Il tumore della mammella:

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Il tumore della mammella:

Stili di Vita

DIETA ADIUVANTE E’ UNA TERAPIA SPERIMENTALE?

Marinella Mistrangelo

COES Molinette-Torino Torino, 5 marzo 2010

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Il fattore di rischio è tutto ciò che può andare a incidere o a modulare lo sviluppo del cancro

Esistono due diversi tipi di fattori di rischio:

quelli modificabili (comportamento e ambiente)

quelli non modificabili (età, sesso, patrimonio genetico).

Gli effetti di tali fattori dipendono da molte variabili tra le quali: durata e tipo di esposizione o effetto combinato di due o

più fattori di rischio

IL NOSTRO PRIMO COMPITO E’ MODIFICARE I

COMPORTAMENTI POTENZIALMENTE DANNOSI

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Fattori RR di k mammella Gruppo ad alto rischio

Età >10 > 50 a

Dislocazione geografica 5 Paesi industrializzati

Età al menarca 3 Menarca < 11 anni

Età alla menopausa 2 Menopausa > 54 anni

Età alla prima gravidanza 3 Primo figlio dopo 40 anni

Storia familiare ≥≥≥≥2 Ca mammella in parenti 1°

Pregressa malattia benigna 4-5 Iperplasia atipica Tumore mammella controlaterale >4

Tumore mammella controlaterale >4

Dieta 1.5 Dieta ricca di grassi saturi

Peso corporeo

Postmenopausa 2 Body mass index >35

Esposizione a radiazioni ionizzanti 3 abnorme esposizione in età < 10 a

Assunzione di ormoni esogeni:

Contraccettivi orali 1.24 per più di 5 a in donne < 20 a

HRT 1.35 uso per ≥≥≥≥ 10 anni

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1. Polmone (>10 volte) 2. Cavità orale, laringe, faringe (>25 volte) 3. Esofago (>10 volte)

4. Pancreas 5. Vescica 6. Pelvi-uretere-reni

7. Mammella?

8. Stomaco 9. Utero 10.

1.Cavità orale 2. Esofago 3.Stomaco 4.Fegato 5. Pancreas

6. Mammella

7. Colon-retto

Fumo e

alcol hanno effetto sinergico

7. Mammella?

8. Stomaco 9. Utero 10.

Ano-retto 11. Leucemia

Radiazioni ionizzanti e UV

6. Mammella

7. Colon-retto

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Dieta e cancro

• La dieta ricca in grassi saturi e povera di vegetali, tipica dei

paesi occidentali specie del Nord è associata al cancro

• Tra il 40 e il 60% dei tumori potrebbe essere evitato con una

Ipotesi patogenetiche

1. Veicolo per carcinogeni naturali liposolubili

2. Aumento estrogeni

potrebbe essere evitato con una dieta congrua , i lipidi negli USA rappresentano il 40-60% delle calorie

1. Colon 2. Mammella 3. Pancreas 4. Fegato

5. Prostata 6. Utero 7. Stomaco

3. La loro ossidazione dà luogo ai

Ros

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La correlazione tra BMI e rischio di tumore della mammella in epoca

post-menopausale appare influenzata dai livelli di estrogeni totali

OBESITA’

La leptina è u n ormone che aumenta nei pazienti obesi ed è in grado di

La conversione di androstenedione (dalle surrenali) in estrone ad opera della aromatasi presente negli

adipociti costituisce un importante fonte di estrogeni in post-menopausa

nei pazienti obesi ed è in grado di

aumentare l’attività della aromatasi

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Cancro della mammella (incidenza/100.000 abitanti)

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Carcinoma della mammella in Italia

nuovi casi/anno 27.000

< 50 anni 7 - 8.000

50-70 anni 13 - 14.000

> 70 anni 8 - 10.000

donne viventi con diagnosi

di carcinoma mammario 300.000

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Il carcinoma mammario: mortalità

Berry D.A. NJEM 2005

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EVOLUZIONE DELLA TERAPIA DEL CARCINOMA MAMMARIO

Terapie Mediche Chirurgia

Nessuna ^PASSATO Mastectomia radicale

Terapia neoadiuvante? Nessuna?

Terapia adiuvante

Chirurgia conservativa

PRESENTE

FUTURO

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Malattia candidata a chirurgia

N+

N-

ER+, PgR+

e HER2- ER-, PgR-

o HER 2+

ER-, PgR- ER+, PgR+

Pre- menopausa Post-

menopausa e pT<2 cm

e G1

e età ≥ 35 anni o pT>2 cm

o G2-3

o età < 35 anni Chemioterapia

adiuvante

RISCHIO MEDIO RISCHIO BASSO

Pre- menopausa

Pre- menopausa Post-

menopausa

Post- menopausa

OT ADIUVANTE

NULLA

OT ADIUVANTE

TRASTUZUMAB x 18

RT Mammella +/-

linfonodi loco-reg. HER 2+

HER 2- FOLLOW-UP Chemioterapia

adiuvante

Linee guida NCCN , AIOM

OT ADIUVANTE

Chemioterapia adiuvante

+/-OT ADIUVANTE

OT ADIUVANTE

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Determinazione del rischio: Fattori prognostici

Stato linfonodale

Diametro tumorale

Stato dei recettori ormonali

Grado patologico

Età

HER-2 (c-erbB2)

Ki 67

Invasione vascolare

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Postmenopausa

GnRH analoghi

S trategie di ormonoterapia adiuvante

Premenopausa

oppure

Antiestrogeni oppure

Antiestrogeni

Antiaromatasici

aromatasi periferica

Ovariectomia

in associazione con

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Changes in body image consisted of items related to increased weight and changes in how patients perceived their body image... In our study, the

Side Effects of Adjuvant Endocrine Treatment in Premenopausal Breast Cancer Patients:

A Prospective Randomized Study

Marianne Nystedt, Gunilla Berglund, Christina Bolund, Tommy Fornander, Lars Erik Rutqvist

patients treated with CMF reported significantly more changes. Weight

gain has been reported in several studies as a common problem in women after chemotherapy. In the latter (no CMF), the patient groups treated with goserelin reported significantly more changes in body image

compared with the endocrinologically untreated group. In patients not treated with CMF, the problems diminished when endocrine treatment was concluded. However, the tamoxifen group did not report increased problems with changes in body image or weight gain.

Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Issue 9 (May), 2003: 1836-1844

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Allora quale strategia???

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Studi prospettici

EPIC

ORDET

DIANA

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EPIC

European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Coorte di 400.000 persone, di cui 48.000 italiane reclutate negli

anni 1993-1997

Oltre 1.000 casi di tumori maligni incidenti confermano il rischio:

da carni rosse per i tumori del colon;

da grassi saturi per i tumori della mammella

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ORDET

Ormoni e dieta nella eziologia dei tumori della mammella

Coorte di 11.000 donne sane reclutate negli anni 1987-1992 Donne in post-menopausa:

• il rischio di ca aumenta con il livello sierico di ormoni sessuali

• forte relazione con il consumo alimentare di grassi saturi Donne in pre-menopausa:

• eccesso di rischio associato alla glicemia ai livelli sierici di

IGF-I

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Il primo studio Diana ha coinvolto un centinaio di donne sane che per 4 mesi e mezzo hanno accettato una dieta a base di fitoestrogeni: i risultati sono stati positivi, non solo il livello degli ormoni sessuali è diminuito ma è diminuito anche il peso corporeo e il colesterolo .

DIANA ”Dieta ed androgeni” … dal 1996

Franco Berrino. Istituto Nazionale dei tumori di Milano

Il secondo studio Diana ha coinvolto donne operate di tumore al seno ed ha avuto un risultato altrettanto soddisfacente: anche se in misura minore del tamoxifene, il farmaco usato per prevenire possibili ricadute della malattia, la dieta a base di fitoestrogeni ha confermato di abbassare il

livello degli ormoni che possono favorire il tumore e quindi di diminuire il rischio di cancro al seno ».

Berrino F.,Pasanisi P.,Bellati C.,Venturelli E.,Krogh V.,Mastrianni A.,Berselli E.,Muti P.,Secreto G.,Serum testosterone levels and brest cancer prognosis.International Journal of Cancer 2005:499-502

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Fitoestrogeni e cancro della mammella

Nelle donne vegetariane è stata riscontrata una maggior perdita I fitoestrogeni -lignani ed isoflavoni – "schermano" i recettori

della mammella dall'azione carcinogenica degli estrogeni endogeni.

Nelle donne vegetariane è stata riscontrata una maggior perdita di estrogeni endogeni con le feci ed una consensuale riduzione del loro livello ematico, pertanto è stato ipotizzato che l'effetto

carcinogenetico degli stessi a livello degli organi bersaglio

(soprattutto mammella) ne fosse contestualmente ridotto

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Adolescent and adult soy food intake and breast cancer risk:results from the Shanghai Women’s Health Study

Sang-Ah Lee, Xiao-Ou Shu, Honglan Li, Gong Yang, Hui Cai, Wanqing Wen, Bu-Tian Ji, Jing Gao, Yu-Tang Gao, and Wei Zheng

Objective: The objective was to evaluate the association of adolescent and adult soy food intake with breast cancer risk in a cohort of 73,223 Chinese women who participated in the Shanghai Women’s Health Study.

Design: …After a mean follow-up of 7.4 y, 592 incident cases of breast cancer were identified for longitudinal analyses by using Cox regressions.

for longitudinal analyses by using Cox regressions.

Results: Adult soy food consumption, measured either by soy protein or isoflavone intake, was inversely associated with the risk of premenopausal breast cancer, and the association was highly statistically significant (P for trend , 0.001). High intake of soy foods during

adolescence was also associated with a reduced risk of premenopausal breast cancer (RR: 0.57;

95% CI: 0.34, 0.97)… Women who consumed a high amount of soy foods consistently during adolescence and adulthood had a ubstantially reduced risk of breast cancer. No significant association with soy food consumption was found for postmenopausal breast cancer.

Conclusion: This large, population-based, prospective cohort study provides strong evidence of a protective effect of soy food intake against premenopausal breast cancer.

Am J Clin Nutr 2009

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Perspectives on the soy–breast cancer relation

Mark Messina and Anna H Wu ABSTRACT

There has been considerable investigation of the potential for soy foods to reduce risk of breast cancer.

Initial enthusiasm for this research was partially based on the historically low incidence rates of

breast cancer and high soy food intake in Japan. There are several putative soybean chemopreventive agents, but most cancer research has focused on isoflavones. Isoflavones possess both hormonal and

nonhormonal properties relevant to carcinogenesis. Recent epidemiologic analyses indicate that among Asians high soy intake is associated with an approximate one-third reduction in the risk of both pre- and postmenopausal breast cancer. However, several lines of evidence suggest that to derive maximum protection against breast cancer, soy must be consumed early in life……

consumed early in life……

…….the ability of the isoflavone genistein to stimulate the growth of mammary tumors in ovariectomized athymic nude mice implanted with estrogen-sensitive breast cancer cells has raised concern that soy foods, and especially isoflavone supplements, are contraindicated for patients with breast cancer and women at high risk of breast cancer.

However, findings from clinical studies, in which breast biopsies have been taken or breast tissue density measured after isoflavone exposure, are reassuring and contrast with the proliferative effects of conventional combined hormone therapy, although understanding of the effect of soy and isoflavones on breast tissues remains imprecise.

Am J Clin Nutr 2009;89(suppl):1673S–9S.

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Review

Soy isoflavones, estrogen therapy, and breast cancer risk: analysis and commentary

Mark J Messina and Charles E Wood

There has been considerable investigation of the potential for soyfoods to reduce risk of cancer, and in particular cancer of the breast. Most interest in this relationship is because soyfoods are essentially a unique dietary source of isoflavones, compounds which bind to estrogen receptors and exhibit weak estrogen-like effects under certain experimental conditions…

…Overall, there is little clinical evidence to suggest that isoflavones will increase breast

…Overall, there is little clinical evidence to suggest that isoflavones will increase breast cancer risk in healthy women or worsen the prognosis of breast cancer patients. Although relatively limited research has been conducted, and the clinical trials often involved small

numbers of subjects, there is no evidence that isoflavone intake increases breast tissue density in pre- or postmenopausal women or increases breast cell proliferation in postmenopausal women with or without a history of breast cancer. The epidemiologic data are generally consistent with the clinical data, showing no indication of increased risk. Furthermore, these clinical and epidemiologic data are consistent with what appears to be a low overall breast cancer risk

associated with pharmacologic unopposed estrogen exposure in postmenopausal women.

Nutrition Journal 2008, 7:17

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Physical activity, diet, adiposity and female breast cancer prognosis:

A review of the epidemiologic literature.

Patterson RE, Cadmus LA, Emond JA, Pierce JP. Cancer Prevention and La JolControl Program

This review focused on physical activity, diet, and adiposity; and the primary outcomes were additional breast cancer events and mortality

.

The most consistent finding from observational studies was that adiposity was

associated with a 30% increased risk of mortality. Although the observational data were not as consistent (or abundant), physical activity appeared to be associated with a 30%

decreased risk of mortality

.

These data do not indicate that alcoholic drinks are a risk factor.

factor.

Based only on the observational studies, total dietary fat appeared to be a risk factor, fiber was protective, and information on micronutrients and specific foods was sparse.

However, the null results of 2 dietary intervention trials in survivors suggests that lowering fat intake or increasing consumption of fruits, vegetables, and fiber will not lead to improved prognosis in breast cancer survivors

. Given that a high proportion of breast cancer patients appear to be both sedentary and obese/overweight, clinical trials are needed to investigate whether the combination of increased physical activity and reduced adiposity can improve breast cancer prognosis.

(26)

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Prevenzione primaria: eliminare, o almeno ridurre, l'esposizione dell'organismo alle cause note di cancro;

Prevenzione secondaria: che vuol dire individuare i tumori (o le lesioni che ne precedono l'insorgenza) in una fase tanto precoce che non abbiano ancora causato danno all'organismo precoce che non abbiano ancora causato danno all'organismo e siano guaribili con terapie poco aggressive.

Prevenzione Terziaria: la prevenzione delle complicanze e recidive di malattia, curare adeguatamente i tumori che

recidivano

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Per essere efficace la modificazione delle abitudini alimentari

dev’essere qualitativamente complessa e questo fatto rappresenta un primo ostacolo alla sua attuazione.

Per diminuire il rischio-cancro non basta eliminare il “cattivo”

(per esempio i grassi o il sale) e sostituirlo con il “buono” (per esempio le farine integrali).

esempio le farine integrali).

I meccanismi biologici mediante i quali i cibi influenzano la crescita cellulare e favoriscono il tumore sono molteplici e

complicati: è ragionevole pensare che anche una dieta protettiva

richiede un cocktail equilibrato di molti alimenti diversi.

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Una difficoltà viene dal tempo richiesto perché i cambiamenti dietetici diano dei risultati….

Solo in alcuni casi, come nella mammella e nel colon, i

benefici di una buona dieta possono manifestarsi dopo 10-20 anni dal suo inizio ma di solito occorre che il costume

alimentare “protettivo” parta precocemente, fin alimentare “protettivo” parta precocemente, fin

dall’infanzia, e che sia portato avanti per molti anni…

Secondo il parere degli esperti i benefici di un cambiamento della dieta nella popolazione generale compariranno chiaramente dopo 15-60 anni dal suo inizio: a molti, vittime di un’epoca come la

nostra che è divorata dalla fretta e che sembra senza domani, può

apparire un traguardo troppo lontano per essere ambito.

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DIANA-5

Sperimentazione clinica controllata su dieta e attività fisica per la prevenzione delle recidive del carcinoma mammario

4000 pazienti operate, non ricadute, negli ultimi 5 anni DIETA ADIUVANTE E’

UNA TERAPIA SPERIMENTALE?

Selezione di 2000 con indicatori endocrino-metabolici di maggior rischio di recidiva

Randomizzazione

Intervento Intervento

moderato (dieta, es. fisico) intenso (dieta, es fisico, corsi..)

1000 1000

Monitoraggio delle recidive

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Il tumore della mammella: