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Capitolo 1
LA LAPAROSTOMIA
1.1) Definizione
La laparostomia (dal greco , ‘addome’, e ‘nuova apertura’) o open abdomen, secondo la terminologia inglese, è una tecnica chirurgica che consiste nel mantenere aperta la ferita laparotomica, in modo tale da consentire sia il deflusso all’esterno di eventuali raccolte settiche, sia un rapido accesso alla cavità addominale per ulteriori revisioni e toilettes peritoneali6.
1.2 )Indicazioni
Le indicazioni alla laparostomia sono molteplici, ma tutte caratterizzate dalla gravità del quadro clinico del paziente. (Tabella 1)
Tabella 1. Indicazioni alla laparostomia3 1. Sepsi addominali gravi
2. Ischemia mesenterica acuta
3. Infezioni necrotizzanti della parete addominale 4. Laparotomia ‘Damage Control’ nel trauma 5. Ipertensione intra-addominale e ACS 6. Impossibilità di chiusura
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I. Sepsi addominali gravi.
Importanti sepsi possono derivare da traumi, interventi chirurgici in emergenza, pancreatiti acute, perforazioni intestinali, ascessi.
La possibile difficoltà nell’identificazione della sorgente dell’infezione, nonché della bonifica della cavità addominale in un unico tempo, impone sovente ripetute revisioni, per effettuare lavaggi, toilette, lisi di briglie aderenziali e drenaggio di raccolte ascessuali.7
II. Ischemia mesenterica acuta.
L’ischemia mesenterica acuta (AMI) rappresenta una condizione clinica non comune, la cui insorgenza può essere dovuta ad embolia, a trombosi acuta dell’arteria, complicanza di una sottostante aterosclerosi, oppure, meno frequentemente, può essere secondaria ad arteriti, displasia fibromuscolare, dissezioni, traumi o rottura di un aneurisma mesenterico. Un’altra condizione che può rappresentare una causa di AMI è l’ischemia mesenterica non occlusiva (NMI), molto più frequente della prima ma di più difficile identificazione, risultante da una vasocostrizione in territorio splancnico in risposta a patologie sistemiche, esitante in una notevole riduzione del flusso arterioso mesenterico. L’ischemia può essere dovuta, infine, anche a trombosi delle vene mesenteriche.8,9
La mortalità dell’ischemia mesenterica acuta risulta estremamente elevata (69%), e non ha subìto la minima flessione da oltre 70 anni, a causa soprattutto della rapidità di evoluzione e della gravità del quadro clinico già alla diagnosi.10
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La necessità della valutazione sequenziale del danno ischemico, di estese resezioni intestinali, la frequente impossibilità di realizzare subito le anastomosi, giustifica il confezionamento di una laparostomia.11
III. Infezioni necrotizzanti della parete addominale.
Infrequenti ma temibili complicanze post-chirurgiche sono sovente associate a peritoniti secondarie a chirurgia del tratto gastro-intestinale. L’elevata letalità di tali infezioni è legata soprattutto alla sepsi ed alla insufficienza multi organo (MOF).12
Il trattamento prevede una re – laparotomia, la bonifica della cavità addominale, la resezione di tutti i tessuti necrotici ed il confezionamento di una laparostomia, sia per consentire revisioni giornaliere che per migliorare la gestione e la cicatrizzazione dei lembi laparotomici. La dimensione dei potenziali difetti di parete e l’eventuale danno estetico provocati dal’ernia addominale susseguente alla laparostomia saranno valutati alla risoluzione del quadro settico.
IV. Damage control nel trauma
Con questo termine, coniato da Michael F. Rotondo nel 1993 per introdurre la procedura, il damage control del trauma è entrato a far parte della storia di questa tecnica, rappresentandone una delle indicazioni principali, nonché una pratica estremamente diffusa nella chirurgia d’urgenza degli ultimi 15 anni.13
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Gli obiettivi principali di tale procedura sono: il controllo dell’emorragia, l’emostasi, la gestione conservativa di lesioni agli organi solidi, l’eventuale resezione di tratti di digerente gravemente danneggiati senza effettuare re- anastomosi, la prevenzione e la gestione della sepsi.14
Il razionale della laparostomia nel ‘damage control’ risiede nell’ urgenza di stabilizzare il paziente, per rendere meno rischioso possibile il reintervento e permettere una successiva ricerca di eventuali ulteriori lesioni misconosciute.15
Non meno importante, inoltre, è la necessità di attendere la risoluzione dell’edema e della distensione intestinali, frequentemente insorgenti durante le laparotomie prolungate per traumi nei quali si è instaurato uno shock, con impiego massivo di cristalloidi ed emoderivati.16,17
V. Ipertensione intra-addominale ed ACS
In condizioni fisiologiche, la pressione intra-addominale di un individuo è di circa 6,5 mmHg, variando con il ciclo respiratorio.
L’ipertensione intra-addominale si manifesta clinicamente in alcuni casi già per valori pari a 10-15mmHg, e nella quasi totalità dei pazienti quando la pressione intra-addominale supera i 20 mmHg, misurabile tramite la valutazione pressoria endovescicale con catetere.18
La sindrome compartimentale addominale (ACS), condizione caratterizzata dall’associazione di ipertensione intra-addominale e disfunzione d’organo, può essere causata da numerose condizioni, quali: traumi toraco-addominali, rottura di aneurismi dell’aorta addominale (AAA), pneumoperitoneo, abnorme dilatazione acuta di intestino, edema
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mesenterico da rivascolarizzazione, pancreatite acuta, ascessi, tensione eccessiva della sutura di parete addominale.19
Spesso la causa è multifattoriale, coesistendo più fattori eziologici.
Tale condizione provoca ischemia della mucosa intestinale e riduzione del ritorno venoso da compressione cavale e portale. Insorge rapidamente una insufficienza respiratoria acuta, per compressione ed immobilizzazione del diaframma, scompenso cardiaco congestizio ed insufficienza renale acuta.18,20
L’unico trattamento realmente efficace risulta essere la decompressione chirurgica della cavità addominale con confezionamento di laparostomia.21,22,23
VI. Impossibilità di chiusura della parete.
In seguito a traumi estesi della parete addominale, ustioni, e quando la chiusura dell’incisione laparotomica comporterebbe un aumento eccessivo della pressione endo-addominale, una laparostomia permette di scongiurare l’insorgere di una sindrome compartimentale, e di proteggere il tenue dai danni provocati da una eccessiva esposizione all’ambiente.24
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1.3) Tecniche
Le tecniche di confezionamento di una laparostomia sono molteplici, e legate non solo alle condizioni cliniche del paziente ed alle indicazioni, ma spesso anche ai mezzi disponibili, all’abilità ed all’ingegno del chirurgo operatore.25 (Tabella 2)
Tabella 2. Tecniche di confezionamento della laparostomia
Tecnica Materiali Costo
Skin Closure Towel Clips Ridotto
Running nylon Ridotto
Bogotà bag Sacca e.v. da 3 litri Ridotto
SteriDrape (3M), bowel bag, Silastic Ridotto
Reti riassorbibili Poliglactina 910 Medio-alto
Acido poliglicolico Medio-alto
Protesi modificate removibili
Zip Elevato
Velcro analogues Elevato
Wittman Patch Elevato
Tecniche “open” Steridrape, Silastic, Ioban + pezze laparotomiche Ridotto
Vacuum pack Ioban + pezze + Vacuum Ridotto
Vacuum assisted closure Spugna in poliuretano + Vacuum Elevato Chiusura a tensione dinamica Doppio packing, sutura 5-0 poliestere polifilam. Elevato Materiali biologici Derma acellulare, membrana corionica Elevato
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I. Skin Closure
La skin closure è una tecnica di confezionamento della laparostomia caratterizzata dall’accostamento o dalla sutura dei soli lembi cutanei, senza la chiusura dei sottostanti strati anatomici. Questo tipo di chiusura può essere ottenuto con delle pinze fermateli (towel clips) o con una sutura con filo di nylon (running nylon).
A.Towel clips
L’impiego di pinze fermateli, come i backhaus, per chiudere temporaneamente la cute al di sopra dell’incisione laparotomica, è senza ombra di dubbio caratterizzato dalla rapidità di esecuzione, da un basso costo, dalla riduzione della perdita di calore e di liquidi.
Le pinze sono apposte ad una distanza di circa 1 cm tra di loro in senso cranio-caudale, in numero variabile da 25 a 30 (in alcuni casi anche fino a 50 – 60), a seconda della dimensione dell’incisione. (Figura 1)
Dei drenaggi tipo Jackson – Pratt sono posizionati lateralmente all’incisione al termine della procedura. Le towel clips vengono poi coperte da un telo adesivo in materiale plastico medicato (Ioban St. Paul,MN), per proteggere il tutto da eventuali contaminazioni e per evitare manipolazioni delle stesse.7,25
Tuttavia, le pinze non permettono una adeguata ispezione della ferita, non proteggono da un’eventuale eviscerazione tra gli strumenti, e possono provocare delle lesioni ai lembi di cute, con possibile, ulteriore perdita di tessuto della parete addominale. Nondimeno, l’incidenza di sindrome compartimentale addominale (ACS), rimane elevata.26
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Figura 1. Laparostomia con skin –closure towel clips
B. Running Nylon
La sutura della sola cute in continua di nylon 2-0 permette di ottenere, al prezzo di una minor rapidità di esecuzione, una chiusura temporanea meno traumatica rispetto all’impiego delle towel clips, ed una possibile riduzione delle eviscerazioni.25
II. Bogotà bag e bags temporanee
Nei casi in cui l’edema e la distensione delle anse del tenue, o l’apposizione di pezze laparotomiche in cavità addominale a fini emostatici (packing), rendano impossibile l’accostamento dei lembi della ferita richiesto per il confezionamento di una laparostomia tipo skin – closure, può essere utilizzato questo tipo di tecnica.
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La nascita di questa tecnica risale al 1984, quando, in seguito alla scarsità di risorse disponibili presso l’Ospedale San Juan de Dios a Bogota, in Colombia, il dottor Osvaldo Borraez, durante una laparotomia d’urgenza in un paziente politraumatizzato, impiegò una sacca da infusione e.v. in polivinile opportunamente aperta e tagliata a misura, cucita alla cute, per coprire temporaneamente le anse intestinali edematose e distese, non riducibili in cavità addominale27. La sacca era fissata alla cute tramite sutura continua in nylon o polipropilene 0 o 2-0. In seguito, Kenneth Mattox denominò la tecnica ‘Bogotà bag’.28 (Figura 2)
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L’utilizzo di sacche da infusione in polivinile aperte si diffuse in breve tempo anche grazie al ridotto costo ed alla facilissima reperibilità dei materiali in ogni sala operatoria. Il perfezionamento della laparostomia con Bogotà bag si è ottenuto con l’utilizzo di diversi tipi di materiale plastico, come Steri-drape (3M, St.Paul, MN), Silastic (Dow Corning Corp, Midland, MI), Rayon cloth.29
I vantaggi dell’impiego di bag plastici sono dati dall’economicità, dal materiale biologicamente inerte, dalla riduzione della perdita di liquidi, dalla semplicità di rimozione.
Per contro, gli svantaggi prevedono la possibilità di perdita di domicilio delle anse e la non infrequente lacerazione della sacca, spesso dovuta ai fori provocati dalla sutura in nylon, con conseguente eviscerazione.30
III. Reti protesiche
A.Riassorbibili
Le reti riassorbibili, come quelle in poliglactina 910 (Vycril; Ethicon, Somerville, NJ) o acido poliglicolico (Dexon; Davis & Geek, Danbury, CT), possono essere impiegate per la riparazione di difetti della parete addominale in pazienti dalle condizioni cliniche critiche, con sepsi gravi a livello addominale o di parete.31
Inizialmente utilizzate per splenorrafie ed epatorrafie nel trattamento dei traumi, e per la chiusura del pavimento pelvico,32 le reti riassorbibili si sono dimostrate di notevole utilità nella chiusura temporanea della parete addominale. Suturabili sia alla cute che alla fascia, se giunte alla prima permettono la protezione di quest’ultima, seppur con la possibilità di
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provocare la retrazione fasciale. La differenza tra i due tipi di reti riassorbibili, Vycril e Dexon, risiede non solo nelle dimensioni, ma anche nella texture, più fitta nel Vycril, che può ostacolare il drenaggio. Inoltre, tende a lacerarsi nella sede di sutura anche con l’impiego di aghi sottili. Il Dexon, invece, grazie alla sua trama più larga, facilita il passaggio dell’ago di sutura, con conseguente scarsa tendenza alla lacerazione, e non ostacola l’efflusso di raccolte intra-addominali26.
La più grave complicanza provocata dall’utilizzo di entrambe le reti è la formazione di una fistola enterocutanea, soprattutto se lasciate esposte all’ambiente. Per prevenire l’insorgenza di tale temibile condizione, la rete, appena posizionata, viene coperta da un telo plastico adesivo.
B. Non riassorbibili
La prima rete non riassorbibile venne creata appositamente dal dottor Francis Cogbill Usher di Houston, Texas. Tale rete, denominata Marlex (Davol Inc, Cranston, RI), consisteva in principio di plastica di polipropilene inserita in una trama di taffetà, e fu sperimentata clinicamente tra il 1958 ed il 1960.33 Nel 1961, fu convertita in una rete tessuta, e dal 1963 divenne la rete in polipropilene tessuto ancora largamente utilizzata in chirurgia.
L’impiego della rete Marlex nel confezionamento delle laparostomie è stato da molti autori descritto positivamente, soprattutto nell’utilizzo a breve termine nella chiusura della parete addominale in presenza di fasciti necrotizzanti o sepsi intra-addominali gravi.34
Tuttavia, tale dispositivo espone a numerose complicanze, tra le quali non sono infrequenti il rigetto della rete e la fistola enterocutanea. Per tale ragione, ed alla luce dei dati riportati in letteratura,35 è consigliabile non
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utilizzare la rete Marlex per la riparazione di difetti di parete se sussistono sepsi addominali gravi, infezioni della ferita chirurgica o contaminazioni da soluzioni di continuo del tratto gastro-intestinale, anche alla luce dell’aumentato rischio di infezioni secondarie e di danno alle anse sottostanti alla rete, che con il passare dei giorni va incontro a deformazioni e raggrinzimenti.
La rete in politetrafluoroetilene, utilizzata per la prima volta da Gibson nel 1964,36 è stata impiegata, analogamente alla Marlex, per la chiusura di ampi difetti della parete addominale, secondari a traumi, infezioni gravi ed ernie. Inizialmente impiegata come materiale protesico in chirurgia vascolare, questo tipo di rete si è rivelato di più semplice rimozione e di minor impatto sulla formazione di aderenze ed altre complicanze tipiche della rete Marlex.
L’utilizzo delle reti non riassorbibili, seppur utile per la creazione di ernie addominali programmate nei difetti di parete, è poco giustificabile per la chiusura temporanea, soprattutto a causa dei costi elevati, anche alla luce dell’esistenza di alternative meno onerose e dai risultati sovrapponibili.26
IV. Protesi modificate removibili
Con il tempo, sono state sviluppate diverse tecniche, al fine di garantire l’integrità della parete addominale, ed al contempo di permettere frequenti revisioni della cavità, quali zippers, chiusure scorrevoli e strips in Velcro®. Questi dispositivi sono appositamente studiati per permettere ripetuti accessi alla cavità addominale senza necessariamente rimuoverli per intero.
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A.Zippers
Descritta per la prima volta da Leguit nel 1982, la chiusura con zip della parete addominale fu resa famosa da Stone e colleghi, che la impiegarono nel trattamento di pazienti con ascessi pancreatici.37
Una comune zip, od una versione commerciale apposita, può essere suturata alla cute o alla fascia in continua di nylon o polipropilene 0 o 2-0. Il vantaggio maggiore di tale cerniera è che, se suturata alla cute, permette di preservare la fascia, per poter poi suturarla quando le condizioni lo permettano. In questo caso, però, esiste un rischio di successiva difficoltà nella chiusura della parete, per retrazione della fascia.25
B. Analoghi in Velcro, Ethizip
Questi dispositivi, varianti delle cerniere lampo, sono stati creati da Teichmann38 e da Aprahamian e colleghi.39
L’utilità di queste tecniche risiede, oltre che nella facilità di revisione e di toilette della cavità addominale, nella possibilità di ridurre progressivamente la chiusura per adattarla alle sempre minori dimensioni della laparostomia, man mano che l’edema e la distensione delle anse si risolvono. Inoltre, la praticità dei dispositivi permette possibili revisioni non necessariamente in sala operatoria, ma anche nelle unità di terapia intensiva, riducendo tempi e costi della gestione della laparostomia.
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C. Wittmann Patch
Tale dispositivo, ideato da Wittmann nel 1993, è formato da due fogli aderenti di poliammide e polipropilene, con una chiusura tipo Velcro®. 40 (Figura 3)
Figura 3. Wittmann Patch
I fogli sono cuciti ai lembi di fascia, e, se compressi, si saldano tra di loro tramite la chiusura centrale. Ad ogni revisione, essi possono essere rapidamente separati, ed al termine di ogni intervento altrettanto agevolmente riordinati e riaccollati, finché non sarà possibile chiudere definitivamente la parete, rimuovendo l’intero dispositivo.
I vantaggi del Witmann Patch sono, oltre alla rapidità di revisione, la riduzione della perdita di domicilio in addome, e la ridotta necessità del
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largo impiego di miorilassanti.41 Sono dispositivi, però, dal costo elevato, che richiedono manipolazioni eccessive della fascia per il loro posizionamento e la loro gestione.26
V. Tecnica open
La tecnica open propriamente detta è stata descritta ampiamente nel trattamento di pazienti con sepsi addominali gravi. La possibilità di effettuare revisioni ravvicinate della cavità addominale utilizzando l’ open
packing ha dimostrato la possibilità concreta di ottenere una riduzione nella
mortalità di pazienti con peritoniti severe.42
Per confezionare una laparostomia di questo tipo, definita “sandwich” per i diversi strati che compongono il dispositivo,43,44 è necessario posizionare: un foglio di materiale plastico in cavità addominale, a proteggere i visceri; il materiale non aderente, consistente in spugne, o semplicemente pezze laparotomiche, tra il foglio plastico in cavità addominale e la fascia. E’ possibile apporre drenaggi tra questo strato ed il successivo, consistente in uno o due fogli di plastica adesiva, che viene fatta aderire alla cute.
L’assenza del fissaggio alla cute della laparostomia tramite sutura ha ridotto, ma non eliminato, l’incidenza della Sindrome Compartimentale Addominale (ACS). Inoltre, il numero di revisioni possibili della cavità addominale prima della chiusura definitiva è praticamente illimitato, soprattutto quando, una volta sviluppato il tessuto di granulazione e ridotto il rischio di eviscerazione, la rimozione del materiale protesico risulta ancora più semplice.
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Uno degli inconvenienti secondari all’impiego prolungato di fogli adesivi è la comparsa di abrasioni cutanee, facilmente tendenti all’infezione, esitanti in estese lesioni, anche se superficiali. Inoltre, la possibilità di apporre l’adesivo su un campo non perfettamente asciutto limita la tenuta dello strato plastico superficiale, con possibilità di eviscerazione. Altre complicanze sono la perdita di domicilio delle anse in addome, e la necessità di numerose revisioni.26
A.Vacuum – Pack
Questa tecnica è stata ideata con l’obiettivo di promuovere la cicatrizzazione di estese e deiscenti ferite tramite la continua applicazione di una pressione negativa.45
Il confezionamento viene eseguito tramite l’apposizione di due fogli plastici sterili medicati (Ioban), l’uno sotto la fascia, a proteggere i visceri, l’altro al di sopra della cute, a richiudere l’incisione, con l’interposizione di due pezze laparotomiche tra i lembi della ferita, sopra le quali sono posizionati due tubi di drenaggio collegati ad altrettanti dispositivi in aspirazione (vacuum). (vedi Iconografia)
La procedura, realizzata per la prima volta nel 1986 da Moshe Schein e colleghi43 e perfezionata da Brock,46 consente di ridurre le perdite di domicilio dei visceri in addome, di facilitare la chiusura della fascia, tramite il dispositivo in aspirazione, e riduce lo sviluppo di sepsi intraddominale.47 E’ inoltre una tecnica semplice, abbastanza economica e dai materiali di agevole reperibilità.26
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B. Vacuum - assisted closure (VAC)
Questo metodo di realizzazione dell’open abdomen, sostanzialmente analogo al vacuum pack, del quale è una vera e propria variante, prevede l’impiego, in luogo della coppia di pezze laparotomiche, di una spugna di poliuretano ritagliata a misura, e di un tubo di drenaggio di 18 French inserito all’interno della spugna e collegato ad un vacuum.48 (Figura 4)
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Il VAC fornisce l’opportunità, analogamente al Wittmann Patch ed al vacuum pack, di aumentare il tempo consentito per una chiusura temporanea, tramite l’applicazione di una tensione costante sulla fascia che permette di scongiurare l’eviscerazione. Altri vantaggi della tecnica sono rappresentati dalla possibilità di dilazionare la sutura della fascia, ed al tempo stesso di permetterne una chiusura precoce e facilitata non appena le condizioni lo concedano.49,50
La necessità di attrezzature specifiche, tra l’altro dai notevoli costi, che ne limita l’impiego, rappresenta il maggior svantaggio di questa procedura.26
VI. Chiusura a tensione dinamica
Un tipo di chiusura temporanea dell’addome di recente introduzione è la “Dynamic retention closure”, o chiusura a tensione dinamica.51
Si esegue con una sutura orizzontale con filo Polydek (Deknatel, Fall River, Mass) in poliestere polifilamento 5-0, attraverso un largo cuscinetto in pezze laparotomiche, entro il quale è posto un catetere Foley in Silastic 26F, ed attraverso cute e fascia. Talvolta la sutura è confezionata con tubi di drenaggio, per evitare l’azione tagliente del filo in tensione con i tessuti.52 Per evitare il contatto delle anse con il filo in tensione, il packing e la sutura vengono apposti nel piano extraperitoneale e sotto fasciale. Al di sopra del packing, viene confezionata una chiusura con pezze laparotomiche, un drenaggio Jackson Pratt e ricoperta da un foglio Ioban. Questa tecnica è stata messa a punto nel tentativo di ridurre l’insorgenza di laparoceli e fistole enterocutanee nei pazienti sottoposti a laparostomia.53,54 (Figura 5)
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Figura 5. Schema di confezionamento della dynamic retention closure. Notare il foglio in materiale plastico apposto in cavità addominale a proteggere le anse.
1.4) Gestione della laparostomia
Alla luce delle indicazioni cliniche e delle tecniche chirurgiche impiegate per la realizzazione dell’ ‘addome aperto’, è chiaro come il paziente sottoposto a laparostomia necessiti di un management complesso e multidisciplinare, con la stretta collaborazione di diverse figure professionali, quali quelle del chirurgo, dell’anestesista-rianimatore, dell’infermiere di terapia intensiva.
Questa tecnica, infatti, pur potendo apportare importanti benefici, è gravata da un elevato numero di complicanze, ed è pertanto essenziale un’ottima gestione non solo intraoperatoria, ma anche durante la prolungata degenza in Unità di Terapia Intensiva.
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Quello con laparostomia è un paziente spesso notevolmente compromesso, politraumatizzato o con grave sepsi addominale diffusa, con coagulopatia, con perdita di liquidi a livello capillare e dal terzo spazio, elevata secrezione di citochine (soprattutto TNF-α ed IL-6), aumento delle cellule infiammatorie, con accumulo di neutrofili ed aumento dell’infiltrato flogistico polmonare,26 e che richiede un elevato quantitativo di fluidi ed emoderivati in infusione, con conseguente sviluppo di edema e distensione delle anse intestinali.17
Inoltre, la tecnica espone il paziente ad un’imponente perdita di proteine dai fluidi drenati dalla cavità addominale, che aggrava le già compromesse condizioni generali.
Anche il management infermieristico è esposto a rischi e complicanze. La perdita di liquidi dalla cavità addominale ammonta a diversi litri nelle 24 ore, ed in assenza di dispositivi di aspirazione, come i vacuum, diviene pressoché impossibile mantenere la ferita e la cute del paziente asciutte e deterse, esponendo quest’ultimo allo sviluppo di infezioni della ferita e di ulcerazioni cutanee.26
Il management dei pazienti con addome aperto, infine, impone oltre ad una mirata e massiccia terapia antibiotica, la correzione dell’equilibrio idro-elettrolitico, del bilancio proteico ed un supplemento calorico derivante dalla nutrizione parenterale, oppure, come alcuni studi suggeriscono, avendo dimostrato una riduzione della morbidità, dal passaggio precoce alla nutrizione enterale.55
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1.5) Complicanze e loro prevenzione e trattamento
La mortalità, nei pazienti con laparostomia, già di per sé elevata, può aumentare ulteriormente in seguito all’insorgenza delle gravi complicanze alle quali la tecnica espone.
I. Fistola Enteroatmosferica
La fistola enteroatmosferica rappresenta la vera e propria nemesi della laparostomia,56,57 raggiungendo, in alcuni studi, un’incidenza del 10% dei pazienti sottoposti a questa procedura.58
Una fistola enterocutanea consiste in una comunicazione tra il tratto gastrointestinale e la cute, e si sviluppa, in un paziente con laparostomia, ogni qualvolta si determini una lacerazione di un tratto intestinale esposto all’ambiente o al di sotto del dispositivo di chiusura temporanea.59 In questi casi particolari, nei quali non esiste un vero e proprio tramite con la cute, ma è l’ansa perforata stessa ad essere esposta, la fistola è definita ‘enteroatmosferica’.3 (Figura 6)
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Figura 5. Fistola enterocutanea in paziente con difetto della parete addominale.
Proprio per la sua struttura anatomica, la sua guarigione con la terapia conservativa non è frequentemente realizzabile (fino al 30% dei casi),60 ed ogni opzione terapeutica chirurgica non può venir presa in considerazione prima che il quadro settico si sia risolto e che il paziente non si sia totalmente ristabilito, e ciò può richiedere anche molti mesi. L’esposizione del tratto perforato, inoltre, espone il paziente ad una peritonite cronica, con anse infiammate ed edematose, e predispone alla formazione di ulteriori lacerazioni.61,62 Tutto ciò esita in una ferita dalla gestione complessa, in un paziente in severo stato catabolico e con una sepsi incontrollabile.
Pertanto, è necessario attuare ogni possibile strategia preventiva al fine di evitare la formazione di fistole.63 Le anse intestinali esposte devono essere
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accuratamente protette dall’ambiente esterno, possibilmente con l’interposizione dell’omento, quando presente, o con barriere plastiche, oppure il confezionamento di chiusure temporanee in aspirazione (VAC, Vacuum Pack) può essere utilizzato come strategia di management anche della fistola.64 Un altro utile approccio può essere quello di considerare la fistola come una stomia, proteggendola con l’applicazione di sacchetti da ileostomia, (‘Floating stoma’).65 Occorre inoltre evitare l’apposizione diretta di garze e di pezze laparotomiche, per non rischiare di cruentare le anse esposte.
Una volta formata la fistola, è importante instaurare nel paziente una corretta terapia: somministrando liquidi; correggendo gli eventuali squilibri idro-elettrolitici; calcolando un adeguato supporto nutrizionale; drenando opportunamente gli ascessi; definendo accuratamente l’anatomia della lesione; correggendo, se presenti, le ostruzioni distali; riservando la correzione chirurgica precoce solo alle lesioni non responsive al trattamento conservativo.3
II. Infezioni e sepsi
Lo sviluppo di ascessi è molto frequente nei pazienti sottoposti a packing e laparostomia nel damage control, anche a causa dell’ottimo terreno di coltura costituito dai corpi estranei penetrati in cavità addominale in seguito al trauma.
Inoltre, la stessa procedura di chiusura temporanea della parete addominale, nonché le condizioni cliniche (flogosi prolungata, deficit immunitario acquisito), espongono i pazienti all’insorgenza di infezioni extra-addominali, quali polmoniti da ventilazione meccanica (VAP), infezioni
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della ferita chirurgica, sepsi sistemica. Non rare sono, inoltre, le peritoniti terziarie.66
III. Deiscenza della laparostomia
La deiscenza e le infezioni della ferita chirurgica non sono rare complicanze dell’ open abdomen. E’ ben noto, infatti, come la sutura della fascia in tensione e l’infezione dei lembi cutanei siano determinanti nello sviluppo della cedimento della sutura nei pazienti chirurgici. Anche l’ipertensione intra-addominale contribuisce alla formazione delle deiscenze di parete, riducendo il flusso sanguigno della parete addominale, e provocando edema ed ischemia periferici. Il non perfetto accollamento dei lembi di parete e l’ischemia costituiranno un sito ideale per lo sviluppo batterico, con conseguente infezione. Al fine di prevenire tale complicanza è auspicabile eseguire quanto più possibile delle suture tension - free non solo della fascia, ma anche della parete addominale.26
IV. Emorragia
Le esplorazioni ripetute della cavità addominale e le frequenti manipolazioni dei visceri e della parete addominale che necessariamente avvengono durante le revisioni espongono il paziente sottoposto a laparostomia ad emorragie anche cospicue.4
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1.6)Chiusura definitiva dell’addome
Una volta identificata e trattata la fonte del sanguinamento e/o le soluzioni di continuo dei visceri nel damage control, trattata la patologia alla base della sepsi e bonificata la cavità addominale in corso di peritonite, resecati i segmenti ischemici e verificata la vitalità delle anse residue nell’ischemia mesenterica acuta e risolte le condizioni alla base dell’ipertensione intra-addominale, si può finalmente procedere alla chiusura definitiva della laparotomia.
Il miglior approccio è senza dubbio quello ad ottenere una chiusura per strati anatomici, non sotto tensione, ma questo non è sempre possibile, sia per la frequente retrazione della fascia, sia per la perdita di tessuto della parete addominale in seguito ad infezioni dei lembi.67
Il difetto di parete e la retrazione della fascia, che rendono difficoltosa e non di rado impossibile la chiusura definitiva, impongono un trattamento teso a mantenere aperta l’incisione per lungo tempo, lasciando che la ferita chirurgica si cicatrizzi per seconda intenzione, e pianificando, quindi, un laparocele, che verrà trattato quando il quadro settico sarà risolto ed il paziente completamente ristabilito (Planned ventral hernia).26
Alternative ad una chiusura di questo tipo della parete addominale sono rappresentate dall’impiego di reti in polipropilene come Marlex (Davol Inc, Cranston, RI) o Prolene (Ethicon, Somerville, NJ), in politetrafluoroetilene espanso, come Dualmesh (Gore, Flagstaff, AZ), reti in materiali composti o biologiche, in sottomucosa intestinale suina (Surgisis: Cook, Bloomington, IN) o in derma acellulare umano (Alloderm: Lifecell, Branchburg, NJ).68,69
Nuovi approcci di chiusura sono rappresentati, inoltre, dalla chiusura progressiva della parete addominale, proposta con l’introduzione della
28 dynamic - retention closure70-72 o con l’impiego della chiusura vacuum – assistita.73
Altre tecniche di chiusura della parete addominale dopo il confezionamento di una laparostomia sono quelle utilizzate in chirurgia plastica, che prevedono il ricorso ad espansori tissutali, a lembi cutanei in combinazione con reti riassorbibili, o alla separazione dei componenti di parete addominale, tramite la sezione delle guaine dei muscoli della parete addominale al fine di ottenere un maggior scorrimento degli stessi ed una estensione dei lembi di chiusura.74
