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Analisi della distribuzione del personale medico per abitante e implicazioni sulle politiche di
riallocazione delle risorse
Prof.ssa Sabina Nuti
Laboratorio Management e Sanità Istituto di Management
Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa
Roma, 2 Aprile 2012
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IL PERSONALE È LA RISORSA CENTRALE PER LA FUNZIONALITÀ DEL SISTEMA…
…MA QUANTO PERSONALE E’ NECESSARIO PER
GARANTIRE I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA NEL NOSTRO SISTEMA SANITARIO ?
…QUALI EVIDENZE POSSIAMO CONSIDERARE PER VALUTARE SE IL PERSONALE DIPONIBILE E’ BEN
ALLOCATO LA’ DOVE E’ NECESSARIO PER RISPONDERE ALLA DOMANDA E SE OPERA CON ADEGUATA
PRODUTTIVITA’?
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PER AFFRONTARE IL TEMA E’ NECESSARIO FARE UNA PREMESSA…
I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA DEFINISCONO I SERVIZI CHE DEVONO ESSERE GARANTITI AI CITTADINI
MA NON I LIVELLI DI QUALITA’ NE’ I VOLUMI PER RESIDENTE…
QUESTI ULTIMI DOVREBBERO ESSERE IN LINEA CON I BISOGNI DEGLI UTENTI, IN BASE AL LORO STATO DI
SALUTE…
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UN ESEMPIO PER RIFLETTERE:
LA CHIRURGIA ELETTIVA (PROGRAMMATA)
Alcune evidenze dalla Regione Toscana…
Gli stessi risultati si possono rilevare per tutte le
altre regioni italiane…
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione standardizzato per interventi programmati di
isterectomia, Anno 2010
Variabilità tra le aziende di
residenza
Tasso di ospedalizzazione per isterectomia per 100.000 residenti femmine >18
104.69
115.88
137.11
144.94
151.43
162.81 166.43 166.61 171.06 173.57
90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
Usl 6 di Livorno
Usl 11 di Empoli
Usl 1 di Massa e
Carrara
Usl 10 di Firenze
Usl 4 di Prato
Usl 8 di Arezzo
Usl 7 di Siena
Usl 3 di Pistoia
Usl 9 di Grosseto
Usl 12 di Viareggio
Usl 2 di Lucca
Usl 5 di Pisa
High/Low Ratio Area Vasta
Sud Est 1.051
Centro 1.438
Nord Ovest 1.875
Un terzo dei ricoveri sono dovuti a differenti tassi di ospedalizzazione.
Valorizzando questi ricoveri per la tariffa media dei DRG relativi all’isterectomia, si ottiene un valore di 5,5 milioni di euro.
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Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione per interventi programmati di isterectomia,
Anno 2010
Variabilità tra le zone di
residenza
Tasso di ospedalizzazione per isterectomia per 100.000 residenti femmine >18 anni
72 78 81
102 103108117
130 132136142149 150 150 150 151 155 161 163167 168 169 170174 174180 184 184190 192201
217225 258
6070 8090 100 110120 130 140150 160 170180 190200 210 220230 240 250260
Elba Valdarno Inferiore Val di Cornia Lunigiana Val di Chiana Aretina Bassa Val di Cecina Livornese Empolese Mugello Firenze Val Tiberina Apuane Colline dell'Albegna Pistoiese Fiorentina Nord-Ovest Pratese Val di Chiana Senese Colline Metallifere Fiorentina Sud-Est Valdarno Alta Val d'Elsa Senese Grossetana Versilia Piana di Lucca Aretina Amiata Senese Val d'Era Val di Nievole Casentino Pisana Alta Val di Cecina Valle del Serchio Amiata Grossetana
High/Low ratio ASL di residenza
Usl 5 di Pisa 1,179
Usl 7 di Siena 1,189
Usl 10 di Firenze 1,233
Usl 3 di Pistoia 1,267
Usl 2 di Lucca 1,294
Usl 1 di Massa e Carrara 1,471
Usl 6 di Livorno 1,638
Usl 11 di Empoli 1,672
Usl 9 di Grosseto 1,723
Usl 8 di Arezzo 1,869
Usl 4 di Prato -
Usl 12 di Viareggio -
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione standardizzato per interventi programmati di
tonsillectomia, Anno 2010
Variabilità tra Aziende di
residenza
Tasso standardizzato di ospedalizzazione per tonsillectomia per 100.000 ab
20.64
26.71
36.71 39.37
60.88 64.04 67.79
78.12 80.13 85.05 87.32 90.68
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Usl 10 di Firenze
Usl 3 di Pistoia
Usl 11 di Empoli
Usl 4 di Prato
Usl 7 di Siena
Usl 6 di Livorno
Usl 2 di Lucca
Usl 1 di Massa e
Carrara
Usl 5 di Pisa
Usl 8 di Arezzo
Usl 12 di Viareggio
Usl 9 di Grosseto
High/Low Ratio - Area Vasta
AV Nord Ovest 1.364
AV Sud Est 1.489
AV Centro 1.907
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Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione standardizzato per interventi programmati di
tonsillectomia, Anno 2010
Variabilità tra le zone di
residenza
Tasso standardizzato di ospedalizzazione per tonsillectomia per 100.000 ab
12 15 17 17
23 27 28 30
38 39 39 40
44 48 53 55
63 66 66 67 67 69 73 77 81 83 83 84 87 92 94 95
102104
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Val Tiberina Mugello Firenze Pistoiese Fiorentina Nord-Ovest Fiorentina Sud-Est Amiata Grossetana Valdarno Inferiore Bassa Val di Cecina Val di Nievole Pratese Empolese Val di Chiana Senese Elba Amiata Senese Alta Val di Cecina Lunigiana Casentino Piana di Lucca Senese Val di Cornia Alta Val d'Elsa Valle del Serchio Livornese Pisana Val d'Era Apuane Colline Metallifere Versilia Aretina Colline dell'Albegna Valdarno Grossetana Val di Chiana Aretina
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione standardizzato per interventi programmati di
Angioplastica Coronarica, Anno 2010
Variabilità tra Aziende di
residenza
Tasso di ospedalizzazione per Angioplastica Coronarica per 100.000 residenti
5.36 6.95
12.62
17.54
23.13
29.37 29.41
35.00 35.82
42.68 43.96
57.11
0 10 20 30 40 50 60
Usl 7 di Siena
Usl 4 di Prato
Usl 2 di Lucca
Usl 3 di Pistoia
Usl 9 di Grosseto
Usl 11 di Empoli
Usl 8 di Arezzo
Usl 10 di Firenze
Usl 1 di Massa e
Carrara
Usl 12 di Viareggio
Usl 6 di Livorno
Usl 5 di Pisa
High/Low Ratio - Area Vasta
AV Nord Ovest 4,526
AV Centro 5,032
AV Sud Est 5,489
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Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione standardizzato per interventi programmati di
Angioplastica Coronarica, Anno 2010
Variabilità tra Zone di residenza
Tasso di ospedalizzazione per Angioplastica Coronarica per 100.000 residenti
1.23 4.09 6.05 6.95 8.71 10.17 12.31 13.82 18.35 20.79 21.03 21.36 21.37 24.19 26.25 26.88 27.33 27.78 28.16 28.52 28.95 31.82 32.22 34.80 35.50 38.80 42.68 44.68 47.22 48.25 53.41 71.87 75.42 123.03
0 20 40 60 80 100 120 140
Senese Alta Val d'Elsa Amiata Senese Pratese Amiata Grossetana Piana di Lucca Val di Nievole Val di Chiana Senese Valle del Serchio Val Tiberina Pistoiese Colline dell'Albegna Mugello Colline Metallifere Livornese Grossetana Valdarno Val di Chiana Aretina Empolese Lunigiana Fiorentina Sud-Est Aretina Valdarno Inferiore Firenze Casentino Apuane Versilia Fiorentina Nord-Ovest Bassa Val di Cecina Val d'Era Pisana Val di Cornia Elba Alta Val di Cecina
H/L ratio ASL residenza
Usl 11 di Empoli 1,144
Usl 1 di Massa e Carrara 1,361
Usl 8 di Arezzo 1,707
Usl 3 di Pistoia 1,708
Usl 2 di Lucca 1,805
Usl 10 di Firenze 2,090
Usl 5 di Pisa 2,550
Usl 6 di Livorno 2,873
Usl 9 di Grosseto 3,088
Usl 7 di Siena 11,224
Usl 4 di Prato -
Usl 12 di Viareggio -
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La variabilità non rigurda solo i volumi erogati per
residente ma anche il processo di erogazione…
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La qualità dei servizi
Qualche esempio di variabilità a livello nazionale
In caso di frattura di femore è importante essere operati
tempestivamente per garantire un rapido e completo recupero ed effetti positivi sull’esito della prestazione
% fratture di femore operate entro due giorni
Anno 2008 Anno 2008
Rapporto Sant’Anna per Siveas - 2010
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% fratture di femore operate entro due giorni:
l’esempio della regione Veneto
….non è solo un problema Nord Sud
Anno 2008 Anno 2008
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Analisi della variabilità della durata della degenza per interventi programmati di isterectomia, Anno 2010
Variabilità tra i soggetti erogatori
Cod_usl Erogatore ricoveri deg media coeff var
102Ausl 2 di Lucca 173 4,54 30,44
103Ausl 3 di Pistoia 201 5,13 31,33
109Ausl 9 di Grosseto 145 7,01 32,11
903AOU Careggi 365 6,55 47,05
112Ausl 12 viareggio 129 5,24 49,97
101Ausl 1 di Massa e Carrara 145 5,26 50,38
902AOU Senese 140 6,91 51,42
108Ausl 8 di Arezzo 236 5,39 52,37
110Ausl 10 Firenze 237 5,39 54,32
105Ausl 5 di Pisa 110 4,52 56,78
107Ausl 7 di Siena 113 5,93 63,01
104Ausl 4 di Prato 157 4,59 66,62
901AOU Pisana 352 5,56 72,58
111Ausl 11 Empoli 89 7,76 82,04
106Ausl 6 di Livorno 57 5,68 86,64
15
Postcode lottery medicine
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460 need tonsillectomy 1000 children
243 need tonsillectomy 540 children
134 need tonsillectomy 297 children
(Further reading: Bakwin, 1945)
• First studies in the 1930’s (Glover, 1938)
• John Wennberg started to document regional
variation in the US in the 1970’s
• In the 1980’s interest was raised in Europe
Medical practice variation research
Cause della variabilità
Le cause della variabilità sanitaria sono molteplici e interconnesse tra loro
(es. l’efficacia clinica è
negativamente correlata con situazioni socio-economiche di deprivazione).
Per analisi accurate della variabilità è necessario utilizzare metodologie di misurazione ed elaborazione statistica appropriate
King’s Fund report, Variations in health care- the good, the bad and the inexplicable, 2011
Variabilità per categorie di servizi sanitari*
Tipologia di servizi sanitari Impatto della variabilità Servizi di provata efficacia
clinica
(es. test dell’emoglobina glicata per pazienti diabetici)
La variabilità in questo caso è nociva, in quanto riflette il fallimento del sistema sanitario nella risposta appropriata al bisogno di salute.
Servizi “elettivi”, da erogare in base ai bisogni, alle scelte e alla propensione al rischio dei pazienti (es. intervento di bypass coronarico)
Parte di tale variabilità è positiva in quanto riflette i diversi bisogni e preferenze dei pazienti.
Un’altra parte di tale variabilità è nociva perché riflette le scelte discrezionali dei medici o dell’organizzazione, che a volte ricorrono a trattamenti o modalità di erogazione del servizio meno efficaci ed efficienti ( es. ricorso a ricovero ordinario per interventi eseguibili in day surgery) Servizi influenzati dall’offerta,
ossia la cui erogazione aumenta
all’aumentare della disponibilità degli stessi (es. posti letto, disponibilità ambulatoriale dei medici di famiglia, tecnologie per la diagnostica per immagini, ecc.)
La variabilità è nociva, in quanto riflette problemi di equità e appropriatezza. Vi possono essere infatti problemi di abuso o sottoutilizzo di
determinate prestazioni.
* Classificazione proposta da Wennberg et al. nel Dartmouth Atlas Project (2002).
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La chirurgia elettiva è tra i servizi più influenzabili dall’offerta…
La dotazione di medici per abitante può essere un elemento che determina la variabilità?
Il personale potrebbe essere meglio allocato?
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La dotazione per residente in Toscana… alcuni primi dati in fase di revisione da parte delle aziende
Medici Cardiologi per 100.000 abitanti
1 0 .9 0 1 1 .5 8 1 2 .4 4 1 2 .8 0 1 2 .8 0 1 3 .2 5 1 3 .5 4 1 3 .9 6 1 4 .2 3 1 4 .2 7 1 4 .3 9 1 6 .6 2
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
d j b c h k l g i f e a
Medici per AUSL
I Medici delle AOU sono stati ribaltati sulla base della mobilità. I medici universitari sono stati contati con un
coefficiente di 0.33.
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Medici Chirurghi per 100.000 abitanti
13.66 13.67 16.45 16.89 17.77 18.06 18.06 18.12 19.44 20.39 22.81 28.75
0 5 10 15 20 25 30 35
k d h b e j c l f i a g
Medici per AUSL
I Medici delle AOU sono stati ribaltati sulla base della mobilità. I medici universitari sono stati contati con un
coefficiente di 0.33.
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Medici Radiologi per 100.000 abitanti
1 1 .9 8 1 2 .5 3 1 2 .9 8 1 3 .6 4 1 3 .8 2 1 4 .5 5 1 4 .7 6 1 4 .8 6 1 5 .1 3 1 6 .1 6 1 6 .5 8 1 6 .9 7
- 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00
i c g e b f l m k a j h
Medici per AUSL
I Medici delle AOU sono stati ribaltati sulla base della mobilità. I medici universitari sono stati contati con un
coefficiente di 0.33.
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E’ solo una una problematica di allocazione appropriata del personale o anche di produttività
del personale?
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I margini della produttività
Dai primi dati raccolti in Toscana e in fase di validazione da parte delle aziende, ipotizzando un
vincolo di capacità produttiva massima delle macchine RM e TC attualmente esistenti, il valore
delle prestazioni erogate dal privato (espresse in tariffa) che potrebbero essere effettuate nel pubblico, se le aziende avessero la produttività
dell’azienda best practice …
Quale l’allocazione del personale ottimale?
ipotesi di mobilità e nuove assunzione
Quale riduzione nei confronti del privato per attività svolte già
nel pubblico?
È pari a circa 10 milioni di euro
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Variabilità, appropriatezza, qualità ed allocazione delle risorse:
Esiste una forte variabilità nell’allocazione e nell’uso della risorsa personale
Ipotesi di esistenza di aree di inappropriatezza
Presenza di risorse risorse che nel medio-lungo periodo possono essere riallocate in altri setting
assistenziali e in altre strutture Rischio di differenziali
inaccettabili in un sistema sanitario pubblico di qualit qualità à e e
equit
equit à à per i cittadini
27
Lavorando sulla gestione della
variabilità riducendo le
prestazioni inappropriate, migliorando la qualità dei servizi
in Toscana nel 2007 il 7% del bilancio regionale
poteva essere
riallocato nel
medio periodo
28
