e per ricercare eventuali lesioni cerebrali

• Eco-Doppler ACM

 Due volte/giorno nelle prime 48 ore dopo la MFIU

 Successivamente settimanale

Senat MV, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2002

SORVEGLIANZA DOPO MFIU DI UN GEMELLO

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Transfusione in utero del gemello sopravissuto in caso di anemia fetale (PSV >1,5 MoM) Beneficio sul rischio di MFIU del II° gemello, ma beneficio incerto sul rischio di lesioni neurologiche

Senat MV, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; Quarello et al, J Mat Fetal Neonat Med,2007

Volume da transfondere (mL):

V foeto-placentare x (Ht finale- Ht initiale)/Ht transfuso

SORVEGLIANZA DOPO MFIU DI UN GEMELLO

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Gravidanza MCBA

• IRM fetale

 Analisi della corteccia cerebrale

 Valuazione dell’estenssione delle lesioni

 appena possibile dopo la MFIU - danno acuto

 a distanza dalla MFIU (circa 2-4 settimane) - danno subacuto/cronico

Resta comunque difficile rassicurare completamente, anche in assenza di lesioni visibili

Quarello et al, J Mat Fetal Neonat Med,2007 Glenn OA. MR imaging of the fetal brain. Pediatr Radiol 2010

SORVEGLIANZA DOPO MFIU DI UN GEMELLO

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Sorveglianza materna

• Immunoprofilassi anti-D in caso di gruppo Rh negativo

• Controllo della coagulazione e conta piastrinica

 terapia eparinica in caso di coagulopatia

Lewi L, Deprest J. Fetal problems in multiple pregnancy. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2005

• PAO e proteinuria

• Sostegno psicologico

SORVEGLIANZA DOPO MFIU DI UN GEMELLO

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• Induzione della maturità polmonare prima delle 34 s.g.

• BCBA: non prima delle 38 SG

• MCBA: non c’è un consensus (32-38 SG)

Nelle gravidanze MCBA c’è un incidenza elevata di perdita fetale nel III trimestre (4,6% di MFIU a una s.g. media di 34+1 s.g. (28 - 36+3 s.g.)

 TC a 32 s.g. per evitare 1/23 MFIU

 TC a 34 s.g. per evitare 1/30 MFIU

Barigye et al, PLoS Medicine,2005

PARTO

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• Non controindicazione al parto per via vaginale

• Verificare la presentazione al momento di ingresso in sala parto:

 MFIU J2 : parto vaginale

 MFIU J1 : rischio di presentazione distocica ( TC sistematico ?)

• Dopo il parto è importante inviare il feto e la placenta per l’esame fetopatologico

MODALITA’ DI PARTO

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• Esame clinico del neonato e in particolare esame neurologico

• Ecografia cerebrale transfontanellare e IRM

SORVEGLIANZA NEONATALE

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• Rischio MFIU di un gemello MCBA > BCBA

• Sorveglianza diversa in funzione della corionicità

• Le lesioni cerebrali nel feto sopravvissuto sono molto variabili e dipendono

dall’epoca gestazionale della MFIU e dalla corionicità

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Grazie dell’attenzione