Allegato 1A - domanda di partecipazione
All'Inail
Direzione Regionale Emilia Romagna
Oggetto: PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE DELLE APPARECCHIATURE MEDICHE PRESENTI NEI CENTRI MEDICO LEGALI DELLE SEDI INAIL DELL’EMILIA ROMAGNA.
Il/la sottoscritt ……… nato/a a ………... il
………..……, in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .
……….……… con sede in ………..……….
………, codice fiscale n. ……….…………, partita Iva ……….
……….,
CHIEDE
che l’impresa sopra indicata sia ammessa a partecipare alla procedura in oggetto:
(barrare il/i lotto/i di interesse)
Lotto 1 Servizio di manutenzione degli impianti radiologici presenti nei centri medico legali delle sedi INAIL dell’Emilia Romagna.
CIG 8167504584
Lotto 2 Servizio di manutenzione dei sistemi digitali computed radiography presenti nei centri medico legali delle sedi INAIL dell’Emilia Romagna
CIG 81675191E6
Lotto 3 Servizio di manutenzione delle sterilizzatrici, lavaferri ed impianti ad osmosi presenti nei centri medico legali delle sedi INAIL dell’Emilia Romagna CIG 8167579369
Lotto 4 Servizio di manutenzione delle apparecchiature otorino presenti nei centri medico legali delle sedi INAIL dell’Emilia Romagna
CIG 8167504584
in qualità di:
(barrare la casella)
impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);
società (specificare tipo)
………..
consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett.
b) del d.lgs. 50/2016)
indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
Pagina
1
Allegato 1A
Procedura aperta per l’affidamento del servizio di manutenzione delle apparecchiature mediche presenti nei centri medico legali delle sedi Inail della Regione Emilia-Romagna.
1
Allegato 1A - domanda di partecipazione
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):
tipo orizzontale
costituito
non costituito
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo
………..……..…..……
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………....
mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016);
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
Pagina
2
Allegato 1A
Procedura aperta per l’affidamento del servizio di manutenzione delle apparecchiature mediche presenti nei centri medico legali delle sedi Inail della Regione Emilia-Romagna.
Allegato 1A - domanda di partecipazione
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo
………..……..…..……
aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016):
dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;
dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo
………..……..…..……
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………....
GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs. 50/2016).
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo
………..……..…..……
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………....
A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara:
1) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e di pec ai quali vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:
indirizzo pec: ………..
indirizzo posta elettronica ordinaria: ………..
autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni.
Pagina
3
Allegato 1A
Procedura aperta per l’affidamento del servizio di manutenzione delle apparecchiature mediche presenti nei centri medico legali delle sedi Inail della Regione Emilia-Romagna.
Allegato 1A - domanda di partecipazione 2) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o
mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa.
In caso di RTI/Consorzi deve essere sottoscritta da tutte le imprese
N.B. La domanda di partecipazione è sottoscritta con le modalità indicate al paragrafo 15 del disciplinare di gara.
Pagina
4
Allegato 1A
Procedura aperta per l’affidamento del servizio di manutenzione delle apparecchiature mediche presenti nei centri medico legali delle sedi Inail della Regione Emilia-Romagna.
