SEDUTA DI MERCOLEDÌ 5 APRILE 1978

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SEDUTA

DI MERCOLEDÌ 5 APRILE 1978

P R E S I D E N Z A D E L P R E S I D E N T E

MARTINI MARIA ELETTA

La seduta comincia alle 10,25.

PRESIDENTE. L'ordine del giorno reca l'esame, per il parere alla V Commissio- ne bilancio, dei disegni di legge:

« Bilancio di previsione dello Stato per Tanno finanziario 1978 »;

« Stato di previsione della spesa del Ministero della sanità per Tanno finanziario 1978 (Tabella n. 19) »;

« Rendiconto generale dell'Amministra- zione dello Stato per l'esercizio finanziario 1976 ».

Ritengo che Tesarne dei disegni di legge possa avvenire congiuntamente. Se non vi sono obiezioni, può rimanere così stabilito.

(Così rimane stabilito).

Prima di dare la parola al relatore, onorevole Lussignoli, desidero porgere, a nome della Commissione e mio personale, il benvenuto al ministro, onorevole Tina Anselmi, ed al sottosegretario, onorevole Vecchiarelli, con i quali spero si istaurerà un rapporto altrettanto proficuo quanto quello istauratosi con il ministro Dal Falco ed il sottosegretario Russo. Gli impegni che ci attendono sono particolarmente gravosi non soltanto a causa degli adem-

pimenti inerenti alla riforma sanitaria, ma anche e soprattutto per le condizioni gravi nelle quali versa l'assistenza sanitaria nel nostro paese. Parlare di gravi condizioni forse è ancora insufficiente; infatti, il settore del quale ci occupiamo è in questo momento una delle cause principali di malcontento e determina, con le sue di- sfunzioni, stati di insofferenza e di emar- ginazione sostanziali.

Ritengo che il modo migliore per ri- spondere alla grave crisi che il paese at- traversa sia quello di adempiere al nostro lavoro sollecitamente e con il massimo impegno; lo scopo fondamentale, infatti, al quale si tende con il tentativo di desta- bilizzazione dello Stato è per l'appunto quello di ottenere che le istituzioni non funzionino.

La fatica che ci attende, perciò, è particolarmente pesante; dobbiamo comunque affrontarla dal momento che è questo che il paese ci chiede assieme alla fermezza ed alla chiarezza politica.

L'onorevole Lussignoli ha facoltà di svolgere la relazione.

LUSSIGNOLI, Relatore. Signor presi- dente, signor ministro, onorevoli colleghi, siamo evidentemente in ritardo con la discussione del bilancio 1978, ma credo su- perfluo soffermarmi sulle cause, altrettan- to evidenti, che l'hanno provocato. Co- munque, il discutere in aprile le previsioni dell'anno in corso resta un dato negativo, nonostante motivazioni e giustifi- cazioni valide. Non possiamo che augu- rarci che questo non si ripeta in futuro, se crediamo alla necessità di discutere il bilancio con un minimo di significato pro- grammatorio.

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È nel rispetto di questo impegno, già precedentemente assunto, che subito dopo le ferie estive del 1977, si cominciò a discutere le previsioni per il 1978 e nel settembre (nel rispetto dell'articolo 1 della legge n. 407, approvata nel luglio scorso) venivano presentati bilancio e relazione previsionale e programmatica.

Anche se da allora è passato troppo tempo, credo sia da valutarsi positivamente il fatto che quest'anno la discussione riguardante sia la relazione previsionale e programmatica, sia il bilancio 1978 si sia sviluppata nel paese prima ancora che nelle Aule del Parlamento.

Il dibattito in corso al Senato sta a dimostrare la fecondità del metodo intro- dotto dal Governo in merito alla disponi- bilità contestuale sia della relazione previsionale e programmatica che del bilancio dello Stato. Ritengo questo fatto positivo anche se ha offerto spazio a polemiche ed all'altalena dei dati, soprattutto in riferimento al dato più discusso: il disavanzo pubblico allargato.

Sono convinto che questo nuovo metodo consentirà di meglio individuare le scelte necessarie, soprattutto ai fini del contenimento del disavanzo pubblico, con maggiore disponibilità da parte del paese reale a far sì che questo non resti una dichiarazione del relatore o ministro di turno, ma diventi realtà.

È scritto, nella premessa dell'accordo programmatico del luglio scorso, che senza un responsabile impegno dei partiti ed il convolgimento di tutte le forze politi- che democratiche e delle forze sociali, non sarebbe stato possibile assicurare la ri- soluzione di alcuni grossi problemi che travagliano l'attuale momento. Anche se incalzati da una situazione particolare, mi sembra che sia quanto stiamo facendo.

È proprio a questa valutazione, a questo appello che dobbiamo collegarci, con autonome valutazioni, per esprimere pro- poste e giudizi.

Purtroppo la situazione, come risulta dalle tabelle del bilancio, ma ancora di più dalla relazione che le accompagna, non offre certo tranquillità, ma al contra- rio preoccupazioni.

È vero, in positivo registriamo, rispet- to al momento in cui si discutevano le previsioni per l'anno 1977, il graduale ri- dursi del disavanzo con l'estero; registriamo in parallelo il contenimento del tasso di inflazione, obiettivi prioritari indicati un anno fa anche in questa sede.

Dobbiamo dare atto al Governo e al Parlamento di avere dimostrato coerenza ed impegno nel perseguire questi obiettivi, ai quali forse guardavamo non sempre con sufficiente convinzione, ma che oggi registriamo con sodisfazione.

Questi risultati hanno consentito al Presidente del Consiglio e al ministro del tesoro di registrare, anche negli ultimi contatti con l'estero, un graduale recu- pero nei nostri riguardi.

Purtroppo non mancano dati preoccu- panti come il calo della produzione, la diminuzione degli investimenti, l'aumento delle domande di cassa integrazione, con la conseguenza inevitabile dell'aumento della disoccupazione, soprattutto quella giovanile e femminile.

Allo stesso tempo sono a tutti note le tensioni esistenti nel campo sociale: la ripresa di conflittualità nelle scuole, la criminalità comune e politica (è inutile fare riferimenti specifici). Tutto ciò rende la situazione certamente non rassicurante, anche in riferimento al bilancio, soprattutto se lo si vuole esaminare non con un'ottica esclusivamente ragionieristica.

Infine, su questo tema non possiamo certo ignorare le difficoltà che si sono in- contrate passando da un discorso generale di riduzione del disavanzo, alla indi- viduazione più precisa dei provvedimenti necessari, o meglio dei tagli di spesa necessari a questa riduzione.

Questo è un discorso che se pure difficile non possiamo certo non avere pre- sente anche in questa sede, pur non di- menticando le particolari difficoltà, alle quali più avanti farò cenno.

A me, a noi, non spetta certo il com- pito di drammatizzare la situazione, se mai di guardarla, con senso di realtà e di responsabilità; senso di realtà e di respon- sabilità che serva a noi e al paese per tro-

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vare l'indicazione giusta per uscire dalla strettoia.

È con questo spirito, con questi necessari collegamenti al quadro generale che tenterò alcune considerazioni per la parte sanitaria, non considerandola a sé stante rispetto al bilancio generale ma come parte qualificante di un discorso più completo.

Il documento in esame costituisce ne- cessariamente un bilancio preventivo di ordinaria amministrazione. I suoi contenuti, infatti, non possono non tenere con- to sia della situazione consolidata delle spese di gestione del ministero sia, soprattutto, della prospettiva, che ormai si spera a breve termine, della realizzazio- ne della riforma sanitaria, sulla base del progetto approvato in questa Commissio- ne, con la ripresa della discussione in Aula.

Questa circostanza suggerisce un esame delle postazioni di bilancio secondo un'ottica particolare: non ha molto senso, infatti, entrare nel dettaglio di capitoli che ripropongono sostanzialmente dati del consuntivo precedente o che evidenziano mo- difiche che scaturiscono da precise disposizioni di legge, quali, per esempio, il costo del personale che aumenta in conseguenza dell'applicazione di norme di legge.

Il nostro esame perciò vuole avere un respiro più vasto, non limitandosi solo al commento del bilancio 1978 in alcuni suoi aspetti di maggiore interesse, ma estenden- do le considerazioni alle implicanze economico-finanziarie del particolare momen- to che la sanità nel nostro paese sta vivendo.

I tempi infatti sono ormai maturi per- ché un'autentica riforma di struttura della sanità divenga un fatto reale ed operan- te. L'opinione pubblica è estremamente sensibile a tutti i problemi dell'assistenza sanitaria e diviene ogni giorno più in- tollerante di fronte agli sprechi in generale e alle inefficienze di un sistema sanitario che non ha mai avuto le caratteristiche dell'organicità, ma che - sorto e sviluppatosi in forma spontanea e setto- riale, sotto la spinta dei bisogni via via

emergenti - non poteva sopportare l'urto della nuova domanda, frutto di una diversa coscienza sanitaria.

D'altronde, la macchina possiamo rite- nerla in moto: provvedimenti legislativi ormai operanti hanno dato avvio al pro- cesso di riforma, che vedrà nella legge istitutiva del servizio sanitario nazionale il suo momento fondamentale.

Con le leggi n. 386 del 1974 e n. 349 del 1975 il Parlamento ha indubbiamente posto alcuni freni alle cause degenerative della spesa delle mutue e degli ospedali (abolizione della retta di degenza, blocco relativo degli organici), avviando concreta- mente la liquidazione delle mutue e com- promettendo, in sostanza, l'intero vecchio sistema. Tuttavia, esiste un pericolo: il convincimento che ciò che è stato fatto sia sufficiente per riassestare il settore e che si ritenga ora giustificabile una dimi- nuita disponibilità al problema.

Il legislatore, invece, deve porre la massima attenzione a completare con tem- pestività la riforma sanitaria: un inter- vallo troppo lungo fra i provvedimenti di

« freno » e quelli costitutivi del servizio sanitario nazionale rischia di creare situa- zioni di vuoto di struttura assai pericolose e, per certi aspetti, esplosive.

È doveroso, tuttavia, in questa sede ricordare e ripetere quanto già evidenziam- mo discutendo la riforma sanitaria, e cioè che l'attenzione sulla futura riforma non deve limitarsi agli aspetti giuridico-istitu- zionali ed amministrativi, che pure sono estremamente rilevanti, ma porre l'accento anche sulla componente economico-finanziaria, con particolare riferimento alla ade- guatezza delle fonti di finanziamento e al controllo della spesa.

D'altronde, tale preoccupazione ha già avuto modo di evidenziarsi nel lavoro svol- to dalla vostra Commissione e ripreso dal Comitato dei nove che esamina gli emendamenti presentati al progetto di riforma nel corso del dibattito in Aula.

Non si può, infatti, perpetuare l'equi- voco di minimizzare in sede preventiva spese reali chiaramente incomprimibili al di là di un certo limite, pur sapendo che

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i valori indicati in bilancio sono assolutamente insufficienti per il funzionamento delle strutture sanitarie, che rischiano, quindi, la paralisi, anche se esigenze tec- nico-contabili del Ministero del tesoro possono far comprendere questo com- portamento; ciò tuttavia crea un costo

« sommerso » costituito da rilevanti oneri passivi, a tutto vantaggio del sistema ban- cario, indebolisce la forza contrattuale degli operatori sanitari nei confronti delle economie esterne e determina uno stato di profondo disagio dell'utente nei confronti della struttura, che non funziona, e di frustrazione dell'operatore, costretto ad agire in condizioni aziendali precarie.

A titolo di esemplificazione può essere illuminante a questo proposito il caso della regione Lombardia: sorretta da una legislazione locale puntuale e da uno strumento di programmazione - il piano re- gionale ospedaliero - che è rimasto purtroppo in Italia uno dei pochi esempi di un piano organico di interventi, la regione sarebbe riuscita a far fronte ai costi di funzionamento della rete ospedaliera, prendendo come base di calcolo i valori indicati dal CIPE per gli anni 1975 e 1976.

Il mancato flusso di finanziamento di tali spese ha invece costretto l'ente regione a richiedere al proprio tesoriere an- ticipazioni bancarie che, da stime effet- tuate, costeranno alla collettività la notevole somma di 50 miliardi di interessi passivi che, con una politica più oculata e più realistica, si sarebbero potuti risparmiare.

Fondamentale è, inoltre, la puntualiz- zazione del concetto di « controllo della spesa » del futuro servizio sanitario nazionale, se si vuole che i bilanci preventivi del Ministero della sanità siano strumenti efficaci di programmazione e non vuote esercitazioni contabili.

Non è sufficiente introdurre limiti di spesa (qual è appunto il tetto del 6,5 per cento del prodotto interno lordo) del servizio sanitario se non si garantisce il reale rispetto dei limiti stessi, determinabile solo con l'adozione di meccanismi che as-

sicurino sia la conoscenza tempestiva del formarsi della spesa, sia gli strumenti per contenerla. Altrimenti si finirà con il co- statare l'inadeguatezza di uno strumento programmatico, qual è il bilancio preventivo, rispetto alla realtà economico-finanziaria.

Tale considerazione, che riprendo in questa sede, avendola già svolta in Aula in sede di discussione generale sulla riforma sanitaria, è stata positivamente va- lutata dal Comitato dei nove che, per altro, ha già preso in considerazione, favo- revolmente, quasi tutti gli emendamenti suggeriti dal Ministero del tesoro in merito a questo argomento.

A questo proposito credo che si debba esprimere una opinione favorevole circa la proposta, recentemente avanzata, di ampliare ad un triennio l'ambito di previsione del bilancio dello Stato: in tal modo si rafforza il significato programmatico del bilancio, superando i limiti an- gusti dell'esercizio finanziario annuale e consentendo nei vari settori d'intervento, tra cui la sanità, l'articolazione di programmi pluriennali, con il vantaggio di rivedere gli obiettivi allo scadere di ogni anno in base alle risultanze a consuntivo e di modificare, quindi, se del caso, i contenuti dei programmi stessi.

Per ritornare all'argomento specifico, si può evidenziare che lo schema di bilancio proposto per la sanità è in linea con l'impostazione fino ad oggi seguita dal Ministero nella compilazione dei bilanci preventivi relativi agli esercizi pre- cedenti.

È quindi un vano sforzo ricercare aperture verso un'impostazione diversa, che tenga conto, in prospettiva, dei futuri compiti del Ministero, così come si stan- no delineando nel progetto di riforma sanitaria. Si spera solo che questo sia l'ul- timo bilancio «vecchia maniera» e che nel prossimo si possano ritrovare i segni della riforma sanitaria finalmente approvata.

Tuttavia alcune considerazioni appaio- no opportune. Si legge nella nota preli- minare alla tabella 19 che le previsioni

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di spesa per il 1978 ammontano a com- plessivi 903.682,4 milioni di cui 899.182,4 per la parte corrente e 4.500 milioni per il conto capitale. È questo il primo dato che ci mette immediatamente in difficoltà, abituati ormai ad un discorso organico per tutto il settore dove il riferimento di spesa lorda oscilla intorno ai 12 mila miliardi. È necessario, quindi, uno sforzo psicologico e politico per entrare in questa vecchia realtà e fare alcune considerazioni.

Si rileva innanzi tutto che l'aumento globale è decisamente contenuto, aggiran- dosi intorno al 3 per cento rispetto al preventivo 1977. L'aumento (in valore as- soluto di circa 32 milioni) è attribuibile quasi essenzialmente al notevole incremento del capitolo 2532 relativo all'assistenza sanitaria a favore dei mutilati ed invalidi civili. A questo proposito vale la pena di osservare che lo stanziamento proposto trova motivazione in un preciso obbligo di legge e dovrebbe, inoltre, ri- spondere alle esigenze che da più parti sono state sollevate per venire incontro alle necessità della categoria.

Non vanno comunque ignorate alcune circostanze che - seppure non hanno grande rilevanza in termini finanziari - devono essere tuttavia sottolineate come linea di tendenza positiva.

Per il personale, ad esempio, a fronte di un incremento delle spese dovuto alla applicazione di norme di legge ed al na- turale incremento delle retribuzioni, si nota una significativa contrazione in relazione al fabbisogno; da ciò si deduce una diminuzione del numero degli addetti che è evidentemente in linea con l'azione di decentramento delle funzioni già in atto.

Una particolare attenzione deve essere poi rivolta agli stanziamenti relativi agli ospedali. Devo ribadire quanto accennato più sopra e cioè che l'inadeguatezza degli stanziamenti è ovviamente fuori discussione e le conseguenze - in termini occulti e di inefficienza - pagate dal sistema ospedaliero sono sotto gli occhi di tutti ed agli atti delle nostre discussioni in materia.

Questo stato di cose deriva principal- mente dal meccanismo creato dalla legge numero 386 del 1974 che alimenta il fondo nazionale per l'assistenza ospedaliera; questo, infatti, è costituito essenzialmente da una quota percentuale delle entrate delle mutue - entrate che non hanno ovviamente seguito lo stesso ritmo di aumento delle spese ospedaliere - e dall'apparato integrativo dello Stato, in misura non su- periore a 100 miliardi.

Questo valore « bloccato », unitamente al fatto che il livello di spesa preso a base nella legge numero 386 del 1974 per lo stesso anno (2.700 miliardi) era già allora insufficiente, ha fatto sì che si sia accentuato sempre più il divario tra stanziamento a disposizione e costo effettivo del sistema ospedaliero. Ne sono derivati la crisi finanziaria degli ospedali, gli au- menti dei prezzi delle forniture agli ospedali - in quanto le ditte, sapendo che i pagamenti avvengono mediamente con un anno di ritardo, si cautelano aumentando adeguatamente i listini - ed infine, il grave fenomeno degli interessi passivi che le banche lucrano per i prestiti concessi non più ai singoli enti ospedalieri, ma alle regioni.

È questo uno stato di cose cui si deve porre immediatamente rimedio, se non si vuole che la riforma sanitaria si trovi, già sin dal suo inizio in una situazione economico-finanziaria disastrata.

È, quindi, auspicabile che il Parlamen- to adotti le misure necessarie affinché l'adeguamento annuo del fondo nazionale per l'assistenza ospedaliera alle effettive esigenze del sistema ospedaliero si realizzi attraverso una procedura snella e, quindi, efficace. In tal senso ritengo di dover richiamare l'impegno dei colleghi della Commissione e del ministro per la ricer- ca di strumenti legislativi adatti al rag- giungimento di tale scopo.

Con nota di variazione al bilancio si è provveduto tuttavia ad indicare a 3.279 miliardi le erogazioni sul capitolo n. 1578, relativo appunto al finanziamento del fondo nazionale ospedaliero, originariamente previste in 625 miliardi; si è cioè iscritto

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in bilancio l'intero ammontare delle en- trate previste per il 1978.

In merito ai due ordini di argomenti, la disciplina degli stupefacenti e delle so- stanze psicotrope (capitolo n. 2542, 400 milioni; capitolo n. 2603, 3 miliardi 600 milioni e capitolo n. 3534, 10 miliardi) e la lotta contro i tumori (capitoli 2588, 400 milioni; 2595, 150 milioni; 2596, 150 milioni) troviamo puntualmente confer- mate per il 1978 le cifre indicate nel pre- ventivo dell'anno precedente: è evidente che l'enorme importanza sociale di questi fenomeni non riesce a trovare nelle at- tuali strutture sanitarie del nostro paese la giusta risonanza ed il giusto peso, per cui riaffiora prepotente l'esigenza di un profondo mutamento, che non è solo di strutture ma anche e soprattutto di men- talità e disponibilità ad affrontare i problemi.

Le stesse argomentazioni possono essere svolte in ordine alle rubriche terza (igiene pubblica) e quinta (igiene degli alimenti e della nutrizione) nelle quali avremmo letto volentieri un sia pur timi- do accenno ad incrementare gli interventi in settori che sono l'essenza di quella prevenzione sanitaria di primo livello che costituisce la radice ultima del nuovo modo di intendere il problema sanitario, af- frontandolo in termini moderni ed efficaci. Sembra quasi che si siano volute risparmiare le ultime energie di un sistema ormai superato, per riservarle al futuro.

Sulla questione del consistente finanziamento della Croce rossa italiana, mi sembra logico ribadire quanto già contenuto nel progetto di riforma, vale a dire che, in prospettiva, dovranno essere tolte alla Croce rossa italiana tutte quelle funzioni (quali l'attività di ricovero, di pron- to soccorso stradale, di formazione del personale infermieristico) che non sono ovviamente di sua competenza, mentre dovrà essere potenziata la caratteristica peculiare di tale organismo, che consiste nel programmare e coordinare interventi di carattere straordinario in caso di cala-

mità naturali o conflitti, specie mediante collegamenti sovranazionali.

Così come non si può ignorare il ta- glio apportato al capitolo 4039 della ru- brica 7 (servizi veterinari) che passano da 8 miliardi nel 1977 a 6 miliardi per il 1978. A nota si legge: « in relazione alle esigenze ».

Anche in questo caso si dimostra scarso interesse per il settore veterinario e zootecnico, che poi non significa poca sen- sibilità verso gli animali o l'agricoltura, ma poca attenzione a quel discorso di prevenzione primaria per la salute della persona, del quale tanto abbiamo parlato in questi anni.

Purtroppo, sempre in questa rubrica, guardando i residui del 1976, vi troviamo le cifre più elevate anche confrontandole con le altre. Allo stesso capitolo n. 4039 vi sono quasi 8 miliardi di residui.

Sembra sia questo il motivo che giu- stifica il taglio; sarebbe certo interessan- te verificare il perché di questi fondi non spesi.

Un ultimo accenno ritengo debba es- sere fatto al capitolo 1576 (circa 10 mi- liardi) in cui rimane indicata ancora la retta di degenza che dopo la legge n. 386 del 1974 è fortunatamente solo un ricor- do. Il capitolo non è oggi giustificato, in quanto il richiamo ad ente ospedaliero in particolari difficoltà si è oggi purtroppo generalizzato. Lo stanziamento relativo dovrebbe confluire nel fondo nazionale per l'assistenza ospedaliera.

Voglio ribadire, infine, che non mi pare per altro possibile ignorare, nel porre in discussione il bilancio di previsione per il 1978 del Ministero della sanità, i problemi finanziari ed economici che derivano dalla riforma sanitaria, soprattutto nell'ottica del contenimento e della riduzione della spesa pubblica. Si è già det- to che quello che stiamo esaminando è certamente un bilancio di transizione, ma il prossimo - si spera - avrà ben altro peso e significato, dovendo contenere il finanziamento del servizio sanitario nazionale. Non si deve perdere, quindi, a mio avviso, l'occasione di formulare in questa

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sede alcune considerazioni che possono essere tenute presenti nel provvedimento di riforma.

Quest ultimo è un fatto estremamente importante sotto il profilo sociale e costituisce la concretizzazione di uno dei di- ritti fondamentali del cittadino sanciti dalla Costituzione, ma non è possibile sot- tovalutare le implicazioni economico-finanziarie che ne derivano e che possono va- nificare le migliori intenzioni.

È doverosa, a questo punto, una breve considerazione sui livelli di spesa per la sanità pubblica, prescindendo dalla sua strutturazione organica in un sistema omogeneo o meno.

Anzitutto, si può notare che il fenomeno della lievitazione delle spese sanitarie è, da una decina d'anni, un fenomeno comune alla generalità dei paesi svilup- pati dell'occidente, indipendentemente, tengo a precisare, dalle caratteristiche isti- tuzionali e strutturali dei diversi siste- mi sanitari.

Voglio ricordare qui alcuni dati riguar- danti le previsioni di spesa raccolti nel 1973 in alcuni paesi, da cui si desume, per esempio, che per il 1980 negli Stati Uniti il rapporto prodotto nazionale-spesa sanitaria era previsto dell'8,5 per cento;

nel Giappone ugualmente dell'8,5; in Sve- zia dell'8 per cento; nei Paesi Bassi del 5,5; in Francia dell'8,5; in Gran Breta- gna del 6 per cento; in Germania del 7;

in Italia del 6,5 per cento, dato non certamente negativo, anche se la gestione è stata insoddisfacente.

Le cause sono ovviamente di tipo in- trinseco al genere di spesa e vale la pena di elencarle brevemente per poter individuare poi le linee di difesa per un loro contentimento.

Dobbiamo quindi considerare in primo luogo la struttura dei costi, poiché nell'at- tività sanitaria il costo del personale rap- presenta la parte assolutamente prevalen- te e la dinamica dei salari si ripercuote sulla spesa in modo immediato ed in misura pressoché totale; in secondo luogo, la difficoltà ad accrescere la produttività, in quanto la prevalenza del fattore « per-

sonale » non consente l'introduzione di tecniche, magari disumanizzanti, che invece è una delle possibilità più utilizzate per ridurre i costi ed aumentare la pro- duttività nell'industria. In terzo luogo dobbiamo considerare l'effetto particolare delle innovazioni tecnologiche. Infatti, a differenza che nell'impresa industriale, queste in medicina non aumentano la pro- duttività, ma solo i costi, perché compor- tano sempre un immediato allargamento della domanda e richiedono - in misura direttamente proporzionale al loro grado di sofisticazione - un maggiore numero di dipendenti, sempre più qualificati.

In quarto luogo, la scarsa mobilità del personale. Questo è un dato di fatto ab- bastanza generalizzato, che contribuisce a rendere ancora più rigida la struttura dei costi sanitari (si pensi alla lentezza delle procedure concorsuali). Inoltre l'invecchia- mento della popolazione determina un in- cremento della domanda prò capite; il mi- glioramento della qualità della vita, poi, crea un'aspettativa generalizzata di miglio- ramento del servizio, con evidente tendenza all'aumento dei costi. Da ultimo, l'incontrol- labilità della domanda costituisce l'elemen- to per certi aspetti più dirompente che si trova al centro dell'attenzione in questi giorni (penso ai ticket). Essa è una ovvia conseguenza di un mercato con offerta a prezzo zero (quale è in pratica quello dei vari servizi sanitari), nel quale cioè viene a mancare l'elemento tradizionale del prezzo; ciò non vuol dire che l'introduzione di un prezzo possa comportare au- tomaticamente il controllo della domanda, ma certo credo sia giusto - così come si sta facendo - esaminare attentamente anche questo aspetto.

Gli elementi elencati sono, ovviamente, solo i principali: ma è essenziale sot- tolineare nuovamente che sono comuni un po' a tutti i paesi occidentali e non tipici del nostro. Certi scandalismi sul- l'aumento delle spese sanitarie, ed ospedaliere in particolare, potrebbero essere minimizzati sol che si desse un'occhiata a cosa succede fuori casa. Non voglio

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dire che tutto funzioni - non sarei qui ad insistere per la riforma - ma non si possono addebitare tutte le colpe all'inefficienza.

Dalla elencazione delle cause di incremento della spesa e dalle loro caratteristiche deriva immediatamente la grande difficoltà (pure questa generalizzata) a comprimere le spese sanitarie. La loro relativa incomprimibilità deve farci tenere i piedi per terra e non pensare a tagli clamorosi e rapidi in questo settore della spesa pubblica. Ne sono una prova evidente i blocchi degli organici e delle as- sunzioni negli ospedali introdotti dai de- cretoni di alcuni anni fa: nonostante la inequivocabilità delle disposizioni e la forza cogente della fonte normativa, il risultato è stato modesto.

La incomprimibilità deriva essenzialmente dal fatto che il consumatore non sa valutare la domanda, ma sono gli al- tri che, interpretandone le esigenze (a lui ignote), formalizzano la domanda al suo posto. Questa caratteristica rende obiettivamente difficile una qualunque azione di freno efficace. A ciò si aggiunga la complessità della gestione degli ospedali, la impossibilità di standardizzare le funzioni onde poter fissare dei riferimenti di costo obiettivi, l'inflazione in atto che rende difficile il controllo dei costi nel tempo, gli strumenti di controllo, di tipo prevalentemente finanziario, che nella sanità hanno scarsa efficacia.

Non voglio, con questo, dire che i tagli alla spesa sanitaria non siano possi- bili, ma intendo mettere in guardia dalle eccessive semplificazioni che vengono fat- te attorno al problema del livello della spesa sanitaria nel nostro paese. Se non si vuole andare incontro a delusioni, che hanno il loro costo, anche politico, occor- re rendersi ben conto delle caratteristiche economiche della spesa per la salute.

Per ridurre i costi - dalla breve scor- sa sopra fatta delle cause di lievitazione - non vi sarebbero che tre ipotetiche di- rezioni da seguire: contenere al minimo la lievitazione dei costi del personale;

aumentare la produttività; selezionare e ridurre la domanda.

È chiaro che è inammissibile la prima ipotesi, che tra l'altro si scontrerebbe con le esigenze sindacali; ma anche in questo campo qualcosa può essere fatta soprattutto in merito alla mobilità del personale che - in particolare nella fase di avvio della riforma sanitaria - sarà la chiave di volta per risolvere molti problemi. In questo senso la disponibilità del sindacato si è notevolmente accre- sciuta negli ultimi periodi e sarà oppor- tuno tenerne conto.

L'aumento della produttività incontra, almeno nel breve e medio periodo, gros- se difficoltà come del resto più sopra il- lustrato. Ma è proprio questo il momen- to per porre le basi e creare i presuppo- sti per superarle. Intendo riferirmi a quanto si è fatto, in occasione dell'ela- borazione del progetto di riforma, per l'introduzione di meccanismi di controllo moderni che consentano la conoscenza precisa e tempestiva del formarsi dei costi, affinché possano essere prese, per tempo, le necessarie decisioni. Sta ai tec- nici, ma anche a noi politici, premere per trovare le soluzioni pratiche più adeguate per questo problema, ma la riforma non può ignorarlo, se non vogliamo che - nonostante i migliori intendimenti - il bilancio preventivo della sanità diventi, negli anni futuri, una esercitazione conta- bile alla quale far seguire i consueti tam- ponamenti, com'è avvenuto in questi anni per gli ospedali.

La selezione e la riduzione della domanda presentano, per contro, aspetti che toccano da vicino il modo di vivere stesso del cittadino e quindi le soluzioni - pur indispensabili - che si dovranno introdurre andranno attentamente appro- fondite.

Di effetto più immediato è sembrata l'introduzione di alcuni tickets, che eli- minano quella situazione di servizio a prezzo zero cui si faceva cenno poc'anzi.

D'altra parte, non faremo altro che seguire la strada intrapresa da tempo da altre nazioni, che pure si sono trovate a

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correre ai ripari per cercare di control- lare l'esplosione della domanda in questo settore.

Si tratta di strumenti di indubbia im- popolarità, ma forse necessari per ottenere o verificare a breve tempo la possi- bilità di qualche risultato. L'introduzione di nuove strutture-filtro nel nostro sistema sanitario infatti, al di là della man- canza di idonei strumenti legislativi, ri- chiederà in ogni caso tempi assai più lunghi - temo - di quelli che ognuno vorrebbe, poiché si tratta di cambiare mentalità all'utente ed all'operatore, di creare una tradizione - che per ora esiste solo per gli ospedali - di diverso tipo organizzativo e professionale, oltre che di realizzare naturalmente i nuovi orga- nismi.

Mi è parsa, pertanto, doverosa questa lunga digressione sui problemi finanziari ed economici della riforma sanitaria, affinché la discussione in corso possa tenerne conto con maggiore considerazione.

Spero, quindi, che per il futuro - quan- do andremo ad approvare il bilancio del Ministero della sanità - saremo in grado di svolgere un'autentica funzione pro- grammatoria basata su dati certi e di propulsione, quindi verso gli obiettivi della riforma sanitaria.

È evidente, onorevoli colleghi, che la mia relazione ha fatto scarso riferimento ai capitoli ed alle cifre, non solo per la poca dimestichezza che ho con questi, ma perché sono convinto che i nostri interessi debbano essere rivolti alla riforma, per cui questo bilancio non può che essere considerato di transizione.

Credo che senza questa considerazione di fondo, che ha sotteso tutta la mia relazione, mi sarebbe difficile chiedere il vostro parere favorevole sulla tabella n. 19; ritengo, invece, che, alla luce delle considerazioni svolte e degli impegni politici assunti, il parere favorevole sia più che motivato.

Tutti, infine, ci auguriamo che al più presto riprenda la discussione in Aula sulla riforma sanitaria e che si giunga così alla sua definitiva approvazione, in

modo tale che in settembre, nel formulare le previsioni per l'anno 1979, si possa esaminare un bilancio che presenti alcune novità.

PRESIDENTE. Il seguito dell'esame è rinviato ad altra seduta.

La seduta termina alle 11,15.

SEDUTA

DI GIOVEDÌ 6 APRILE 1978

P R E S I D E N Z A D E L P R E S I D E N T E

MARTINI MARIA ELETTA

La seduta comincia alle 10,20.

PRESIDENTE. L'ordine del giorno reca il seguito dell'esame congiunto, per il parere alla V Commissione bilancio, dei disegni di legge:

« Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 1978 »; « Stato di previsione della spesa del Ministero della sa- nità per l'anno finanziario 1978 (Tabella n. 19)»;

« Rendiconto generale dell'amministrazione dello Stato per l'esercizio finanziario 1976 ».

Proseguiamo nell'esame dei disegni di legge. _ [;[

TRIVA. Signor ministro, onorevole presidente, onorevoli colleghi, la discussione sulla tabella del Ministero della sanità del bilancio 1978, anche se siamo in se- conda lettura, è un testo che deve essere visto come un'occasione per discutere e non come una proposta da discutere. Esso si presenta carico di valori e di significati per tre fondamentali ragioni: in primo luogo, per la delicata ed aspra situazione nella quale si trova il paese; in secondo