Le interfacce per ossigenoterapia attualmente disponibili in commercio sono numerose; tra queste possiamo ricordare gli occhialini nasali, le maschere faccia- li, i cateteri transtracheali, i cateteri nasali, i nasi artificiali per tracheostomia, gli economizzatori di ossigeno, le maschere di Venturi e le maschere con reservoir.
Occhialini nasali
Gli occhialini nasali costituiscono l’interfaccia più semplice, economica e più accettata dai pazienti (Fig. 1). Il loro uso richiede solo un modesto training.
La frazione inspiratoria dell’ossigeno (FiO2) somministrata al paziente con questo sistema non è accurata poiché dipende dalla frequenza respiratoria, dal volume corrente e dal rapporto I/E [1]; infatti il primo l/min consente un incre- mento della FiO2di 3 punti (dal 21 al 24%), mentre i successivi l/min permettono un incremento di 4 punti ciascuno (per esempio 5 l/min permettono di raggiun- gere una FiO2 del 40%) [2].
Questi modesti aumenti sono di solito sufficienti a determinare un incremen- to del contenuto arterioso di ossigeno sino a livelli clinici accettabili. La FiO2 è inversamente proporzionale alla frequenza respiratoria: una frequenza respirato- ria più elevata porta a una maggior diluizione del flusso di ossigeno con l’aria S. Amaducci, E. Battaglia
Fig. 1.Occhialini nasali
Il progresso non è un accidente, ma una necessità (E.E. Cummings, One Times One)
ambiente a livello nasale, riducendo quindi la FiO2.
Spesso il flusso non è molto preciso, anche se variazioni sino al 20% risultano frequenti e accettabili [3].
Gli occhialini nasali non sono molto utili in caso di flusso di ossigeno elevato.
Nella Tabella 1 sono riportati i vantaggi e gli svantaggi di queste interfacce.
Molti pazienti rifiutano la dipendenza dall’ossigeno per motivi psicologici, specialmente dopo la dimissione dall’ospedale; per questo motivo tendono a limi- tare le relazioni sociali e la vita all’aria aperta.
Nel tentativo di ovviare a questo inconveniente, alcuni anni fa sono stati messi in commercio occhiali per ossigenoterapia (Fig. 2). Per quanto essi possano offri- re un netto miglioramento della qualità di vita (rendendo più accettabile ai pazienti la somministrazione a lungo termine dell’ossigeno), siano economici, poco ingombranti e adattabili a ogni tipo di lente - incluse quelle da sole - non hanno trovato un largo impiego.
Fig. 2.Occhiali per ossigenoterapia (per gentile concessione di Oxy View Inc., Englewood, USA) Tabella 1.Vantaggi e svantaggi degli occhialini nasali
Vantaggi
• Basso costo
• Modesto training per un corretto impiego
• Semplici da posizionare
• Confortevoli
• Permettono di parlare, mangiare e bere
• Basso rischio di claustrofobia
• Basso rischio di inalazione/ostruzione delle vie aeree in caso di vomito
Svantaggi
• Facile deposizionamento durante il sonno
• Impedimento di alcune azioni quotidiane (lavarsi, vestirsi)
• Non utili se il paziente respira a bocca aperta
• Non utili in caso di rinite/ostruzione nasale
• Possono causare ulcerazioni della cute (orecchie, narici)
• Secchezza della mucosa nasale ed epistassi
• Antiestetici
Maschere facciali per ossigeno
Rappresentano una buona alternativa agli occhialini nasali, specialmente in caso di elevati flussi. Vengono più frequentemente impiegate in ospedale; pertanto le prescrizioni domiciliari sono assai limitate. Sono costituite da plastica trasparen- te e sono corredate da una clip metallica nasale, che consente un miglior comfort e una migliore adattabilità alla forma del volto. Sono inoltre fornite di un elastico regolabile quale sistema di ancoraggio al viso del paziente.
Sono disponibili in tre misure: pediatrica, per adulti ed extra-large (Fig. 3).
La semplice maschera (volume 100-300 ml) consente di somministrare al paziente una FiO2 variabile tra il 35 e il 55% a 6 o 10 l/min. La somministrazione di flussi superiori a 5 l/min viene raccomandata per evitare ritenzioni di CO2[4].
Questo sistema è simile agli occhialini nasali per ciò che attiene la correlazione con la frequenza e il pattern respiratorio per il raggiungimento della FiO2 desiderata.
Le maschere sono utili per quei pazienti che respirano prevalentemente con la bocca aperta e per quelli che presentano una irritazione o una tendenza al san- guinamento della mucosa nasale [4].
Sono tuttavia ingombranti, poco confortevoli e limitative; rispetto agli occhia- lini nasali ostacolano la comunicazione, impediscono l’alimentazione e aumenta- no lo spazio morto anatomico (Tab. 2).
Fig. 3.Maschera facciale
Tabella 2.Vantaggi e svantaggi delle maschere facciali
Vantaggi
• Basso rischio di deposizionamento
• Assenza di perdite aeree dalla bocca
• Maggior precisione
nella somministrazione di flussi elevati
Svantaggi
• Elevato rischio di inalazione in caso di vomito
• Elevato rischio di claustrofobia e aerofagia
• Elevata incidenza di ulcerazioni cutanee
• Limitano la vita di relazione (parlare, mangiare, bere)
Maschere con reservoir
Sono maschere corredate di reservoir nel quale l’ossigeno raggiunge flussi di 8-10 l/min, in modo tale che il paziente possa inalare una elevata concentrazio- ne di ossigeno, raggiungendo una FiO2
del 90%, quando la maschera è ben adesa al volto (Fig. 4) [4]. Questo può risultare molto fastidioso per il pazien- te e difficile da tollerare. Inoltre una più elevata concentrazione di ossigeno presenta un maggior rischio di riten- zione di CO2.
Maschere di Venturi
Queste maschere permettono la som- ministrazione di ossigeno a concentra- zioni fisse e prestabilite.
Le maschere di Venturi, anche a flussi elevati, consentono di mantenere un rapporto costante tra ossigeno e aria ambiente.
È possibile stabilire la FiO2, essendo dotate di raccordi colorati che vengono interposti tra maschera e circuito.
I raccordi tipici inclusi nella maschere prevedono FiO2del 24, 28, 31, 35, 40 e 60% [4].
Questo tipo di maschera è impiegato più frequentemente in ambiente ospeda- liero; può trovare impiego anche al domicilio, ma in casi molto selezionati, per periodi brevi e sotto stretto controllo medico. Se non usate correttamente, causa- no un incremento dei valori di capnia.
I raccordi di diverso colore permettono di scegliere la differente percentuale di FiO2 (Fig. 5 e Tab. 3).
Fig. 4.Maschera con reservoir
Fig. 5.Maschera di Venturi
Tabella 3.Maschere di Venturi
Colore FiO2 Flusso di ossigeno
Blu 24% 2 l/min
Bianco 28% 4 l/min
Arancione 31% 6 l/min
Giallo 35% 8 l/min
Rosso 40% 10 l/min
Verde 60% 12 l/min
Cateteri nasali
I cateteri nasali vengono posizionati in trachea attraverso le narici. Presentano alcuni vantaggi rispetto agli occhialini nasali, quali la stabilità, la minor dispersio- ne di ossigeno e la diminuzione del lavoro respiratorio.
Vi sono anche alcuni svantaggi, tra i quali ricordiamo il fatto che sono poco con- fortevoli, che spesso decubitano sulle mucose e sulla cute, necessitando di essere fis- sati con del cerotto. Con l’impiego di questo tipo di interfaccia si rende indispensa- bile umidificare l’ossigeno erogato, onde evitare la formazione di tappi di muco (Fig.
6). Per questo motivo non trovano un impiego domiciliare a lungo termine.
Ossigenoterapia transtracheale
L’ossigenoterapia transtracheale (TTOT) rappresenta una metodica di sommini- strazione di ossigeno a lungo termine, tramite un catetere inserito in trachea attra- verso una tracheotomia percutanea [5].
L’originale tecnica di Heimlich consiste nella somministrazione di ossigeno direttamente in trachea attraverso un catetere venoso (diametro 16-gauge) inserito tra il secondo e il terzo anello tracheale e ancorato alla cute con punti di sutura [6].
La TTOT è raccomandata in caso di ipossiemia refrattaria, in caso di intolle- ranza agli occhialini nasali (epistassi, irritazione locale o allergia), in caso di scar- sa compliance volontaria o involontaria (deposizionamento notturno, motivi este- tici), in caso di necessità di aumentare la mobilità del paziente, riducendo il flusso di ossigeno e quindi il grado di perdita della funzione olfattiva [5].
La somministrazione diretta di ossigeno in trachea presenta un consi- derevole numero di benefici, non ulti- ma la possibilità di risparmiare il 50- 60% di ossigeno erogato [7].
Il beneficio più importante è rap- presentato dalla possibilità di nascon- dere il catetere sotto i vestiti; i pazienti possono inoltre ritornare al lavoro o aumentare il tempo trascorso lontano dal domicilio.
Le controindicazioni sono rappre- sentate da enfisema bolloso, coagulo- patie, severe comorbidità o malattie terminali, compromissione del riflesso della tosse, mancanza di compliance, incapacità da parte del paziente o del care-giver di manutenere il catetere, impossibilità di comunicare, ostruzio- ne delle alte vie aeree [8].
Fig. 6.Umidificatore di ossigeno
Sono disponibili in commercio diversi tipi di cateteri TTOT. Studi clinici pre- senti in letteratura hanno evidenziato l’opportunità di adottare una “procedura multi-step”, per standardizzare la tecnica di posizionamento, aumentare l’adatta- mento del paziente e minimizzare le complicanze.
In caso di somministrazione di flussi di ossigeno elevati (>4 l/min), va preferi- to un catetere a permanenza multifenestrato, poiché consente una riduzione della pressione locale e quindi un eventuale accidentale disconnessione della sorgente di ossigeno.
Il catetere deve presentare un diametro di almeno 3 mm e deve essere suffi- cientemente lungo affinché l’estremità distale si collochi 2-3 cm sopra la carena [5].
Il training del paziente e dei familiari è mandatorio, prima del posizionamen- to del catetere.
La procedura multi-step include l’introduzione asettica del catetere in trachea, in anestesia locale, secondo la tecnica di Seldinger. Nel corso della prima settima- na dopo l’inserzione, si viene a creare una sorta di percorso del catetere in trachea.
Durante questa settimana non viene somministrato ossigeno. Il catetere viene poi sostituito con uno più soffice e a unica via per la somministrazione di ossigeno, che viene lasciato in sede per 8 settimane e pulito senza essere rimosso. Lo step finale ne prevede l’ulteriore sostituzione con un catetere soffice e fenestrato, che può essere cambiato o ripulito dal paziente stesso attraverso una fistola tracheo- cutanea matura [5].
L’impiego di antibiotici, antitussigeni e antidolorifici viene controindicato durante la prima settimana. La competenza del paziente nella manutenzione del catetere va rivalutata a ogni visita (circa ogni tre mesi durante il primo anno dal posizionamento).
Il catetere TTOT deve essere sostituito periodicamente, in accordo con quanto indicato dall’azienda produttrice.
La metodica TTOT permette di raggiungere livelli terapeutici di ossigeno nel sangue con flussi più bassi di quelli richiesti con altre sorgenti di somministrazio- ne, a riposo così come sotto sforzo [9].
La ventilazione minuto e il lavoro respiratorio sono ridotti, mentre la pressio- ne arteriosa di CO2resta immodificata. Il consumo metabolico dei muscoli inspi- ratori e del diaframma è ridotto.
La resistenza allo sforzo, misurata mediante il 6-minute walking test, è maggio- re con il TTOT che non con gli occhialini nasali [9]. La TTOT può portare dei bene- fici alla sopravvivenza del paziente rispetto all’ossigenoterapia con occhialini nasa- li, poiché migliora la qualità di vita, tramite una significativa riduzione soggettiva della dispnea, della compromissione dell’olfatto, dell’alimentazione e della perdita di peso, nonché tramite un incremento della sensazione di benessere per fattori estetici, senso di indipendenza, miglioramento del tono dell’umore e del morale.
Una variazione interessante dell’originale tecnica di Heimlich è rappresentata dall’impiego di un catetere di piccolo calibro (Denver Hospital, USA). La pulizia regolare di questo catetere garantisce la sua piena funzione; se ne raccomanda la pulizia due volte al giorno con acqua calda corrente e poche gocce di detergente antibatterico. Il catetere va quindi asciugato con una salvietta di carta pulita o all’aria [10].
Una ulteriore modifica è rappresentata dall’impianto permanente di un tubo polimerico per ossigeno, posizionato sottocute da un punto di inserzione trachea- le a un punto di uscita cutaneo, che convenzionalmente è rappresentato da un’area sottomammaria (Swedish Hospital Medical Center, Seattle).
Questo approccio consente di nascondere completamente ogni evidenza del catetere e del tubo di somministrazione associato. Quest’ultima rappresenta una tecnica molto interessante, che verrà impiegata più su larga scala in un prossimo futuro.
L’ossigenoterapia transtracheale non è una procedura priva di complicazioni;
comunque esse sono relativamente meno severe e rare se confrontate con i bene- fici potenziali (Tab. 4) [10].
Economizzatori di ossigeno
Gli economizzatori di ossigeno sono dei dispositivi che a parità di flusso permet- tono una maggiore FiO2, se confrontati con le altre interfacce; sono utili in termi- ni di risparmio e in caso di flussi elevati di ossigeno.
Attualmente sono disponibili in commercio differenti tipi, che possono essere suddivisi in due gruppi:
1. A flusso continuo: oxymizer o tipo baffi e pendaglio
2. A flusso intermittente: a sistema pulsato, a richiesta e ibridi [11].
Il reservoir è rappresentato da un piccolo contenitore di circa 20 cc di capien- za, allocato sulla lunghezza del tubo di somministrazione dell’ossigeno, che si insuffla durante l’espirazione e si desuffla durante l’inspirazione, in modo da con- sentire un aumento della quantità di ossigeno inalato a ogni atto respiratorio [11].
Il reservoir immagazzina l’ossigeno durante la fase espiratoria, per rilasciarlo poi durante la prima fase dell’inspirazione, in dipendenza dalle pressioni nasali inspi- ratoria ed espiratoria del paziente. Sono disponibili due modelli di economizzato- ri a flusso continuo: l’oxymizer e il tipo a pendaglio.
L’efficienza di funzionamento dei due è quasi equivalente; se confrontati con le sor- genti a flusso continuo, i sistemi a reservoir sono da due a quattro volte più efficaci.
Essi riducono il flusso di ossigeno del 25-50%, rispetto a quello richiesto dai sistemi a flusso continuo, per raggiungere la stessa saturazione.
Tabella 4.Benefici e complicazioni della TTOT
Benefici
• Riduzione significativa del flusso di ossigeno rispetto agli occhialini nasali
• Assenza di irritazioni o piaghe da decubito nasali, facciali, alle orecchie
• Assenza di secchezza della mucosa nasale e orofaringea
• Aumento della vita all’aria aperta
Complicazioni
• Deposizionamento accidentale
• Modesto e transitorio incremento delle secrezioni
• Secchezza transitoria delle mucose
• Minor rischio di sanguinamento durante la manovra di inserzione
• Enfisema sottocutaneo al collo e in regione cervicale
I vantaggi delle cannule a reservoir sono rappresentati dalla loro semplicità, dall’affidabilità e dal basso costo.
Lo svantaggio principale è costituito dal fatto che sono più larghi e più appari- scenti dei sistemi a richiesta.
I sistemi pulsati somministrano ossigeno nella fase iniziale dello sforzo inspi- ratorio, ovvero nella parte più efficace del respiro, in modo tale che una maggior concentrazione di O2 giunga agli alveoli. Possono essere inficiati dal timing inspi- ratorio ma non dalla diluizione, a causa della pronta somministrazione di ossige- no durante l’inspirazione [11].
I sistemi a richiesta erogano ossigeno durante tutto il corso della fase inspira- toria e consentono l’impiego di flussi più bassi rispetto ai sistemi pulsati, in modo tale che il volume di ossigeno distribuito agli alveoli per ogni atto respiratorio sia costante. Sono inficiati dal timing e dalla diluizione [1].
I sistemi ibridi erogano ossigeno in modo intermedio rispetto ai precedenti sistemi.
Nonostante le loro caratteristiche e la loro sicurezza nonché facilità d’uso, i reservoir non hanno trovato largo impiego in Italia [1]. L’uso degli economizzato- ri a flusso intermittente è inferiore rispetto a quelli a flusso continuo, il cui svilup- po è stato promosso negli USA, a causa degli elevati costi di trasporto e di rim- borso dell’ossigeno alle aziende fornitrici [1].
Sorgenti di somministrazione per tracheostomia
Questi sistemi devono essere posizionati sull’estremità aperta del tubo endotra- cheale o sulla cannula tracheostomica. Il normale funzionamento viene raggiunto dopo pochi atti respiratori. Sono molto semplici da posizionare e da rimuovere.
Possono essere facilmente utilizzati dal paziente stesso o da un care-giver oppor- tunamente istruito.
Sono monouso e non possono essere sterilizzati o riutilizzati a causa dell’ele- vato rischio di infezione (Fig. 7).
Questi dispositivi devono essere sostituiti ogni 24 ore per evitare accumuli di muco e un aumento della resistenza delle vie aeree. La durata è di cinque anni, se opportunamente conservati in confezionamento integro.
Presentano un’efficienza di umidificazione dell’aria che dipende dal volume corrente; per questo motivo, il loro impiego nei pazienti che hanno un volume cor- rente che si discosta molto da quello considerato quale “range di sicurezza” (con- sultare le tabelle annesse al dispositivo) deve essere valutato molto attentamente.
In caso di un volume corrente più elevato di quello raccomandato, l’umidificazio- ne dell’aria inalata non è sufficiente, mentre in caso di un volume corrente ridot- to, lo spazio morto può causare una ritenzione di CO2.
Una buona alternativa è rappresentata dalle maschere per tracheotomia (dis- ponibili in misura adulta e pediatrica), dotate di un elastico per il fissaggio alla testa del paziente (Fig. 8).
Le interfacce disponibili oggi sul mercato possono essere in lattice o latex-free.
I pazienti che presentano intolleranze al lattice possono scegliere quindi il sistema più adatto.
Infine, l’ossigeno, specialmente se inalato a flussi medio-alti, causa secchezza della mucosa respiratoria e sensazione di naso chiuso, che qualche volta inducono il paziente alla sospensione o alla limitazione della terapia.
Con l’andar del tempo la continua disidratazione causa la perdita dell’epitelio e il sanguinamento della mucosa. In questo caso è possibile impiegare prodotti ad azione meccanica, composti da acido ialuronico o carbossimetilglucano, in for- mulazione gel o soluzione liquida (spray nasale, gocce nasali). Questi prodotti per- mettono la lubrificazione, l’umidificazione e la pulizia della mucosa nasale e il mantenimento del pH locale.
Ringraziamenti.Si ringraza Fiab SpA, Firenze, Italia per le Figure 1, 3-6 e 8.
Fig. 8.Maschera per tracheostomia
Fig. 7.Dispositivi di somministrazione di ossigeno per tracheostomia (per gentile concessione di Intersurgical, Wokingham, UK)
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