RISULTATI
Gruppo 1
Morbilità precoce e tardiva
Non è stata osservata mortalità post-operatoria (40 gg). La degenza complessiva in media è risultata di 29 gg (range 13-63). Per quanto riguarda le complicanze in fase precoce, il decorso è stato privo di complicazioni significative per 4 pazienti su 9; negli altri 5 casi (55%), sono insorte complicanze post-operatorie locali. A tal proposito occorre sottolineare che un aspetto peculiare di questa tecnica chirurgica, già rilevato anche nella nostra esperienza più consistente di ricostruzione dopo A.A.P. sec. Miles, è l’elevata incidenza delle complicanze di tipo settico contrastante con la loro attenuata morbilità sull’esito funzionale, a patto che una assidua sorveglianza ne consenta l’identificazione ed il trattamento precoce.
Ogni complicanza è stata codificata secondo una scala di gravità in:
• complicanze minori - risolvibili a letto del paziente, senza interventi particolari;
• complicanze di media entità: necessitano di atto chirurgico correttivo;
• complicanze gravi: pongono direttamente a repentaglio l’esito dell’intervento o la vita del paziente e necessitano di un intervento chirurgico p.d.
In 3 pazienti, nell’immediato periodo post-intervento, si sono verificate complicanze minori e di media entità: piccola raccolta siero ematica perineale (lieve), deiscenza della
ferita chirurgica (media) e infezione perineale (media); negli altri 2 è comparsa un’infezione locale (severa), che ha determinato per un caso (ferita da arma da fuoco - fucile a pallini), il fallimento della trasposizione muscolare, poi corretto con Gracileplastica controlaterale. Relativamente alle complicazioni tardive, in 4 pazienti su nove non si è verificata nessuna complicanza; negli altri 5 casi si è trattato di ascesso perineale (2), erosione ed espianto di IPG (1), dislocazione di elettrodo e, in modo accidentale, si è verificato il sezionamento dell’elettrodo durante il parto cesareo per la restante paziente.
Pazienti sottoposti a Gracileplastica: complicanze precoci e tardive
Paziente Complicanze post- Operatorie
Grado Follow-Up Grado
PD Nessuna Erosione - Espianto Severa
MG Infezione Perineale Media Ascesso perianale Lieve AG Ematoma Perineale Severa Sezione accidentale
dell’elettrodo durante parto cesareo
Media
SM Piccola raccolta siero-ematica
Lieve Nessuna
FD Infezione Perineale Severa Ascesso Sottoscrotale Media
LGL Deiscenza Ferita
chirurgica
Media Nessuna
DMS Nessuna Nessuna
ZF Nessuna Nessuna
LH Nessuna Dislocazione Elettrodo Media
Totale
Pazienti 9
Complicanze 0 1 2 3 4 5 6 Complicanze Nu me ro Totale Severa Media Lieve Totale 5 5 Severa 2 1 Media 2 3 Lieve 1 1 Complicanze P.O.
Complicanze P.O. 5 55,56% Complicanze nel primo Follow up 5 55,56% Severa 2 40,00% Severa 1 20,00% Media 2 40,00% Media 3 60,00% Lieve 1 20,00% Lieve 1 20,00% 128
Risultati funzionali - Continenza
I risultati, in termini di ripristino della continenza sono stati positivi (il ripristino della continenza è stato valutato usando come sistema di riferimento la scala di Williams, giudicando come esito positivo i livelli I e II): in particolare abbiamo assistito ad un recupero della stessa, in 7 pazienti (78%) con downstaging importante nella scala di Williams (in due casi si è verificato un ripristino completo, cinque soggetti presentavano invece continenza a feci solide e liquide con occasionale incontinenza ai gas); nei restanti due pazienti (22%), la continenza nei confronti delle feci liquide non si è potuta ristabilire. Durante i mesi successivi all’intervento, la compliance è stata soddisfacente ma, negli anni successivi, non tutti si sono presentati ai controlli e perciò, attualmente, non è possibile trarre un quadro preciso dell’andamento della continenza stessa.
Con una durata media del follow up per ogni paziente di 134,6 mesi, il ripristino della continenza rimane invariato per otto pazienti su nove (tra questi, 6 lamentano incontinenza occasionale ai gas), per il restante rimane l’incapacità di controllare il contenuto liquido rettale. I valori pressori registrati pre-operatoriamente e a vari intervalli del follow up, hanno dimostrato differenze del tutto significative; i valori manometrici pre-operatori erano, in media: MRP 28,2 (attualmente 59,2) e MPV 57,3 attualmente 116,9).
In tali pazienti l’uso di presidi per incontinenza è stato completamente abbandonato mentre l’uso medio di minipad per soiling o per perdite mucose si è sostanzialmente ridotto durante gli anni: sui 9 pazienti esaminati, attualmente 5 necessitano di pad, (in 2 casi si tratta di uso saltuario di carta o garze di protezione); il valore medio preoperatorio era di 5 pads al dì, attuale 0,6). Il clistere viene utilizzato da 5 pazienti, in media di 150 cc (Min 100 - Max 300) 5 volte a settimana (d.s. 2,73).
Tabella riassuntiva: risultati funzionali Gruppo 1
• Continenza totalmente ripristinata (Scala di Williams = 1) 2 Pazienti 11%
• Continenza per feci liquide e solide 6* Pazienti 67% (con saltuara incontinenza ai gas)
• Incontinenza per feci liquide 1 Paziente 22% Full incontinence Nessun Paziente Ritorno ad una colostomia Nessun Paziente *In un caso l’ IPG è stato espiantato, il gracile non è più elettrostimolato
Gruppo 2
La casistica presa in considerazione offre la possibilità di sottolineare alcuni concetti fondamentali relativi alla gestione dei traumatismi pelvi-perineali; nei casi più lievi, dove non si apprezzano soluzioni di continuità, ma soltanto un piccolo ematoma, il trattamento è conservativo; laddove l’ematoma invece è molto grande sarà opportuno procedere all’evacuazione del sangue.
In caso di ampia lacerazione perineale, in prima istanza è necessario arrestare il sanguinamento; segue un’adeguata irrigazione della ferita (effettuata in tutti i pazienti della nostra casistica), accompagnata da ampio sbrigliamento o debridement per asportare i tessuti non più vitali: da mettere in atto ripetutamente nei giorni successivi al trauma, in modo tale da abolire completamente la carica necrotica e facilitare la
riparazione tissutale. Un’adeguata terapia antalgica sarà di aiuto per il controllo del dolore perineale; in seguito la somministrazione per via sistemica (orale o endovenosa) di antibiotici ad ampio spettro controllerà una possibile contaminazione ed il rischio di una sepsi locale o sistemica.
Allontanare, con ogni mezzo possibile, il rischio di una contaminazione fecale della ferita, si concretizza con il confezionamento di una colostomia: nella casistica considerata in 5 pazienti su 7 è stata confezionata una colostomia sn; nei restanti 2 casi, le ferite sono state limitate e hanno permesso la sola riparazione chirurgica con punti di accostamento.
La derivazione fecale esterna, attualmente, rientra tra i provvedimenti chirurgici standard nell’ambito delle ferite rettali e tale provvedimento risulta adeguato per la maggior parte dei pazienti, salvo naturalmente situazioni particolari41-47; nel caso di lesione penetrante del retto intraperitoneale ad esempio, senza interessamento perineale e in assenza di determinati fattori di rischio (necessita di più di quattro unità di sangue nelle prime 24 ore dopo il trauma, grave contaminazione fecale e profilassi antibatterica con un solo agente antibiotico), è possibile optare per una riparazione diretta (sutura della ferita o eventuale resezione e anastomosi)40.
Talora, l’equipe chirurgica può decidere di non confezionare una colostomia, anche nel caso di lesione extraperitoneale, se la parte lesa può essere mobilizzata intraperitonealmente o nel caso in cui si tratti di una ferita penetrante riparabile per via transanale. Anche lesioni di lieve entità (I grado), al di sotto dell’elevatore dell’ano, possono trarre giovamento da una riparazione diretta.
Una colostomia oggi può essere praticata con tecniche diverse (open o laparoscopica) e può configurarsi, in termini funzionali, in vari modi: generalmente viene confezionata una colostomia escludente ad ansa o loop colostomy (tipicamente viene interposta una bacchetta). In casi selezionati, si opta per la tecnica di Hartmann: colostomia terminale con chiusura e affondamento nella piccola pelvi del moncone rettale distale; tale procedura viene riservata, nell’ ambito dei traumatismi, ai casi più gravi che hanno comportato ampia distruzione colon-rettale.
Dopo l’intervento di Hartmann può essere operata la ricostituzione del transito intestinale (indicativo il soggetto 04): nei pazienti in cui si è verificata distruzione importante di tutta la regione perineale (mine blast, o esplosioni di bombe, ad esempio), sarà opportuno posticipare qualsiasi procedura riparativa o sostitutiva sfinteriale e valutare caso per caso la possibilità di ristabilire la fisiologica continuità intestinale – a tal proposito è indicativa la situazione del paziente vittima dell’esplosione.
Viene programmato un intervento di chiusura della colostomia qualora non siano presenti fistole, ascessi o altri segni di sepsi, e quando la lesione perineale si è completamente risolta.
Il tempo medio tra colostomia e anastomosi, comunemente, viene ad essere compreso tra 14 e 100 giorni (nella casistica presa in esame il tempo medio è stato di 211, 5 giorni, con range di 88-360).
Per quanto concerne le complicanze post-operatorie dei pazienti selezionati, in due casi si è verificata la deiscenza della raffia anastomotica: febbre, dolore addominale ed
ematochimici alterati (leucocitosi neutrofila), rappresentano segnali di allarme; importante dunque eseguire l’anastomosi nei tempi indicati e, successivamente, monitorizzare il paziente in modo tale da poter intervenire tempestivamente in caso di aggravamenti del quadro clinico.
Anche il posizionamento di drenaggi nello spazio presacrale è solitamente necessario, tranne nel caso in cui la ferita è intraperitoneale e non interessa il perineo; inoltre lesioni che non superano il piano del muscolo elevatore dell’ano possono non essere drenate.
Tutti i pazienti esaminati sono stati, in prima istanza, attentamente valutati sotto il profilo anamnestico e clinico; in seguito, laddove necessari, sono stati predisposti esami strumentali al fine di valutare eventuali deficit funzionali gravi, che al momento dell’osservazione non sono stati evidenziati.
