OGGETTO: RICHIESTA ISCRIZIONE NELL ELENCO OPERATORI ECONOMICI PER L AFFIDAMENTO DI FORNITURE E SERVIZI IN ECONOMIA PER L ANNO 2014.

(1)

Timbro ditta concorrente

Spett.le Servizi Per Modica srl C.da S. Filippo snc 97015 Modica (RG)

OGGETTO: RICHIESTA ISCRIZIONE NELL’ELENCO OPERATORI ECONOMICI PER L’AFFIDAMENTO DI FORNITURE E SERVIZI IN ECONOMIA PER L’ANNO 2014.

Il/la sottoscritto/a_____________________________________ nato/a a _________________

il __________________, in qualità di (carica sociale) _________________________________

della azienda/società ___________________________________________________________

con sede legale ______________________________________________ , _______________

sede operativa _______________________________________________ , _______________

n. telefono ______________________________ , n. fax _____________________________ ,

e-mail ______________________________________________________________________ , codice fiscale ___________________________ , P. Iva ______________________________ ,

con la presente

C H I E D E

l’iscrizione della propria azienda/società nei Vs. elenchi di operatori economici per l’affidamento di forniture e servizi per l’anno 2014, per le seguenti categorie di specializzazione.

(Barrare le caselle corrispondenti alle categorie cui si è interessati)

(2)

FORNITURE DI ARREDI E ARTICOLI DI CANCELLERIA

Codice Categoria Iscrizione

01.01 Mobili in legno, metallo e accessori per ufficio 01.02 Cancelleria, cartoleria, timbri, ecc

01.03 Fotocopiatrici, attrezzature per uffici

FORNITURE DI ATTREZZATURE, PRODOTTI E MATERIALI

02.01 Materiale antincendio, estintori, ecc 02.02 Segnaletica stradale

02.03 Dispositivi di protezione individuale, indumenti 02.04 Materiale idrico – sanitario

02.05 Materiale elettrico, illuminazione pubblica

02.06 Fornitura di attrezzature per l’edilizia, martelli pneumatici, pompe sommerse 02.07 Materiale di costruzione, cemento, inerti

02.08 Conglomerati bituminosi, mattonelle d’asfalto 02.09 Articoli da ferramenta e utensileria

02.10 Vernici e colori

02.11 Attrezzature e prodotti per la pulizia

02.12 Fornitura di personal computer, stampanti, router e software 02.13 Fornitura di carburanti

02.14 Fornitura di attrezzature per il verde pubblico, decespugliatori, tosasiepi 02.15 Fornitura lubrificanti per attrezzature, oli

02.16 Piante, terra vegetale

02.17 Prodotti per il trattamento di piante ornamentali, palme 02.18 Buoni pasto

SERVIZI VARI

03.01 Disinfestazione e derattizzazione 03.02 Smaltimento rifiuti speciali 03.03 Trattamento acque nere, espurgo 03.04 Stampe tipografiche

03.05 Consulenza legale

03.06 Consulenza fiscale e/o del lavoro 03.07 Consulenza informatica

03.08 Consulenza sulla sicurezza nei luoghi di lavoro, corsi di formazione del personale (RSPP)

03.09 Consulenza medica, vaccinazioni, analisi e sorveglianza sanitaria (Medico Competente)

03.10 Riparazione attrezzature da ufficio

(3)

03.11 Telefonia, reti e cablaggi

03.12 Assicurazione veicoli e brokeraggio

03.13 Riparazione attrezzature edilizia, verde pubblico e pulizie 03.14 Manutenzione e riparazione autobus, autoveicoli ed autocarri 03.15 Lavaggio veicoli

ai fini di cui sopra

D I C H I A R A

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità:

1) di essere iscritto nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria Artigianato ed Agricoltura di ________________

per l’attività di: ____________________________________________________________

numero e data di iscrizione nel registro Imprese __________________________________

numero e data di iscrizione nel registro Ditte ____________________________________

durata della Ditta / data termine: _____________________________

forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella corrispondente):

o

ditta individuale

o

società in nome collettivo

o

società in accomandita semplice

o

società per azioni

o

società a responsabilità limitata

o

altro: ____________________________

2) che i soggetti che rivestono cariche nella presente impresa sono i seguenti:

(nominativo, carica)

__________________________________________ , __________________________

(4)

Cessati dalla carica

__________________________________________ , __________________________

(indicare titolare e direttori tecnici se si tratta di imprese individuali, soci e direttori tecnici se si tratta di s.n.c., soci accomandatari e direttori tecnici se si tratta di s.a.s., amministratori muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici, socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio (vds parere AVCP n.58 del 4/4/2012), coloro che rappresentano stabilmente la Ditta nel territorio dello Stato se trattasi di società di cui all'art. 2506 del codice civile, nonché i medesimi soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell'avviso)

3) di non trovarsi nelle condizioni previste dall'art. 38 del Decreto Legislativo n. 163/06 e successive modifiche ed integrazioni;

4) di non trovarsi, ai sensi dell’art. 89 del Decreto Legislativo n. 159/11, nelle situazione previste dall’art. 67 del Decreto Legislativo n. 159/11;

5) __ di allegare copia dei bilanci o dei modelli IVA relativo agli ultimi tre esercizi,

o in subordine

__ che il volume di affari, dell’ultimo triennio è pari ad € __________________ (indicare il complessivo dell’ultimo triennio fiscale anni 2011, 2012 e 2013), di cui

€_________________ nell’ultimo anno (2013);

6) __ di allegare copia di contratti di forniture e servizi analoghi alla categoria richiesta,

oin subordine

__ di aver eseguito, nell’ultimo triennio, i seguenti contratti di forniture e/o servizi per la categoria analoga a quella per la quale si richiede l’iscrizione, alle seguenti società:

Codice (rif.

Tabella precedente) Breve descrizione del servizio Committente Periodo di

esecuzione

Importo (IVA esclusa)

/ / / TOTALE €

(5)

7) che negli ultimi tre anni, il numero medio dei dipendenti è stato pari a __________ unità;

8) di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione, amministrazione controllata, concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana o straniera, se trattasi di concorrente di altro Stato;

9) che nulla osta ai fini della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni;

10) che l’impresa è in regola con l’assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi previdenziali e assistenziali (DURC) in quanto:

a) è iscritta all’INPS, sede di ___________________ con matricola n. ________________

e risulta regolare con il versamento dei contributi;

b) è assicurata all’INAIL con codice Ditta n. _____________________________________

Posizioni Assicurative Territoriali PAT ____________________________________

____________________________________

e risulta regolare con il versamento dei premi accessori;

c) è iscritta alla Cassa Edile col n. ___________________________________________ e risulta regolare con il versamento dei contributi;

d) che non esistono inadempienze in atto e rettifiche notificate, non contestate e non pagate;

11) di manifestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali e aziendali, ai sensi dell’art. 23 del D.lgs. 196/2003;

Luogo e Data ____________________

Timbro e Firma

________________________________

Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante