Malattie metaboliche e Radiologia
Alberto Gaeta
Diagnostica per Immagini…perchè???
- Tutte le attività che comportano esposizioni a R.I. devono essere giustificate e periodicamente riconsiderate alla luce dei benefici che da essi derivano: tali
attività devono rappresentare un beneficio netto e positivo.
- Le esposizioni alle R.I. devono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile ( ALARA: as low as resonably achievable ) .
- La somma delle dosi ricevute ed impiegate, dal lavoratore, non può superare, annualmente un limite fissato dalla legge. ( Popolazione < 1 m SV ); (lavoratori
categoria A < 20 m SV, lavoratori categoria B < 6 m SV )
Tali limiti possono essere superabili in casi eccezionali e normati.
Art. 3 –
GIUSTIFICAZIONE
1)E’ vietata l’esposizione non giustificata
2)Le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci, mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici
da essi prodotti rispetto al danno alle persone che l’esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell’efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili che si propongono lo stesso obiettivo, ma non comportano un’esposizione
3) Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenuto conto degli obiettivi specifici delle esposizioni e delle
caratteristiche delle persone interessate ( adulto – bambino – gravida )
Art. 3 –
GIUSTIFICAZIONE
1)E’ vietata l’esposizione non giustificata
2)Le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci, mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici
da essi prodotti rispetto al danno alle persone che l’esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell’efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili che si propongono lo stesso obiettivo, ma non comportano un’esposizione
3) Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenuto conto degli obiettivi specifici delle esposizioni e delle
caratteristiche delle persone interessate ( adulto – bambino – gravida )
Diagnosi precoce
Art. 3 –
GIUSTIFICAZIONE
1)E’ vietata l’esposizione non giustificata
2)Le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci, mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici
da essi prodotti rispetto al danno alle persone che l’esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell’efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili che si propongono lo stesso obiettivo, ma non comportano un’esposizione
3) Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenuto conto degli obiettivi specifici delle esposizioni e delle
caratteristiche delle persone interessate ( adulto – bambino – gravida )
Diagnosi precoce DBS
Art. 3 –
GIUSTIFICAZIONE
1)E’ vietata l’esposizione non giustificata
2)Le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci, mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici
da essi prodotti rispetto al danno alle persone che l’esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell’efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili che si propongono lo stesso obiettivo, ma non comportano un’esposizione
3) Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenuto conto degli obiettivi specifici delle esposizioni e delle
caratteristiche delle persone interessate ( adulto – bambino – gravida )
Diagnosi precoce DBS Follow-up
Art. 3 –
GIUSTIFICAZIONE
1)E’ vietata l’esposizione non giustificata
2)Le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci, mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici
da essi prodotti rispetto al danno alle persone che l’esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell’efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili che si propongono lo stesso obiettivo, ma non comportano un’esposizione
3) Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenuto conto degli obiettivi specifici delle esposizioni e delle
caratteristiche delle persone interessate ( adulto – bambino – gravida )
Diagnosi precoce DBS Follow-up
ERT
Art. 3 –
GIUSTIFICAZIONE
1)E’ vietata l’esposizione non giustificata
2)Le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci, mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici
da essi prodotti rispetto al danno alle persone che l’esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell’efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili che si propongono lo stesso obiettivo, ma non comportano un’esposizione
3) Tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenuto conto degli obiettivi specifici delle esposizioni e delle
caratteristiche delle persone interessate ( adulto – bambino – gravida )
Diagnosi precoce DBS Follow-up
ERT Gaucher, MPS, Pompe
Di Rocco et al: Pediatric blood & cancer
2014; 61 (11); 1905-1909
Di Rocco et al: Pediatric blood & cancer
2014; 61 (11); 1905-1909
Lysosomal Storage Disorders
Comprende un gruppo di patologie dovute a una
deficienza di un enzima lisosomiale con conseguente accumulo di carboidrati complessi nelle cellule
Rigonfiamento cellulare compromissione vitalità attivazione di processi infiammatori amplificazione effetti accumulo primario, più marcata nei tessuti ad elevato turn-over (osso, cartilagini accrescimento)
interessamento MULTISISTEMICO
L’incidenza totale stimata circa 1:7700 neonati
normal affected
MPS: mucopolisaccaridosi NCL: ceroidolipofuscinosi GDS II: glicogenosi tipo II
GP: glicoproteinosi ML: mucolipidosi
Prevalenza delle LSDs
M. GAUCHER
- affezione autosomica recessiva
- deficit enzima lisosomiale β-glucosidasi
- accumulo di “cellule di Gaucher”
(macrofagi ingrossati ed infarciti di glucosilceramide)in diversi organi, soprattutto
midollo osseo, milza e fegato
- tipo I (non neuropatica): deposizione glucolipidi nel midollo osseo
ematopoieticamente attivo epatosplenomegalia; anemia e
trombocitopenia; coinvolgimento osseo
(osteoporosi severa generalizzata; infarti ossei)
95% totale
M. GAUCHER
-tipo II (acuta neuropatica): severo interessamento SNC morte a 1-2 aa; epatosplenomegalia presente
2% totale
- tipo III (subacuta/cronica neuropatica) come tipo I con interessamento SNC
3% totale
M. GAUCHER TIPO I
COINVOLGIMENTO OSSEO
• in età evolutiva ridotto accrescimento
deformità a fiaschetta di Erlenmeyer alteraz attiv osteoclastica metafisi
Osteopenia Lesioni litiche
Deformità “a fiasca”
di Erlenmeyer
MORBO DI GAUCHER
OSTEOPETROSI
MALATTIA DI NIEMANN-PICK
MALATTIA DI PYLE
AVVELENAMENTO METALLI PESANTI
RUOLO DPI
Addome (fegato – milza)
Ecografia
TAC / RMN
Scheletrico
Radiografia di femore, colonna vertebrale ed aree sintomatiche
RMN femore-bacino-rachide L-S
Densitometria ossea a doppio raggio fotonico (DEXA))
Polmonare
Radiografia del torace, HRCT
DEXA
COINVOLGIMENTO OSSEO
•
Osteopenia -> fratture patologiche
•
Osteonecrosi / infarti ossei crisi ossee (dolore osseo intenso + febbre + leucocitosi)
AVN testa femorale – omeri prossimali (-frq)
“H – shaped” vertebra
•
Scallopping endostale
•
Deformità di Erlenmeyer
fratture
patologiche
“H-shaped
vertebrae”
Infarto diafisi
femorale
Osteonecrosi avascolare femore sn con esteso edema midollare
(algodistrofia))
Endoseal scalloping
Dixon quantitative chemical shift
imaging (Dixon QCSI) valuta il
contenuto di midollo osseo su scansione assiale del metamero lombare
QUANTIFICAZIONE
COINVOLGIMENTO MIDOLLO OSSEO (DEXA ed RM)
Dixon QCSI
modificazione della Dixon technique che quantifica la
componente adiposa del midollo osseo
sfruttando le
differenze frequenze di risonanza del
grasso e dell’acqua.
Düsseldorf Gaucher score (“Rosenthal- score” modificato):
score anatomico
basato su numero e distribuzione delle
anomalie ossee
midollari degli AAII
Keck School of Medicine
scoring
Infiltrazione midollo osseo
COINVOLGIMENTO EPATO- SPLENICO
• Epatosplenomegalia
• Lesioni focali/fibrosi
• Infarti splenici
“Gaucheroma”
Infarti splenici
M. DI GAUCHER
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DIAGNOSI
FOLLOW-UP RM FEMORI –
ADDOME SUPERIORE
Patologia da accumulo lisosomiale a trasmissione autosomica recessiva da deficit di maltasi acida
Accumulo di glicogeno all’interno dei lisosomi
coinvolgimento della muscolatura cardiaca e scheletrica
MALATTIA DI POMPE
(GLICOGENOSI DI TIPO II)
MALATTIA DI POMPE
(GLICOGENOSI DI TIPO II)
MALATTIA DI POMPE
RUOLO DPI
MALATTIA DI POMPE
RUOLO DPI
LOCALIZZAZIONE DANNO MUSCOLARE
MONITORAGGIO DANNO MUSCOLARE
MALATTIA DI POMPE
RISONANZA MAGNETICA
MALATTIA DI POMPE
RISONANZA MAGNETICA
MALATTIA DI POMPE
TAC
Malattie metaboliche ereditarie da accumulo lisosomiale
Incidenza ≅1 su 26.000-40.000 nati vivi
Difetto enzimatico della degradazione dei glicosaminoglicani (GAGs)
Quadro clinico multisistemico ingravescente
La diagnosi e la terapia adeguata di alcune MPS possono prevenire/
ridurre la sintomatologia (TMO, ERT)
MPS
MPS: CARATTERISTICHE CLINICHE
Macroglossia e deformità dentali Opacità corneale Ipoacusia
Infezioni ricorrenti di orecchio, naso e gola
Valvulopatia
Insufficienza respiratoria
Displasia dell’Anca Epatosplenomegalia
Lineamenti grossolani
Collo corto
Mielopatia compressiva Sindrome del Tunnel
Carpale
Mano ad artiglio
Genu Valgum
DISMORFISMI FACCIALI
MPS I
MPS VI
MPS II
MPS III
MUCOPOLISACCARIDOSI
MANIFESTAZIONI SCHELETRICHE
DISOSTOSI MULTIPLA denominatore
comune di tutte le MPS, è causata dall’accumulo di GAG nelle cellule del tessuto osseo e
cartilagineo che provoca l’apoptosi di gruppi di condrociti ed il loro disallineamento
Perdita dell’architettura colonnare che
caratterizza l’osso sano con conseguente deficit
staturo-ponderale
MUCOPOLISACCARIDOSI DISOSTOSI MULTIPLA
- - Metacarpi “a proiettile”
- - Contratture in flessione
- Mani “ad artiglio”
MUCOPOLISACCARIDOSI DISOSTOSI MULTIPLA
- - Metacarpi “a proiettile”
- - Contratture in flessione
- Mani “ad artiglio”
MUCOPOLISACCARIDOSI DISOSTOSI MULTIPLA
- - Metacarpi “a proiettile”
- - Contratture in flessione
- Mani “ad artiglio”
MUCOPOLISACCARIDOSI DISOSTOSI MULTIPLA
- Deformità a tipo “pseudo-Madelung”
CRANIO: Craniostenosi, ispessimento della diploe, micrognazia, platibasia
“ J-shaped sella”
MPS I 4 aa.
MPS II
MPS VI
Giunzione cranio-cervicale
MPS IV MUCOPOLISACCARIDOSI
DISOSTOSI MULTIPLA
MUCOPOLISACCARIDOSI DISOSTOSI MULTIPLA
Ipoplasia somi tratto D-L
- Speroni anteriori da spigolo A- I(“spurs”)
Gibbo dorso-lombare
MUCOPOLISACCARIDOSI DISOSTOSI MULTIPLA
Speroni dal terzo intermedio muro
somatico anteriore (“tongue”)
MUCOPOLISACCARIDOSI DISOSTOSI MULTIPLA
Aspetto slargato delle coste in MPS-IV
CLAVICOLE: corte e tozze
MUCOPOLISACCARIDOSI
DISOSTOSI MULTIPLA
DIAFISI OSSA
LUNGHE: Diafisi corte, ampie, epifisi ruotate (valgismo o varismo), estremità affilate, radio “obliquo”
MUCOPOLISACCARIDOSI
DISOSTOSI MULTIPLA
ARTI INFERIORI
“Genu valgum”
MUCOPOLISACCARIDOSI
DISOSTOSI MULTIPLA
BACINO: Teste femorali piccole, coxa valga; ala iliaca arrotondata, ileo verticalizzato ed appuntito inferiormente (ipoplasico), displasia degli acetaboli poco
profondi e sfuggenti in assenza del ciglio (lussazione bilaterale)
MPS II 13 anni MPS I 5 anni MUCOPOLISACCARIDOSI
DISOSTOSI MULTIPLA
MRI-BRAIN: pattern lesionali
Quadri lesionali cerebrali aspecifici
Ampliamento spazi Virchow-Robin (MPS I, II)
Idrocefalo (comunicante / “ex vacuo”)
Lesioni della sostanza bianca
Alterazioni corticali deterioramento cognitivo (assente in MPS-I S, IV e VI)
Dilatazione spazi Virchow-Robin anomalie SB lesioni corticali atrofia corticale
MPS MUCOPOLISACCARIDOSI
LESIONI SNC
MRI: pattern lesionali (1)
Ampliamento degli spazi perivascolari
MRI: pattern lesionali (1)
Ampliamento degli spazi perivascolari (PVS)
MPS I HS MPS I S
MRI: pattern lesionali (2)
Alterazioni della sostanza bianca (WMA) :
demielinizzazione, gliosi
MRI: pattern lesionali (3)
Idrocefalo (comunicante / “ex vacuo”)
MPS I HS MPS II
MPS Anomalie del rachide
1. Ispessimento della dura
MPS Anomalie del rachide
2. Displasia del dente
MPS Anomalie del rachide
3. Mielopatia compressiva
MPS Anomalie del rachide
4. Anomalie vertebrali
MPS Anomalie del rachide
4. Cifosi
5. Scoliosi
MUCOPOLISACCARIDOSI RUOLO DELLA RADIOLOGIA
Sospetto per segno caratteristico
Giudizio di congruità del quadro con il sospetto clinico
Valutazione e bilancio delle possibili complicanze
Follow-up stadiazione del carico lesionale
scheletrico rispetto al “baseline” in pazienti in
trattamento con ERT potrebbe giustificare il
ricorso a studi radiologici di controllo
Più precoce è il trattamento terapeutico migliore è l’outcome
Necessario migliorare i tempi
del riconoscimento diagnostico
4 yrs 24 yrs 31 yrs 54 yrs
Rheumatology 2011, per gentile concessione del Prof. G.V. Coppa