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2. SCOPO DELLO STUDIO

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Academic year: 2021

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2. SCOPO DELLO STUDIO

Oggi la peridurale rappresenta senza dubbio il mezzo più valido nel trattamento e nella gestione del dolore del travaglio del parto.

Presso questo Ospedale, l’utilizzo della peridurale per la parto analgesia risale già ai primi anni settanta. Nel 1977 al 58 °Congresso Nazionale di ostetricia e ginecologia i medici ginecologi e pediatri Prof. Bartolini (ginecologo-anestesista), Dr. Duvina, Dr. Vangi ed altri presentavano uno studio:

“I valori ematochimici del sangue fetale e neonatale durante e dopo l’anestesia con peridurale segmentaria in sede lombare alta con dosi ridotte associate di mepivacaina e di bupivacaina nel travaglio di parto”.

Da allora la “peridurale” ha avuto alterne vicende, utilizzata per lo più con discontinuità per problematiche di organico.

Dal 2005/6, con l’entrata in vigore della normativa regionale (DPR 07/04/2006) secondo cui la parto analgesia rientra nei LEA, si obbliga ogni azienda ospedaliera a predisporre un servizio in tal senso. Viene, quindi, istituita dal I novembre 2005 presso lo stabilimento ospedaliero di Barga una guardia attiva (24h/24H) anestesiologica per offrire all’utenza un servizio di parto analgesia.

Scopo dello studio è valutare l’efficacia ed il livello di soddisfazione dell’utenza nell’utilizzo di tale tecnica di parto analgesia in un Ospedale periferico come il nostro.

Il fine, quindi, è verificare l’andamento del nostro impegno alla luce anche dei recenti turn- over sia di medici anestesisti, sia ginecologi ed ostetriche.

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Materiali e Metodi:

Sono state prese in esame 554 partorienti nel periodo compreso dal 01/01/2010 al 31/12/2010 presso l’U.O. di ginecologia ed ostetricia dell’Ospedale della Valle del Serchio. L’età media è di 32.1 anni (range tra 17 e 44 aa). Di queste partorienti, 155 pari al 28%, sono state sottoposte a taglio cesareo in elezione o in urgenza e le restanti 399 erano eleggibili per la parto analgesia con tecnica peridurale(Grafico n.1). Duecentosettantaquattro (pari al 69%) hanno optato per la parto-analgesia e solo 125 (pari al 31% circa) non hanno ritenuto avvalersi di questa tecnica (Grafico n.2).

Grafico n.1: numero totale partorienti

72% 28%

Numero totale partorienti 554

Partorienti eleggibili per la partoanalgesia 399 Partorienti con taglio Cesareo 155

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Grafico n. 2: numero totale delle pazienti eleggibili per la partoanalgesia con peridurale

Numero totale partorienti

eleggibili

per la partoanelgesia

peridurale 399

con

Partorienti per la

partoanalgesia

31%

274

partorienti senza

69%

partoanalgesia

125

Tutte le partorienti all’ottavo mese vengono sottoposte a visita anestesiologica che prevede anamnesi, Esame Obiettivo (E.O.), esami emato-chimici per la valutazione della funzione coagulativa e funzionalità renale ed epatica, elettrocardiogramma (ecg), e richiesta del consenso sulla procedura dopo adeguata informazione circa i benefici, vantaggi e le possibili complicanze della stessa. Il protocollo da noi seguito è la modalità Top Up cioè a boli, che sono effettuati ogni due ore circa o anticipati se richiesti dalla paziente, procedura già da tempo in uso nei maggiori centri italiani.

Le pazienti sono sottoposte a monitoraggio prima, durante e nei 20-45 min successivi all’infusione dei farmaci: si valuta Frequenza Cardiaca (FC), SaO2, Pressione Arteriosa (PA) materna e il Battito Fetale Cardiaco (BCF)mediante tococardiogramma.

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La procedura del posizionamento del catetere peridurale prevede: una accurata disinfezione della cute con soluzione di Iodopovidone, l’ infiltrazione della cute e del sottocute con anestetico locale, l’utilizzo di un ago di Tuohy 18 Gauge (G) e di un catetere di 20G di diametro, nel set vi è in dotazione una siringa di 10 ml a bassa resistenza (Low of resistence,LOR), utilizzata per la tecnica del mandrino ad aria o ad acqua, gli spazi vertebrali utilizzati sono quelli tra L2-L3 o L3-L4.

Il dolore viene valutato mediante la Visual Analogue Scale (VAS). Il protocollo farmacologico a cui si fa riferimento prevede l’uso di Levobupivacaina come anestetico e di Sufentanil come oppioide (Tab 2).

Tab. n.2: dosaggio dei farmaci per l’anestesia peridurale in pazienti in travaglio

Analgesia Epidurale in Travaglio di Parto Primipara

Dilatazione

Cervicale (cm) Posizione Testa Farmaco Dose Iniziale Farmaco Successiva Dose

2-3 -2/-1 Sufentanil 10 µg 5-10 ml Levobupivacaina 0,0625% 20 ml 3-5 -1 Sufentanil 10 µg + Levobupivacaina 0,0625% 20-25 ml Levobupivacaina 0,0625% 20 ml >6 Sufentanil 10 µg + Levobupivacaina 0,0625% 20-25 ml Levobupivaciana 0,125% 10 ml Dilatazione completa -1/0 Levobupivacaina 0,125% 15 ml Dopo rotazione

della testa fetale

Levobupivaciana

0,125% (per episiotomia e/o raffia)

7 ml

Pluripara Dilatazione

Cervicale (cm) Posizione Testa Farmaco Dose Iniziale Farmaco Successiva Dose

4-5 -1 Levobupivacaina 0,0625% + Sufentanil 10 µg 20-25 ml Levobupivacaina 0,0625% 10-15 ml 6-7 -1 Levobupivacaina 0,125% 15 ml Levobupivacaina 0,0625% 15 ml Dilatazione completa Levobupivacaina 0,125% 15 ml Dopo rotazione

della testa fetale

Levobupivaciana

0,125% (per episiotomia e/o raffia)

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Risultati:

Delle 274 pazienti, 178 (65%) risultano primipare mentre 96 (35%) sono pluripare.

Nelle gestione della peridurale osserviamo che alla somministrazione del primo bolo (T0)

la dilatazione media è di 4.7cm (range 3 e 9 cm) e il valore medio del VAS è di 7.9 punti (range 3 e 10).

Dopo 20-30 min abbiamo rivalutato il dolore sempre mediante VAS che presentava un valore medio di 3 (con un range1-9).

Al secondo bolo (T1) la dilatazione media è pari a 5 cm (range 3-10 cm) mentre il valore

VAS medio era pari a 7.2(range3-10).

Al terzo bolo (T2) la dilatazione media è pari al 6,9 cm (range 3-10 cm), mentre il valore

VAS medio è pari a 7.4 (range 2-10). Al quarto bolo (T3) la dilatazione media è pari a 6.9

cm (range 4-10 cm) ed il valore VAS medio è pari a 7.4 (range 2-10).

Al quinto bolo (T4) la dilatazione media è pari a 8 cm (range 4-10 cm) ed il valore VAS

medio è pari a 7 (range 1-10).

Al sesto bolo (T5) la dilatazione media è di 8 con VAS medio di 7(range 4-10) .

Al settimo bolo (T6 ) la dilatazione media è di 6 con un VAS di 8 di media. Mentre per

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Grafico n.3: numero totale di boli

I farmaci utilizzati sono: per l’anestetico la levobupivacaina alle concentrazioni di 0,0625%

I farmaci utilizzati sono :per l’anestetico la levobupivacaina alle concentrazioni di 0,0625% oppure di 0,125% con volumi di 10-15-20 ml, mentre per l’oppioide il sufentanil alla concentrazione dell’0,1% con volumi di 5-10 ml.

Duecentosettantadue partorienti ricevono il primo bolo (T0 ), di questi a 222 è stata

somministrata la levobupivacaina a 183 è stata usata la concentrazione allo 0,0625% con volumi medi somministrati di 15,98 ml e a 39 la soluzione a concentrazione di 0,125% con volumi medi somministrati di 16,28 ml. Sempre a T0 il sufentanil viene somministrato a

duecentoundici partorienti, di cui solo 50 ricevono il singolo farmaco oppioide alla concentrazione dello 0,1% con volumi medi di 9,7 ml.

Il secondo bolo (T1) è stato somministrato in 189 di partorienti, di queste a 122 è stato

usato l’anestetico a concentrazione allo 0,0625% con volumi medi di 17,95 ml, mentre nelle restanti 67 partorienti la concentrazione allo 0,125% con volumi medi di 14,02 ml. Nel secondo bolo a soli trenta partorienti è stato somministrato anche il sufentanil all’1% ad un volume medio di 9,3 ml.

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Il terzo bolo (T2) l’anestetico è stato somministrato a 89 partorienti, di queste in 37 la

concentrazione di 0,0625% con volume medio di 19,97 ml mentre in 52 la concentrazione dello 0,125% con un volume medio di 13,84 ml.

Il quarto bolo (T3) è stato somministrato ad un totale di 36 partorienti di cui 11 sono state

trattate con la concentrazione dello 0,0625% con volumi medi 18,18 ml, mentre 24 sono con la concentrazione allo 0,125% con volume medio 13,95 ml.

Il quinto bolo (T4) si effettua in 15 partorienti, di cui a 3 è stata somministrata la

concentrazionedello 0,0625% con un volume medio di 20 ml, invece a 12 allo 0,125% con un volume medio di 16,25 ml.

Il sesto bolo (T5) si effettua a 5 partorienti e la concentrazione usata è allo 0,125% con

volumi medi di 17 ml. Necessitano del settimo bolo (T6) solo 2 partorienti a cui viene

somministrata l’anestetico a concentrazione dello 0,125% con volumi medi di 15 ml. Per l’analgesia perineale, l’episiotomia/raffia,si somministrano a 58 partorienti volumi di 7 ml alla concentrazione di 0,125% di Levobupivacaina(Tab.3).

Tab.n.3: concentrazioni, volumi e numero partorienti per ogni bolo

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Viene eseguito il monitoraggio materno-fetale per 20-30 min dalla somministrazione dei farmaci valutando la PA, la SaO2, la Fc nonchè il BCF. I valori medi della pressione arteriosa materna sono 110/70 mmHg(range 145/80-90/60 mmHg) ,la SaO2 media di 98% (range 100%-95%), il battito cardiaco fetale rilevato in media era pari a 145 battiti per minuto (bpm) ( range di 100-160).(Tab.4)

Tab. n. 4: monitoraggio materno-fetale

Parametro Valore Partoriente Feto PA materna (range 145/80 mmHg, 90/60 mmHg) 110/70 mmHg - SaO2 (range 95-100%) 98% - BCF (100-160 bpm) 145 bpm - PH fetale (range 7-7,9) - 7,30

APGAR I min. (range 3-10) - 8,85

APGAR II min (range 7-10) - 9,7

Assistenza ventilatoria (range 0-2) - 2 (1,1%)

Di tutte le partorienti che hanno usufruito della peridurale in 28(10,2%)casi è stato necessario ricorrere al taglio cesareo.

Durante l’espletamento del parto è stato necessario ricorrere in un numero di 22(8%)casi alla manovra di Kristeller,mentre si ricorre ad un parto strumentale con la ventosa in 12(4,3%)casi. Mentre il parto indotto farmacologicamente è stato necessario in quaranta partorienti (14,59%),delle quali in 32casi(14,5%) è stata somministrata l’ ossitocina mentre in 8 (10,2%)casi sono state somministrate le prostaglandine(Tab.5) . In due casi (1,1%) è stato necessario ricorrere all’assistenza ventilatoria con conseguente ricovero in un centro di terapia intensiva neonatale per un’assistenza ed il monitoraggio del neonato.

Al momento del parto sono stati valutati il PH ematico, l’indice di APGAR al primo e al quinto minuto per il nascituro: il valore medio del PH è risultato di 7,304 (range7,00-7,9),

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mentre l’APGAR al primo minuto presenta un valore medio è di 8,85 (range3-10) al quinto minuto il valore medio è 9,7 (range7-10).

Tab.5: ausili al parto

Nella nostra esperienza abbiamo registrato una morbilità per la madre pari al 37,2 % (102 casi su 274) ed una mortalità pari allo zero percento legati alla tecnica peridurale.

Gli effetti collaterali che abbiamo registrato sono stati (Grafico n.4): ƒ prurito in 44 casi(16%)

ƒ vomito in 17 casi(6,2%) ƒ nausea in 15 casi(5,5%)

ƒ difficoltà a camminare in 11casi(4%) ƒ ipotensione in 6 casi(2,1%)

ƒ difficoltà a urinare in 6 casi(2,2%) ƒ confusione mentale in 3 casi(1%)

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Grafico n.4: effetti collaterali 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 16% 6% 6% 2% 4% 2% 1%

Effetti collaterali

Prurito Nausea Vomito Difficoltà ad urinare Dofficoltà a camminare Ipotensione Confuzione mentale

Gli eventi avversi sono stati un numero di 18(6,5%) (Grafico n.5):

ƒ puntura vascolare in 7 casi (2,55%) con conseguente cambio spazio ƒ parestesie in 4 casi(1,45%)

ƒ puntura accidentale della dura madre in 3 casi (1,1%).

ƒ necessita di sostituire il catetere epidurale in 2 casi (0,72%) ƒ tecnica non riuscita in 2 casi (0,7%)

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Grafico n.5: eventi avversi 0% 2% 4% 6% 8% 10% 2,55% 1,45% 1,1% 0,72% 0,7% Eventi avversi Puntura vascolare Parestesie

Puntura accindentale dura madre

Necessità di sostituire il catetere epidurale Tecnica non riuscita

Tutte le partorienti prima della dimissione hanno compilato un questionario in forma strettamente anonima sul gradimento del trattamento antalgico ricevuto durante il parto. Le domande sono così state rivolte :

ƒ se hanno ricevuto informazioni esaurienti sulla parto analgesia prima dell’espletamento del parto, le risposte sono state:

si 253 (92,7%) no 21(7,3%).

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Grafico n.6: percentuali di risposta alla prima domanda del questionario 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Si No 92,7% 7,3%

Percentuali di risposta alla prima domanda del questionario

Si No

ƒ se sono risultati chiari i contenuti del modulo del consenso informato che hanno firmato,hanno risposto :

si 258(94,1%) no 16(5,9%)

Grafico n.7: percentuali di risposta alla seconda domanda del questionario

P 0% 20% 40% 60% 80% 100% Si No 94,1% 5,9%

ercentuali di risposta alla seconda domanda del questionario

Si No

ƒ di indicare il livello di gradimento della parto analgesia, hanno risposto così:

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molto insoddisfacente 4 casi (1,4%) insoddisfacente 16 casi (5,8%) soddisfacente 115 casi (42%),

molto soddisfacente 139 casi (50,7%)

Grafico n.8: percentuali di risposta alla terza domanda del questionario

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 1,4% 5,8% 42% 50,7%

Percentuali di risposta alla terza domanda del questionario

Molto soddisfacente Insoddisfacente Soddisfacente Molto soddisfacente

ƒ se hanno avuto in corso di travaglio qualche disturbo, hanno risposto:

si 147 casi (53%) no 127casi (47%).

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Grafico n.9: percentuali di risposta alla quarta domanda del questionario 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Si No 53% 47%

Percentuali di risposta alla quarta domanda del questionario

Si No

Nelle centoquarantasette partorienti che hanno risposto affermativamente dichiarano: 1. Prurito 44 casi(40%)

2. Vomito 17 casi (16,2%) 3. Nausea 15 casi(13,5%)

4. Difficoltà a camminare 11 casi (10,8%) 5. Difficoltà a urinare 6 casi (5,8%)

6. Confusione mentale 3 casi(2,7%) 7. Altro 11 casi (10,8%)

Grafico n.10: disturbi riportati dalle partorienti nel questionario

80 60 40 10 20 0% % % 30% % 50% % 70% % 40% 16,2%13,5% 10,8% 5,8% 2,7%10,8% Disturbi riportati dalle pertorienti nel questionario

Prurito Vomito Nausea Difficoltà a camminare Difficoltà ad urinare Confusione metale Altro

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ƒ Abbiamo chiesto anche se in caso di una nuova gravidanza, ripeterebbero l’esperienza con la peridurale per l’analgesia del parto , le risposte sono state:

si 266 partorienti (97,1%) no 8 partorienti (2,9%).

Grafico n.11: percentuali di risposta alla quinta domanda del questionario

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Si No 97,1% 2,9%

Percentuali di risposta alla quinta domanda del questionario

Si No

DISCUSSIONE

Le linee guida e la letteratura consigliano il posizionamento del catetere peridurale a travaglio iniziato, collo appianato, ad una dilatazione cervicale pari o maggiore di 2-3cm Nelle nostre partorienti il catetere è stato posizionato ad una dilatazione media di 4,7cm e con un VAS medio di 7,9 ,è evidente un posizionamento tardivo.

Questo ci deve far riflettere su una migliore collaborazione tra le varie figure del personale ostetrico, ginecologico e degli anestesisti.

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Il motivo di tale ritardo è dovuto purtroppo ancora oggi a delle resistenze culturali sull’uso della peridurale. Un ulteriore conferma sul posizionamento tardivo del catetere peridurale è dimostrato dal fatto che al terzo bolo (rif. Tab. n.3) il numero delle partorienti si è notevolmente ridotto passando da 272 a 89 in quanto la maggior parte ha espletato il parto.

L’ analgesia prodotta dalla peridurale si dimostra efficace, venti minuti dopo la somministrazione del primo bolo si osserva una riduzione dei valori medi del VAS da 7.9 a 3(rif. Graf. n.3), questo conferma nella quasi totalità delle partorienti che la tecnica è stata eseguita correttamente e rivela anche una sicurezza della stessa .

Si evidenzia un comportamento uniforme da parte degli anestesisti nella somministrazione dell’anestetico al primo bolo rispettando così ampiamente il protocollo, mentre nei boli successivi si ricorre a soluzioni con concentrazione maggiore dell’anestetico. Infatti al terzo bolo ad una dilatazione superiore a 6 si preferisce la concentrazione dello 0,125% di levobupivacaina per la quasi totalità della pazienti.

Gli anestesisti hanno saputo così adattare concentrazioni e i volumi alle situazioni contingenti quali la dilatazione e il VAS della partoriente .

Il protocollo stesso prevede un bolo in media ogni due ore, ma i valori medi dei VAS ai tempi successivi a T0 sono pari o superiore a 7, così gli intervalli di tempo sono risultati troppo lunghi.

Durante il periodo in esame non si sono verificati casi di mortalità perinatale. In due casi (1,1%) è stato necessario ricorrere ad una assistenza respiratoria del neonato. I valori medi registrati nella nostra casistica del PH neonatale (7,304) e dell’ indice di APGAR ( al primo minuto di 9 e al 5 minuto di 10) sono risultati in linea con i dati riportati in letteratura. Anche per la madre non si sono verificati casi di mortalità. I parti in peridurale terminati con taglio cesareo sono pari al 10,2 %, sovrapponibile a quelli della letteratura i cui valori sono tra il 12-14%.

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La percentuale dei parti assistiti con la manovra di Kristeller sono l’8%,quelli strumentali con la ventosa sono circa il 4,3%,tutti sovrapponibili con i dati della letteratura.

I parti indotti farmacologicamente sono circa il 15%, anche se in molti casi si ricorre all’uso dell’ ossitocina in un travaglio avanzato, questo in circa l’80% (contro il 60% della letteratura).

Analizzando i dati ricavati dal questionario compilato dalle partorienti il 93% dichiara di aver compreso le informazioni ricevute prima dell’espletamento del parto sulla parto analgesia con tecnica peridurale, il 94% ha ben compreso i contenuti del consenso.

Il livello di gradimento viene così espresso con il 51% è molto soddisfatto,il 42% è soddisfatto,mentre il 7 % non è soddisfatto,il 53% dichiara di aver avuto un disturbo durante la partoanalgesia, il più lamentato è il prurito con (40% di un numero di 147 partorienti), poi vomito (17%),nausea (15%),difficoltà a camminare(11%),difficoltà a urinare(5,8%),confusione mentale(2,7%),altri(11%).

Il dato maggiormente significativo che emerge dal questionario di gradimento è che il 97% delle partorienti ripeterebbe l’esperienza della parto analgesia con peridurale in caso di nuova gravidanza.

CONCLUSIONI

Come tutti sappiamo oramai da anni la peridurale risulta efficace nel ridurre il dolore durante il travaglio di parto, ed anche nel nostro studio abbiamo ottenuto una drastica riduzione del valore medio del VAS già dopo il primo carico .

Tale tecnica risulta di facile apprendimento e maneggevole e nonostante un rapido turn over di giovani anestesisti e l’impossibilità di avere un gruppo di professionisti dedicati alla sola ostetricia, come nei centri di terzo livello.

La parto analgesia con peridurale viene effettuata nell’69% delle partorienti eleggibili per tale tecnica risultando così in linea con le percentuali registrate in centri di riferimento.

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Un altro elemento rilevante è la necessità di ottimizzare il lavoro di equipe, poiché spesso gli anestesisti sono chiamati in ritardo sia nell’applicare il catetere peridurale sia nella somministrazione dei boli successivi.

Il dato però più significativo che emerge nel nostro studio è che il 97% delle partorienti ha dichiarato sul questionario di gradimento che in caso di nuova gravidanza ripeterebbe l’esperienza della parto analgesia con peridurale e che gli effetti collaterali di tale procedura risultano trascurabili a fronte dei benefici.

Figura

Tab. n. 4: monitoraggio materno-fetale

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