Fac-simile domanda

(1)

Allegato A (schema esemplificativo)

Al Direttore Generale ASP TRAPANI

[email protected] .it

_l_ sottoscritt_……… nat_ a ……….. il ………

Residente in………..………...…....(prov…...) Via/Piazza………..……….…n.……

cap………..……….tel ………. P.E.C. ………., dipendente dell’ASP di Trapani ed inquadrato nel profilo professionale di ____________________________ con rapporto di lavoro a tempo ___________________, avendo superato il periodo di prova, chiede di essere ammess_ a partecipare all’Avviso interno di mobilità volontaria – profilo C.P.S.. - Infermiere - cat. “D/Ds” riservata al personale in servizio presso la sede di Pantelleria, indetto da codesta azienda, come da avviso pubblicato integralmente all’albo dell’azienda, nel sito web www.asptrapani.it.

A tal fine, essendo a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n.445, sulla responsabilità penale, e consapevole delle sanzioni previste cui può andare incontro per le ipotesi di falsità in caso di atti e dichiarazioni mendaci, dichiara ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000:

1) ………..……….

(spazio per dichiarare di essere o non essere titolare del diritto di cui all’art. 33 della L. 104/92)

2) di optare per il Presidio Ospedaliero di ………..……….;

3) di essere genitore di n. _____ figli, di anni _____, _____, _____,………

4) di avere prestato e di prestare servizio, presso il Presidio Ospedaliero di Pantelleria nei periodi di seguito specificati:

 dal_____/_____/_____ al ____/____/_____ ore settimanali _____ tipo di rapporto __________________________

(tempo indeterminato/determinato)

Dichiara, altresì, che il servizio prestato è stato sospeso : dal_____/_____/_____ al ____/____/_____

per _____________________________________________________________________________________________

(indicare: Malattia o Aspettativa senza assegni o Congedo ex art. 42 del D. Lgs. 151/2001)

dal_____/_____/_____ al ____/____/_____

per _____________________________________________________________________________________________

(indicare: malattia o Aspettativa senza assegni o Congedo ex art. 42 del D. Lgs. 151/2001)

dal_____/_____/_____ al ____/____/_____

per _____________________________________________________________________________________________

dal_____/_____/_____ al ____/____/_____

per _____________________________________________________________________________________________

5) di autorizzare codesta azienda al trattamento dei propri dati personali, ai sensi della vigente normativa in materia di privacy, ai fini dell’espletamento del presente avviso, ivi compresa la pubblicazione dei dati della selezione sul sito internet aziendale;

6) che qualsiasi comunicazione relativa alla presente selezione può essere fatta al seguente indirizzo di:

posta elettronica certificata

: __________________________________________

La sottoscrizione in calce alla domanda comporta la totale adesione ed accettazione di tutto quanto contemplato nell’avviso.

Data _____________________ Firma_________________________________

(N.B. Allegare copia del documento di riconoscimento fronte-retro in corso di validità)