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Protocollo di studio
Scopo dello studio
Da sempre l’analisi delle MII ha presentato difficoltà sia nella diagnosi che nel follow-up, soprattutto per quanto riguarda la valutazione dell’attività della malattia nel singolo paziente.
Lo studio in oggetto vuole analizzare come tecniche di risonanza magnetica possano aiutare a valutare l’attività di malattia in un gruppo di pazienti affetti da MII.
Pazienti
Questo studio ha preso in considerazione 27 pazienti consecutivi, sia ricoverati che ambulatoriali, seguiti presso l’UO Reumatologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, in un periodo compreso tra Luglio 2007 e Dicembre 2008. Il gruppo era composto da 9 maschi (33,3%) e 18 femmine (66,7%), con età media al momento dell’inclusione nello studio di 53 anni. L’età massima era di 80 anni e la minima di 25.
La durata di malattia media era di 27,65 mesi (0 – 360). I pazienti avevano assunto steroidi a dosaggi variabili e per diversi periodi di tempo.
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La dose media di 6metilprednisolone assunta era di 9,95 grammi (minimo 0 grammi, massimo 138,2).
All’interno del gruppo, 19 pazienti erano affetti da MII, così suddivisi: 12 PM, 6 DM (criteri di Peter e Bohan); il diciannovesimo paziente era affetto da DM amiopatica; 8 pazienti erano affetti da miopatie di altra natura: 4 di natura da determinare (dndd), 1 miopatia metabolica da deficit di mioadenilato deaminasi, 1 glicogenosi, 1 miosite virale, 1 miopatia mitocondriale.
Sono stati utilizzati come gruppo di controllo 5 volontari sani, ambosessi e non obesi.
Metodi
In tutti i pazienti sono stati valutati i seguenti parametri:
I. valore delle CPK, espresso sia in modo quantitativo (U/l) sia in modo semiquantitativo, mediante una scala graduata da 0 a 3 che considerava i valori di CPK dividendoli in fasce: il grado 0 indicava valori normali di CPK, il grado 1 comprendeva valori di CPK compresi tra il limite normale e 1100 U/l, il grado 2 corrispondeva a valori da 1100 U/l a 3000 U/l, i pazienti a cui veniva attribuito il grado 3 presentavano CPK con valori superiori a 3000 U/l.
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II. A tutti i pazienti inoltre è stato assegnato un giudizio clinico sull’attività di malattia basato su:
A. sintomatologia riferita dal paziente (mialgie, deficit di forza, astenia, disfagia) e febbre;
B. Valori della VAS (visual analogic scale), graduata da 0 a 100, del medico e del paziente;
C. esame obiettivo generale e misurazione della forza muscolare, utilizzando il test formulato dall’IMACS (MMT8);
D. valori di CPK;
E. dati EMG (se disponibili).
Il giudizio clinico è espresso, per ogni paziente, con un valore compreso tra 0 (assenza di attività di malattia) e 3 (malattia massimamente attiva).
III. Valutazione radiologica: L’esame RM è stato eseguito
utilizzando un’apparecchiatura operante a 1.5 Tesla e usando una bobina phased-array a 8 elementi (cardiac). L’acquisizione delle immagini è avvenuta nello stesso periodo sia nel gruppo dei casi che in quella dei controlli.
Il protocollo di studio comprendeva: sequenza STIR sul piano assiale e coronale; sequenze ad eco di gradiente SPGR con
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doppio eco in fase e fuori fase ed un’acquisizione pesata in diffusione sul piano assiale con un coefficiente b di 500.
Il tempo di esame era di circa 15 minuti.
Per la valutazione della componente edematosa, le immagini ottenute con sequenza STIR sono state analizzate mediante:
1. Valutazione visiva soggettiva utilizzando una scala graduata a quattro punti in base all’intensità dell’edema (0= edema assente, 1= edema lieve, 2= medio, 3= marcato); esempi di questi diversi gradi di edema sono visualizzabili nelle figure 2.1, 2.2, 2.3.
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Fig. 2.2: edema lieve (grado 1) a livello del gastrocnemio bilateralmente
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2. l’analisi quantitativa, tramite posizionamento manuale di una regione di interesse (Region of interest = “ROI”), sono stati calcolate le intensità del segnale (IS) del muscolo edematoso e sano ed è stato calcolato il rapporto secondo la seguente formula:
𝐼𝐼𝐼𝐼 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 𝐼𝐼𝐼𝐼 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑠𝑠𝑚𝑚
Valori di rapporto ≤1, si riscontrano nei muscoli normali, valori >1 indicano invece alterazione del segnale e quindi presenza di edema.
Nei pazienti in cui il coinvolgimento muscolare era talmente esteso da non riconoscere alcuna struttura muscolare che poteva essere considerata normale, il rapporto è stato ottenuto prendendo come riferimento il tessuto adiposo del soggetto. Nei pazienti in cui l’edema era assente e nei controlli sani, il rapporto è stato calcolato utilizzando come parametri il muscolo sano ed il tessuto adiposo 𝐼𝐼𝐼𝐼 𝑚𝑚𝑡𝑡𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑚𝑚𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝐼𝐼𝐼𝐼 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑠𝑠𝑚𝑚 . Tale rapporto, nei controlli normali, assume un valore compreso tra 1,29 e 0,92.
Sempre tramite posizionamento di una ROI nelle immagini di mappa, è stato valutato l’edema nelle sequenze pesate in diffusione (DWI o Diffusion-weighted imaging). Si è valutato il coefficiente di diffusione apparente (ADC) nel compartimento
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muscolare normale e alterato dei pazienti con MII e nei muscoli dei volontari sani.
Analisi statistica
L’analisi statistica è stata effettuata mediante software SPSS statistics. Sono stati valutati:
1. Mediante regressione lineare: associazione fra CPK e attività di malattia, CPK ed edema, edema e attività di malattia.
2. Attraverso un test t di student per campioni indipendenti: Fig. 2.4: Posizionamento di ROI nelle
DWI, in un muscolo edematoso (colore viola) e sano (colore verde) di un paziente con MII.
Nella ROI contrassegnata con il colore viola il valore dell’ADC è di 2,25·10-9; nella ROI colore verde è di 9,24·10-10.
Fig. 2.5: Posizionamento di ROI nelle DWI di un paziente sano (colore verde).
Nella ROI il valore dell’ADC è di 7,21·10-10.
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a. le medie del rapporto delle IS acquisito nelle sequenze STIR rispetto alle valutazioni visuali dell’edema.
b. le differenze fra l’ADC nei vari gruppi di pazienti
Sono stati considerati come statisticamente significativi valori di p < 0,05.
