(da indicare solo se l’indirizzo è diverso da quello della sede legale)

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ALL. 1 – MANIFESTAZIONE DI INTERESSE INAIL

DIREZIONE REGIONALE PER L’EMILIA ROMAGNA

Galleria 2 agosto 1980 n. 5/A 40121 – BOLOGNA

Manifestazione di interesse all’avviso pubblico per la stipula di convenzioni per l’espletamento di prestazioni riabilitative¹

Il/la sottoscritto/a_________________________________ in qualità di ☐legale rappresentante

p.t./☐titolare della struttura sanitaria

___________________________________________________________ nato/a a_________________________ il _____________ residente nel Comune di ___________________________________________ Provincia ______ (Via / Piazza) ____________________________________________ n. _______, Tel.

______________________________; cellulare ______________________; E- mail______________________________PEC______________________________;

struttura sanitaria con sede legale in Via/Piazza

_________________________________________________ n. ______; Comune di

______________________________ Provincia _______; Codice Fiscale

_______________________________________________________;

Partita IVA ____________________________________; con unità operativa² ubicata in Emilia Romagna (da indicare solo se l’indirizzo è diverso da quello della sede legale) Via/Piazza _________________________________________________ n. ______; Comune di ______________________________ Provincia _______;

MANIFESTA INTERESSE

all’Avviso pubblico per la stipula di convenzioni per l’erogazione delle prestazioni riabilitative LEA e LIA, e pertanto

DICHIARA che la Struttura sanitaria:

☐con riguardo alle prestazioni riabilitative è in possesso 1) dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria, 2) dell’accreditamento regionale 3) del contratto di fornitura con l’AUSL di __________________;

☐con riferimento alla/e unità operativa/e, è in regola con la normativa di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro e sull’abbattimento delle barriere architettoniche;

☐ha la regolarità assicurativa e contributiva (INPS e INAIL) come da DURC;

☐è titolare di polizza assicurativa a copertura della responsabilità civile per danni a terzi derivanti dall’esercizio delle attività contrattuali e cagionati anche da dipendenti o consulenti o collaboratori e ha pagato la rata di premio per l’anno 2021;

1 Modulo in formato editabile e da compilare in ogni parte. La mancata spunta delle caselle sarà intesa come mancanza del requisito e determinerà l’esclusione dall’avviso pubblico.

2 Indicare eventuali ulteriori unità operative presenti nel territorio regionale.

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☐non è in stato di scioglimento o liquidazione volontaria né sottoposta a procedure concorsuali quali fallimento, liquidazione coatta amministrativa, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria e concordato preventivo con continuità aziendale;

☐ha il legale rappresentante☐ titolare☐ che non ha riportato condanne, con sentenze passate in giudicato, né per i reati di cui agli articoli 416 e 416 bis c.p. nè per i delitti di omicidio colposo o di lesioni personali colpose, se il fatto è commesso con violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro o relative all’igiene del lavoro o che abbia determinato una malattia professionale, salvo che sia intervenuta riabilitazione ai sensi degli articoli 178 e seguenti del codice penale o il reato sia stato dichiarato estinto (articolo 167, codice penale) con provvedimento del giudice dell’esecuzione.

Allega alla presente manifestazione:

☐Dichiarazione sostitutiva rilasciata ai sensi del DPR n. 445/2000 e della L. n. 183/2011 e s.m.i.

per i requisiti richiesti dall’Avviso (allegato 2);

☐Nomenclatore tariffario Inail per prestazioni riabilitative debitamente compilato in tutte le sue parti e sottoscritto (allegato 3 all’Avviso);

☐Scheda della Struttura con indicazione dei contatti e delle coordinate bancarie (allegato 4 all’Avviso);

☐Copia della polizza assicurativa in corso e dell’ultima quietanza di pagamento del premio a copertura della responsabilità civile per danni a terzi per l’anno 2021;

☐Copia della carta dei servizi della Struttura;

☐Fotocopia del documento di identità valido a tutti gli effetti di legge;

SI IMPEGNA

a comunicare via PEC le variazioni che dovessero intervenire nelle situazioni sopra dichiarate, nel periodo di vigenza della convenzione.

Luogo e data ___________________

Firma leggibile del Legale Rappresentante/Titolare³ ________________________________________

3 Il documento può essere sottoscritto anche con firma digitale

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