Giampaolo Rossi

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TAGETE 3-2010 Year XVI

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MALPRACTICE IN PARODONTOLOGY

PROFILI DI RESPONSABILITÀ IN PARODONTOLOGIA

Giampaolo Rossi^* - Gianmarco Rossi^**

Nell’ambito della ricerca dottrinale in responsabilità professionale medica sono di recente emersi significativi elementi di discussione a riguardo di categorie comportamentali in precedenza poco o punto esplorate.

Fra queste quelle che certamente possono avere una chiara collocazione nell’ambito della professione odontoiatrica e in particolare nella specifica attività del parodontologo orale sono quelle della informazione e della adeguatezza del trattamento,cui seguirà una dettagliata revisione dei profili di responsabilità nello specifico campo della parodontologia.

* Medico chirurgo, Specialista in odontostomatologia, Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni. Master II° in Parodontologia, Master II° In Implantologia Orale Osteointegrata. Professore a contratto Scuola di Specializzazione Medicina Legale Università di Siena

** Studente Odontoiatra UAX ABSTRACT

L'autore effettua una disamina dei profili di responsabilità professionale in parodontologia.

Vengono presi in esame i difetti di informazione e le caratteristiche del consenso, i criteri identificativi del trattamento non razionale ovvero inappropriato, le caratteristiche dell'insuccesso rispetto ai criteri delle linee guida.

Il contesto è la sinergia fra rischio clinico ed il comportamento dettato dal rispetto di linee guida.

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1.DELL’INFORMAZIONE

Prescindendo dalla considerazione che tuttora manca un corpus normativo che identifichi appunto la peculiarità della professione medica è assolutamente identificato che per essere lecitamente svolto il trattamento sanitario debba essere preceduto da un adeguato e preventivo consenso del paziente.

Tale obbligo informativo incombe sul sanitario in virtù della Lettera Costituzionale che all’art. 32 afferma al secondo capoverso”nessuno può essere sottoposto a trattamento sanitario se non per disposizione di legge e che la legge non può in alcun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

Analogamente l’articola 13 sancisce che “la libertà personale è inviolabile”.

Il principio della volontarietà del trattamento sanitario è inoltre riaffermato da norme di leggi successive quali la 180\1978 e negli articoli 33 e successivi della legge istitutiva del S.S.N la 833\1978.

Questo corpo normativo che comprende pertanto anche norma di rango costituzionale pone come quintessenza della liceità dell’atto sanitario la sia la libertà del paziente che l’espressione del suo consenso altrimenti identificabile come partecipazione alle scelte decisionali,consapevolezza possibilità di scelta fra il fare e il non fare.

La giurisprudenza nord-americana ha ampiamente espresso nell’ambito delle teorie sulla responsabilità medica che la richiesta del consenso rappresenta un’aspetto della diligenza medica (good medical care) intesa come obbligo cogente di rispettare l’autonomia decisionale del paziente.

La qualità dell’informazione deve essere di grado tale ed opportunamente appropriata al contesto sociale e culturale del paziente da fornire allo stesso la concreta comprensione del trattamento terapeutico proposto (intelligent consent to proposed treatment).

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Infatti il dibattito sulla qualità dell’informazione correlata alla libera determinazione del consenso è tuttora aperto;puntualmente è stato rilevato che affermare formalmente che il consenso deve essere necessariamente informato non fa che spostare la controversia dalla necessità di informare il paziente e su quale tipo di informazione debba essergli fornita.

Tale considerazione delimita fortemente la valenza l’efficacia e la validità del consenso eventualmente ottenuto mediante la somministrazione di stampati generici ed omnicomprensivi che difficilmente potranno essere invocati come prova provata di un obbligo adempiuto quanto semmai l’esatto contrario.

Infatti è da considerare come le procedure connesse all’acquisizione del consenso informato in alcuni campi di applicazione,soprattutto quello odontoiatrico, abbia dato luogo a fenomeni negativi di eccessiva burocratizzazione con la produzione di moduli di non facile comprensione e pertanto giuridicamente nulli ai fini della formazione e formulazione del consenso.

Senza entrare in merito alla questione che se giuridicamente l’informazione dovuta dal sanitario al paziente è fase costituente del contratto ,e in questo siamo in disaccordo con chi vede il consenso come momento pre-contrattuale , una elaborazione scritta del consenso priva dei requisiti di intelligibilità e di completezza rappresenta un vizio contrattuale.

La Corte di Cassazione ha affermato che il principio dell’art 32 comma II rappresenta la chiave di lettura dell’art 5 del cc evidenziando anzitutto la non indefettibile coincidenza dei temimi d’integrità fisica e di salute la quale ultima può esigere atti lesivi della prima (sentenza 18\3\1987 in Giust.Pen 1988 II 257).

In definitiva solo il titolare del diritto individuale è legittimato a decidere il se il come e il quando del trattamento anche in presenza di parere discordante del sanitario.

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Importante è la considerazione che l’art 32 tutela il bene salute certamente come interesse collettivo ma anche e soprattutto come diritto fondamentale dell’individuo sicché la salute si configura come un diritto primario ed assoluto assolutamente valido ed operante anche nei rapporti tra privati e quindi fra medico e paziente.

Il consenso orale è richiesto al paziente per qualsiasi prestazione di ordine diagnostico o terapeutico; le modalità espressive sono da ritenersi proporzionate alla natura della prestazione.

Il consenso in formulazione scritta, fatte salve le precise indicazioni della normativa di legge nei casi previsti, è da ritenersi un dovere etico e comportamentale del medico, laddove la complessità dei trattamenti diagnostico terapeutici, in virtù della loro natura (per il rischio che comportano, per le ripercussioni familiari e personali, per la durata del trattamento, per la possibilità di opzioni alternative non ultima la scelta di un altro curante) necessitino di una opportuna manifestazione univoca e documentata della volontà del paziente fermo restando che tale espressione scritta non sostituisce ma integra il processo informativo verbale che il medico è comunque tenuto a fornire ed a promuovere.

Va sottolineato, pertanto, che l’informazione per non essere altro rispetto ai bisogni ed alle ragioni che l’hanno introdotta, deve essere soprattutto verbale e diretta semplice e chiara, deve in ultima analisi mettere in grado il paziente di capire e quindi di comprendere e quindi di poter decidere dei suoi interessi diretti e legittimi come persona.

Il consenso conseguente è pertanto espressione di una volontà libera e reale.

In tale ambito il Codice Civile richiama la normativa contrattuale applicabile anche al consenso medico ove identifica i vizi di consenso per :

Errore

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Violenza Dolo

L’errore si identifica come falsa rappresentazione della realtà (ad esempio negare la possibilità di soluzione implantare previo aumento volumetrico dei livelli ossei) e come tale condiziona la volontà nel suo formarsi e pertanto essa si definisce viziata.

L’errore incide sul consenso quando esso è rilevante ai fini della determinazione del giudizio ovvero quando presenta i caratteri della

Essenzialità Riconoscibilità

Entrambe queste caratteristiche si riferiscono a colui il quale riceve il consenso ovvero il sanitario.

Per esempio è essenziale l’errore sul tipo di trattamento da eseguire, sulla natura ed entità dei rischi correlati sulla persona o sulla qualificazione professionale dell’odontoiatra incaricato dell’intervento.

È riconoscibile l’errore che può essere identificato come tale dal medico usando la normale diligenza propria e peculiare del professionista medio.

Per quanto sopra se il sanitario ha indotto la formulazione di un consenso sulla base di erronea informazione, egli non potrà indicare il consenso come validamente fornito e potrà rispondere a titolo di reato colposo della propria condotta.

Per violenza si intende quella situazione in cui il paziente, in stato di necessità, funzionale, estetica, clinica, emotiva (ovviamente da dimostrare) subisce una sorta di pressione coercitiva che gli impedisce la libera scelta del trattamento che “subisce”

consapevolmente ma “forzatamente”.

Per dolo si intende la condizione in cui il curante consapevole della inopportunità del trattamento lo esegue per motivi (definiti futili) economici o di opportunità personale,

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in mala fede (ovviamente da dimostrare).

La sussistenza di tali eventualità rende il contratto nullo.

Altro aspetto essenziale è la buona fede dei contraenti, nello specifico il paziente non deve essere tratto in inganno da atteggiamenti od espressioni del sanitario che simulino l’acquisizioni di particolari titoli specialistici o comunque di competenze nello specifico campo di intervento.

In altri termini la competence dell’assistito nella formulazione del consenso non può essere il risultato di non veritiere informazioni sul grado di expertise raggiunto dall’operatore nello specifico campo d’intervento richiesto.

L’obbligo di informazione si estende ai rischi specifici rispetto a determinate scelte alternative ,in modo che il paziente con l’ausilio tecnico del sanitario possa orientarsi fra le varie scelte possibili.

Infine appare opportuno sottolineare che il consenso come tutti gli atti unilaterali è un atto recettizio ovvero ha effetto dal momento in cui il destinatario ,ovvero l’odontoiatra incaricato dell’intervento,e non altre persone anche se incaricate e\o delegate e\o ausiliari ne viene a conoscenza.

Ciò appare assolutamente opportuno per non ingenerare dubbi od equivoci nell’ambito di un atto, il consenso, con importanti risvolti giuridici.

In assoluta conformità con quanto enunciato recentissima sentenza di tribunale di merito ha identificato il consenso nella formulazione scritta come scrittura privata che fa piena prova del contenuto e della provenienza.

In definitiva il processo attivo di comunicazione medico paziente preliminare all’espressione del consenso non consente intermediazioni.

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2 I PROFILI DI RESPONSABILITÀ DEL PARODONTOLOGO

Essenziale e preliminare all’identificazione dei profili di responsabilità nell’ambito specifico dell’attività clinica in parodontologia è la corretta definizione dei protocolli diagnostici per la definizione del quadro clinico in esame e quindi gli obiettivi del piano di trattamento e infine gli strumenti correlati.

In altri termini l’inquadramento diagnostico del quadro clinico del paziente è fondamentale nella corretta identificazione del paino di trattamento e quindi degli strumenti per attuarlo.

Al paziente riconosciuto affetto da una forma di malattia parodontale va illustrato (presentazione del caso) sia il quadro diagnostico che lo sviluppo del piano terapeutico, nel dettaglio :

 evoluzione spontanea della malattia

 entità del quadro clinico riscontrato

 prognosi

 concomitanza di altre patologie

 necessità del trattamento terapeutico

 procedure terapeutiche

 necessità della personale compliance del paziente alla terapia

 incidenza del trattamento terapeutico sulle personali abitudini del paziente

 costi del trattamento

Il piano di trattamento iniziale (terapia causale) può dare esito a.:

guarigione clinica del quadro riscontrato e giudizio di sostanziale mantenibilità

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della condizione di salute attraverso visite di controllo ed igiene professionale scarsa, assente o non sufficiente compliance del paziente alla terapia

riscontro di lesioni di interesse chirurgico atteso eventualmente un secondo periodo di terapia causale

la rivalutazione critica degli esiti del trattamento ridetermina di fatto la prognosi e l’eventuale ulteriore trattamento.

identificati, attraverso una rapida ricognizione preliminare, i termini della discussione analizzeremo gli aspetti della responsabilità in campo parodontale.

Dell’errore diagnostico

In tale ambito i profili di responsabilità si caratterizzano sulla base di condotte commissive od omissive.

Nel dettaglio:

1. qualora a causa di una mancata diagnosi derivi un danno al paziente può essere addebitata la colpa al professionista conseguente a colpa in omettendo per negligenza o imperizia

2. qualora a causa di una ritardata diagnosi, per condizioni imputabili al sanitario, si venga a creare un ritardo terapeutico che permette il progredire della malattia ,il sanitario stesso ne risponderà per negligenza o imperizia

3. qualora una diagnosi errata del tipo di patologia o della sua stadiazione determini l’applicazione di terapie inidonee, l’eventuale danno sarà in capo al sanitario per colpa riferibile ad imperizia negligenza od eventualmente imprudenza.

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Va comunque considerato che in assoluto l’errore diagnostico non può a priori considerarsi colposo laddove si riconosca che il processo intellettuale della diagnosi differenziale si basa sull’accantonamento progressivo di ipotesi diagnostiche erronee ,riconosciute tali sulla base dell’incrementarsi dei dati strumentali e clinici di cui il sanitario appunto progressivamente può disporre.

Nell’ambito della terapia distinguiamo sostanzialmente due ordini di rischio:

1. la prescrizione di una cura inadatta ed inefficace in luogo di una cura realmente efficace tale condizione di norma è sostenuta da un preliminare errore diagnostico. Gli eventuali danni correlati verranno posti in capo al sanitario per imperizia imprudenza e negligenza in un ambito omissivo (il non aver somministrato, il non aver disposto il ricovero etc…)

2. la dannosità delle cure in genere causate da reazioni anomale di tipo idiosincrasico od allergico. In questo caso la questione preliminare da valutare ai fini dell’identificazione della responsabilità professionale è quello della prevedibilità dell’evento in relazione a precedenti specifici (manifestazioni di pregressa intolleranza dovuta allo stesso farmaco)o comunque riferibili all’assunzione di farmaci

Il trattamento non razionale ovvero inappropriato

Per appropriatezza del trattamento in ambito chirurgico si intende l’esatta valutazione della congruità del trattamento stesso in ordine al rapporto fra costo biologico ed attesa del risultato .

La razionalità\congruità del trattamento e quindi la sua appropriatezza

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sottintende:

Corretta diagnosi

Corretta indicazione del trattamento (elettivo,alternativo,non trattamento) rispetto la lesione\malattia da trattare

Efficacia attesa del trattamento secondo ciò che indica la letteratura prevalente Efficacia attesa del trattamento secondo il grado di expertise dell’operatore e la sua personale esperienza

Efficacia attesa in rapporto ad altre soluzione terapeutiche

Incidenza per il paziente sulla possibilità di adempiere alle abituali occupazioni Durata presumibile di tale impedimento

Incidenza della normale evoluzione del quadro clinico in assenza di trattamento Eventuali rischi intendendo quelli prevedibili e non quelli “anormali al limite del fortuito”

Ove esplicitamente richiesto l’informazione deve prevedere anche questi ultimi aspetti.

Essenziale è che l’informazione resa al paziente prescinda dalle preferenze tecniche dell’operatore o dalle sue capacità ovvero sia oggettivamente scevra da condizionamenti legati ad interessi commerciali.

Il trattamento inadeguato consiste nell’esecuzione o prosecuzione di un piano terapeutico :

Privo di indicazioni

Privo di ragionevoli possibilità di successo

Eseguito in tempi e\o modi discordi rispetto i protocolli indicati dalla letteratura di riferimento

Tali affermazioni rendono opportuna l’introduzione di alcuni concetti non comuni

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nell’ambito della discussione in parodontologia ma che possono trovare adeguata collocazione se opportunamente inseriti nell’ambito della razionalità dell’intervento.

EFFICIENZA ED EFFICACIA Efficienza:

esprime il rapporto tra il risultato (espresso in termini di salute) ottenuto da un intervento e le risorse impiegate per realizzarlo: sono più efficienti i servizi che, a parità di risultato, costano meno o che, a parità di costo, offrono i migliori risultati

INDICI di EFFICIENZA

Valutano la capacità del personale sanitario di realizzare le procedure in modo corretto.

Efficacia

Efficacia attesa (efficacy)

L’efficacia attesa rappresenta il miglior risultato possibile. Rappresenta il limite massimo di efficacia potenzialmente raggiungibile in condizioni ottimali: tale limite è in continua evoluzione, in ragione dei continui progressi della scienza e della tecnica.

Efficacia pratica (effectiveness)

Rappresenta il risultato (espresso in termini di salute) effettivamente ottenuto con l’applicazione di una procedura in un preciso contesto operativo. L’efficacia pratica descrive il miglioramento effettivamente raggiunto.

INDICI di EFFICACIA

Valutano la capacità del personale sanitario di scegliere le cose giuste da fare e le metodiche giuste affinché vengano realizzate.

APPROPRIATEZZA ED ADEGUATEZZA

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Appropriatezza:

esprime la capacità di erogare prestazioni che siano effettivamente utili.

Competenza professionale:

esprime il livello di applicazione delle conoscenze scientifiche, delle abilità professionali e delle tecnologie disponibili.

Adeguatezza:

esprime la capacità PERSONALE di garantire cure appropriate a coloro che ne hanno veramente bisogno per poter ricevere prestazioni di qualità uniforme, prevista e prevedibile.

Appropriatezza clinica individuale

Un trattamento può essere perfettamente accettabile in termini sia di rapporto costo/beneficio che di sostenibilità ma non accettato o scarsamente accettato dal paziente con la comparsa di un oggettivo criterio di in appropriatezza.

Questi concetti trovano riscontro clinico in tutte quelli situazioni in cui il trattamento chirurgico appare non razionale sia perché oggettivamente inappropriato (es. trattamento chirurgico senza inquadramento diagnostico, terapia chirurgica senza terapia causale preliminare etc) sia perché come tale percepito dal paziente.

Dal punto di vista prettamente medico legale sono situazioni in cui la responsabilità in assenza di adeguata documentazione radiografica dello stato presistente le cure appare di difficile dimostrazione.

Nello specifico deve essere assolutamente identificabile lo stato clinico di partenza

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e il trattamento non razionale deve in modo non opinabile essere in grado (efficacia lesiva) di indurre peggioramenti significativi rispetto la normale evoluzione del quadro patologico di base.

Per esempio i casi già inizialmente complicati da prognosi sfavorevole trattati chirurgicamente o in modo ingiustificatamente aggressivo identificano la responsabilità professionale ,non già nell’esito sfavorevole comunque atteso, ma bensì nell’inutile ulteriore disagio indotto al paziente (responsabilità extra-contrattuale) e nel non giustificato onere economico (responsabilità contrattuale).

A questo proposito ,va menzionata l’evidenza ,di comune riscontro a tutti i clinici, che la diatriba dottrinale fra obbligazione di mezzi ed obbligazioni di risultato si concretizza appunto nella pratica clinica ,certamente per il professionista nell’obbligo e nella consapevolezza dell’utilizzo di mezzi idonei per il raggiungimento (ma non necessariamente l’ottenimento) del risultato atteso, ma altrettanto certamente per il paziente si traduce in un obbligo di risultato.

In altri termini i due contraenti del patto di cura intendono e conferiscono alla loro relazione giuridica attribuzioni e significati diversi.

A tal scopo appare decisamente opportuno, in tutte quelle situazioni in cui la percezione da parte del paziente della guarigione attraverso la cura appare irrealistica rispetto le possibilità concrete messe in campo,enfatizzare l’aspetto della comunicazione anche attraverso la produzione di un documento scritto attinente esplicitamente alle condizioni individuali del paziente stesso con la chiare ed univoca indicazione del percorso di cura indicato dalla diagnosi,nonché dei risultati realisticamente ottenibili.

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Il danno estetico correlato alle procedure terapeutiche

In campo parodontale si riscontrano numerose situazioni cui il paziente può sollevare obiezioni in merito all’esito estetico dei trattamenti subiti (corone cliniche allungate ,bordi protesici visibili con le preparazioni sopragengivali, black holes etc)

Preliminare alla discussione appare giustificato un inquadramento metodologico dell’errore e dello sbaglio.

Il concetto di errore nella ricerca scientifica in generale e quindi anche in quella biomedica assume il significato di necessario strumento per la progressione da una teoria scientifica ad una successiva.

Questo concetto popperiano viene applicato e corretto in medicina legale riconoscendo che le tecniche chirurgiche intrinsecamente hanno una percentuale di errore non sopprimibile correlato all’individualità speciale del soggetto che opera e del soggetto che subisce l’intervento ed alle caratteristiche dell’intervento in sé.

Nello specifico la chirurgia resettiva determina un allungamento clinico degli elementi interessati ma tale evidenza non è sopprimibile poiché intrinsecamente correlata alle caratteristiche dell’intervento, ampliate o diminuite dalle caratteristiche dell’operatore e del soggetto.

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Altro discorso è la descrizione in metodologia dello sbaglio ovvero la mancata soluzione di problemi per i quali una soluzione è già presente;concetto che in medicina legale attribuisce l’esito avverso, nella fattispecie di natura estetica, ad una non corretta applicazione di procedure già note e consolidate la cui corretta applicazione ed esecuzione avrebbe con ogni ragionevole probabilità evitato il verificarsi dell’evento negativo.

L’adeguata informazione sui rischi attesi e sugli effetti indesiderati correlati alle procedure parodontali in grado di indurre in estetismi pone il paziente in condizione di esprimere un consapevole assenso all’intervento;nulla pertanto potrà esser addebitato al sanitario.

Del resto anche in situazioni in cui un corretto intervento, documentabile non solo come tale come procedura chirurgica ma anche come indicazione clinica correttamente posta a seguito di un corretta procedura diagnostica, dovesse esitare in un in estetismo inatteso appare dubbia l’attribuzione di responsabilità professionale colposa laddove vengano considerate le preesistenze e l’indubbia finalità curativa dell’atto chirurgico.

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Di converso la responsabilità professionale appare evidente laddove, di fronte al manifestarsi di un in estetismo il sanitario abbia contratto obbligazioni di cura che lo escludesse, ovvero abbia proceduralmente sbagliato.

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L’insuccesso del trattamento e le linee guida

Nel caso di insuccesso reale o come tale percepito dal paziente va preliminarmente identificato il contenuto del contratto d’opera e la qualità dell’informazione resa a tal riguardo.

Non potrà essere certamente invocata la responsabilità del professionista qualora messo in atto un corretto, e sequenziale e, condiviso, piano di terapia causale con rivalutazione dell’efficacia dello stesso si verifichi una ripresa della malattia.

Di contro la responsabilità professionale potrà esser invocata qualora la ripresa della malattia sia causalmente correlabile, ed in modo predominante,ad errori di pianificazione terapeutica, al mancato rispetto d i tempi necessari,ad ingiustificata inversione delle fasi di terapia.

La richiesta predominanza va intesa in un ottica medico legale come evento predominante rispetto alla normale evoluzione di un quadro di parodontite in cui normalmente si riscontrano momenti di maggiore espressione clinica della malattia rispetto momenti di stasi.

In altri termini la ricomparsa clinica deve essere segnatamente correlabile secondo l’abituale criteriologia medico legale ad una condotta omissiva in grado di determina re l’evoluzione negativa della malattia rispetto ad un decorso “normale” della stessa.

Altro aspetto è la necessità di seriati controlli clinici del trattamento effettuato e quindi la necessità di una adeguata informazione al paziente che non può prescindere dall’effettuazione di richiami anche scritti o comunque documentabili di un atteggiamento diligente da parte dell’operatore.

L’omissione di tale atteggiamento diligente potrebbe essere indice di esclusiva responsabilità del professionista ,ovvero solidale con il paziente,laddove il paziente

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stesso lamenti di non essere stato adeguatamente informato sulla necessità e non opportunità del mantenimento.

Nell’ambito della valutazione dei profili di responsabilità un ruolo dirimente è quello rivestito dalle linee guida e dai protocolli terapeutici che assume un significato pregnante in parodontologia rispetto le altre branche dell’odontoiatria sia per le peculiari caratteristiche tassonomiche della branca sia per i risvolti operativi che gli inquadramenti operativi hanno.

Certamente l’osservanza di esse costituisce una validazione dell’operato professionale ma non esime il professionista dall’ipotesi di responsabilità qualora comunque non vengano rispettate, in presenza di danno, le norme generali sulla condotta clinica dettata da prudenza diligenza e perizia dettate dalla scienza e dall’esperienza.

Non solo ma l’interpretazione acritica dei protocolli e\o delle linee guida senza la identificazione di ciò che distingue ogni singolo paziente da un altro ,può in caso di danno determinare l’attribuzione di colposo al comportamento professionale.

Va ricordato inoltre che ove si adottino percorsi o protocolli rigidi e certificati ,si contraggono contestualmente,vincoli contrattuali che, ove si ravvisi errore per il loro mancato rispetto, ci si colloca nel campo puro della responsabilità contrattuale per inadempimento del debitore d’opera (art 1176,1218,2049 del c.c.).

Non solo ma l’inosservanza non motivata di protocolli e\o linee guida, in presenza di danno, identifica la fattispecie della colpa specifica inescusabile.

In ambito medico legale l’utilità della codificazione di procedure standardizzate rappresenta un utile riferimento al “comportamento medio atteso” rappresentando, in

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caso di contenzioso,un termine di paragone cui raffrontare quello significativamente adottato dal professionista nel caso di specie.

Tale strumento in ambito medico legale va comunque mitigato dal concetto di libertà discrezionale del sanitario nell’ambito della cura fermo restando la condivisione anzi la validazione resa dal paziente adeguatamente informato ed i limiti imposti dal codice deontologico riguardo l’attualità delle cure praticabili.

In sintesi anche se l’orientamento della giurisprudenza di merito e di legittimità spinge verso l’adeguamento dei canoni identificativi della responsabilità professionale verso la responsabilità oggettiva piuttosto che per colpa la corretta disamina medico legale del comportamento professionale in ipotesi di colpa non può prescindere dall’analisi della regola tecnica adottata, ovvero dal modo in cui il piano di terapia è stato progettato ed attuato, dalla preparazione media attesa e dal criterio delle circostanze oggettive e soggettive che rende ogni prestazione unica in se.

APPENDICE

L’odontoiatria biologica

Senza entrare in merito alla concezione olistica che sottende l’approccio cosiddetto naturale dell’odontoiatra biologica, nondimeno vi sono aspetti di interesse medico- legale inerenti tali pratiche adottate da un significativo numero di professionisti.

Nello specifico campo della parodontologia l’approccio biologico, pur riconoscendo i fattori etiologici non attribuisce ad essi una valenza di causa unica e

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diretta ritenendoli non in grado di sviluppare autonomamente la malattia.

In presenza di malattia parodontale, secondo tale concezione ,appare fondamentale la ricerca ed identificazione di altri fattori causali quali;

 assunzione di farmaci

 utilizzo di ormoni (estrogeni ed progestinici)

 uso di alcool e tabacco

 le disbiosi intestinali

Spesso la parodontopatia si associa ad alcune malattie sistemiche come diabete, anemie, carenze vitaminiche, ecc.

Il danno al tessuto paradontale è la risposta del nostro sistema difensivo nei confronti dei succitati fattori causali per cui si instaura una fase di “autoaggregazione”, che danneggia i tessuti di sostegno dei denti, talvolta in modo irreversibile.

La terapia si propone di intervenire in modo approfondito a livello dentale (ablazione, tartaro, courettage, controllo della placca, ecc.) e di ricercare le cause predisponenti generali ed eliminare o modificare, ove possibile, i fattori di rischio.

Inoltre viene proposto un protocollo terapeutico già sperimentato ripartito nell’arco di dieci sedute, a cadenza bisettimanale ed articolato in due fasi:

a) TERAPIA OMOTOSSICOLOGICA (azione anti- infiammatoria, analgesica, anti- edemigena, stimolante delle difese antibatteriche, della rigenerazione parodontale e del metabolismo cellulare)

b) OZONO TERAPIA (miglioramento della circolazione e dell’ossigenazione, accelerazione dei processo rigenerativi, azione battericida, azione immunomodulante.

Nell’ambito del trattamento terapeutico vengono utilizzati olii essenziali e vitamina E mediante la formulazione in gel per massaggi gengivali.

Nella prospettiva medico legale appare evidente che l’adozione da parte del

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sanitario di dette terapie definite complementari e l’offerta che di esse si fa al paziente in nessun caso possono prescindere da elementi informativi sulla natura, reale efficacia, presenza di effetti collaterali del trattamento.

Appare altresì essenziale che il paziente venga messo chiaramente a conoscenza delle opportunità del trattamento convenzionale.

In altri termini il paziente dovrebbe essere parte attiva e critica di un processo informativo sulla natura ed efficacia provata di entrambi i trattamenti, convenzionale e complementare, il tutto prescindendo da particolari preferenze od indirizzi del sanitario.

A riguardo dell’adozione di tali procedure terapeutiche definite complementari il codice deontologico nell’ultima edizione, non appare esaustivo formulando contestualmente precetti di impossibile o difficile armonizzazione.

Infatti laddove vieta l’adozione e la diffusione di terapie e presidi diagnostici non provati scientificamente o non supportati da adeguata sperimentazione e documentazione clinico scientifica, nonché di terapie segrete (art. 13) non definisce l’ambito identificativo dello strumento di lettura della documentazione stessa in base al quale ritenere provata scientificamente un presidio terapeutico od una procedura diagnostica e come tali renderli fruibili al paziente.

Laddove indica che il ricorso a pratiche non convenzionali non deve comunque sottrarre il cittadino a trattamenti specifici e scientificamente consolidati e richiedendo sempre una circostanziata informazione e acquisizione del consenso.(art 15) di fatto esclude il riscontro dell’EBM nelle pratiche complementari.

Laddove indica che il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure, manca di identificare nuovamente in modo esplicito il criterio identificativo di efficacia.

Di fatto l’adesione del paziente a tali pratiche in assenza di una informazione

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adeguata e completa sulla natura delle cure e sulla loro efficacia versus le cure convenzionali espone il sanitario a responsabilità professionale laddove si identifichi un danno.

BIBLIOGRAFIA

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 J.Lindhe et alii, Parodontologia Clinica ed Odontoiatria Implantare, Edi- Ermes Editore

 Montagna, Carli, De Leo, La responsabilità nella professione odontoiatrica, Edizioni Promoass

 La responsabilità del medico, Collana medico giuridica n°6