Facsimile formulario

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FORMULARIO

Fondo unico regionale per lo spettacolo dal vivo (L.R. 29 dicembre 2014 n. 15)

ALLEGATO A PARAGRAFO 4A - FESTIVAL CIRCENSI

L’allegato B contiene

 Documento 1: Formulario

(2)

FORMULARIO

Fondo unico regionale per lo spettacolo dal vivo (L.R. 29 dicembre 2014 n. 15)

TIPOLOGIA RICHIEDENTE

IMPRESA

□

ENTE/ASSOCIAZIONE

□

Richiedente: IMPRESA

(SEZIONE DA COMPILARE A CURA DEI SOGGETTI ISCRITTI AL REGISTRO DELLE IMPRESE TENUTO PRESSO LE C.C.I.A.A.)

1.1 - Anagrafica Ragione Sociale Forma giuridica Data di costituzione Partita IVA

CUI

Codice Fiscale

Indirizzo sede legale N° Civico CAP

Comune Prov.( sigla) Paes

e

Telefono Fax

E-mail PEC

Sede Operativa Si □ No □

Indirizzo sede operativa N° Civico

CAP

Comune sede operativa Prov. (sigla)

Data di apertura sede operativa

Classificazione dimensionale

□ Micro Impresa □ Piccola Impresa □ Media Impresa □ Grande Impresa

Codice ATECO 2007 Numero Descrizione Dati dimensionali Anno di

riferimento

Dipendenti (anno di rif.)

Fatturato Attivo patrimoniale

Documento 1 - Formulario

1 a

(3)

Legale Rappresentante Nome _________________________________________________________

Cognome ______________________________________________________

Codice Fiscale___________________________________________________

Tipologia documento di

Identità______________________________________

Rilasciato da:____________________________________________________

N° ___________________________________________________________

Data di rilascio_________________Data di Scadenza_____________________

Dati sul referente del progetto Cognome e Nome

____________________________________________________________________

Telefono ____________________________________________________________________

Fax ____________________________________________________________________

E-mail personale

_____________________________________________________________________

1.2 -

Composizione del Capitale Sociale del Richiedente:

Nome Società/

Nome e Cognome Persona Fisica Codice Fiscale

% partecipazion

e

(ampliare quanto necessario)

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Descrizione del progetto imprenditoriale

2.1 - Inserimento dei dati relativi al numero identificativo della Marca da Bollo dedicata alla domanda e realtiva data di emissione.

2.2 – Anagrafica del Progetto agevolabile Titolo del Progetto

_____________________________________________________________________________

Eventuale Acronimo _____________________________ Durata del Progetto (in mesi) __________________

Descrizione sintetica del Progetto (max 1.000 caratteri)

N.B. Le informazioni contenute nel box sottostante saranno rese pubbliche ai sensi del art. 27 D.lgs. 33/2013

Istruzioni per la “geolocalizzazione” del Progetto

Il richiedente deve obbligatoriamente indicare il luogo in cui il Progetto sarà realizzato, inserendo l’indirizzo nell’apposito spazio (“inserisci una posizione”) e confermando la selezione fra quelle che il sistema propone.

Nel caso in cui non è ancora puntualmente individuata il luogo in cui sarà realizzato il Progetto, ad esempio nel caso di imprese che intendono localizzarsi nel Lazio, è indispensabile indicare almeno il Comune nel quale il Progetto sarà realizzato.

Negli altri casi, è richiesta l’indicazione puntuale della sede in cui sarà realizzato il Progetto.

2

Sintetica descrizione del Progetto triennale

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esempio nei casi in cui non vi sia numero civico, è possibile spostare sulla mappa il segnalino rosso. Il risultato è visualizzato nello spazio grigio sotto la mappa

2.3 Caratteristiche del Progetto (max. 15.000 caratteri)

2.4 Caratteristiche del Programma Annuale 2020 (max.20.000 caratteri)

Descrivere il Progetto Triennale 2020 -2022 mettendo in evidenza:

 Progetto Artistico (sintetica descrizione del progetto triennale max 3.600 battute

)

 Assi prioritari del Progetto Artistico 2020-2022:

1. Obiettivi e finalità

2. Programmazione e Progettazione

3. Elementi di valorizzazione del circo contemporaneo

4. Attività di formazione del pubblico ed avvicinamento dei giovani al mondo del circo

5. Direzione artistica e personale artistico e tecnico.

Descrivere il programma annualità 2020 mettendo in evidenza:

Titolo del Programma annuale:

Durata del programma annuale in mesi:

QUALITA’

Paragrafo 4.3 Qualità artistica:

Qualità artistica del progetto: (descrizione)

Produzione e la valorizzazione del circo contemporaneo:

Tipo di intervento Luogo

Data

Curriculum e continuità pluriennale dell’organismo proponente: dichiarazione 445/2000 (breve curriculum)

Qualità della direzione artistica:

La direzione artistica di è affidata a (breve curriculum) Qualità del personale artistico o degli artisti ospitati

Elenco e breve curriculum

Spettacoli che non ricorrono all’uso di animali da esibizione: (descrizione)

Premi e riconoscimenti nazionali ed internazionali: (denominazione luogo e data di ottenimento)

Interventi di educazione del pubblico e avvicinamento dei giovani allo spettacolo dal vivo:

Tipo di intervento Luogo

Data

Descrivere sinteticamente il Programma annuale da rendere pubblico ai sensi

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2.5 Potenzialità del Mercato di riferimento (Max. 10.000)

2.6Pianificazione economica, finanziaria e patrimoniale (max. 18.000 caratteri)

2.7 CV dell’organismo Proponente (max. 1.000 caratteri)

N.B. Le informazioni contenute nel box sottostante saranno rese pubbliche ai sensi del art. 27 D.lgs. 33/2013

Descrivere, in particolare, in modo concreto e appropriato il PIANO DI COMUNICAZIONE previsto dal progetto e in particolare:

(sito internet, campagna di comunicazione, nuovi media e social network, dirette streaming degli spettacoli, ecc.)

Descrivere analiticamente le stime e le ipotesi che sono alla base dei bilanci preventivi con particolare riferimento agli elementi oggetto della valutazione circa LA SOSTENIBILITA’ ECONOMICA

Descrivere brevemente un CV (Curriculum Vitae) dell’organismo Proponente.

(7)

Costi della produzione

Rif Azienda Tipologia di

intervent o

Tipologia investime nto

Spesa ammissib ile

Attiv

ità Normativ

a Bene

acquisit o

Costo imputabi le

AAA.

1

ABCD Festival

Circensi

Costi della produzione

Costi del personale

Art. 53 Aiuti per la cultura e la conservazione del patrimonio REG. (UE) 651

2014

SUBTOTALE AAB.

1

ABCD Festival

Circensi

Costi di ospitalità

2014

SUBTOTALE AAC.

1

ABCD Festival

Circensi

Costi di produzione

2014

SUBTOTALE AAD.

1

ABCD Festival

Circensi

Pubblicità e promozione

2014

SUBTOTALE

AAE.1 ABCD Festival

Circensi

Costi di gestione spazi

2014

SUBTOTALE

AAF.1 ABCD Festival

Circensi

Costi generali Art. 53 Aiuti per la cultura e la conservazione del patrimonio REG. (UE) 651

2014

SUBTOTALE TOTALE

N.B. Alcuni campi, i subtotali e il totale saranno automaticamente compilati, il richiedente dovrà inserire solo la descrizione del “bene acquisito” (es. Spese per il personale”) e l’importo totale di ciascuna macrovoce.

3

(8)

Tipologia di

intervent o

Tipologia investime nto

Spesa ammissib ile

Attiv ità

Normativ a

Totale costo

%

finanziam ento

Agevolaz ione richiesta Azienda

Festival e rassegne Circhi

Costi del personale

2014

80%

SUBTOTALE Festival e

rassegne Circhi

Costi di ospitalità

2014

80%

rassegne Circhi

Costi di produzione

2014

80%

rassegne Circhi

Pubblicità e promozione

80%

rassegne Circhi

Costi di gestione spazi

2014

80%

rassegne Circhi

Costi generali Art. 53 Aiuti per la cultura e la conservazione del patrimonio REG. (UE) 651

2014

80%

SUBTOTALE TOTALE PER AZIENDA TOTALE COSTO PROGETTO TOTALE AGEVOLAZIONE RICHIESTA

Riepilogo Costi per normativa/regolamento

Normativa Totale

costo Agevolazio ne richiesta

Art. 53 Aiuti per la cultura e la conservazione del patrimonio REG. (UE) 651 2014

TOTALE PER AZIENDA

Riepilogo per progetto

Art. 53 Aiuti per la cultura e la conservazione del patrimonio REG. (UE) 651 2014

TOTALE

N.B. Le tabelle di riepilogo vengono automaticamente compilate dal sistema.

Al presente formulario dovrà essere allegata, in formato elettronico, la seguente documentazione.

 Pdf del File excel relativo a:

o Qualità Indicizzata o Bilancio preventivo o Personale

 Dichirazione Inerente i Requisiti Specifici firmata digitalmente;

 Dichiarazione di Intenti alla partecipazione al Raggruppamento (per le domande presentate i forma associata)

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 Elenco Soci (per tutti i soggeti non iscritti alla Camera di Commercio ad esclusione dei Comuni, degli Istituti scolastici pubblici e Università)

 Ogni ulteriore allegato che il Richiedente ritenga utile per rendere più oggettivo e condivisibile da terzi quanto affermato e sostenuto nella descrizione del progetto.