Anna Maria Pescatore MD - MSc
Verruche plantari
Anna Maria Pescatore MD - MSc, Genova Via Buranello 32 – Italy
INTRODUZIONE
Le verruche sono piccole neoformazioni cutanee di origine virale e pertanto con- tagiose, caratterizzate da un notevole sviluppo dello stra- to corneo delle zone infetta- te. Sebbene possano svi- lupparsi in tutte le parti del corpo, prevalentemente, in- teressano le zone esposte degli arti inferiori e superiori (piedi e mani). Il contagio avviene in ambiente umido (fiume, piscina, mare). Clini- camente si classificano in verruca volgare o porro e verruca piana o giovanile.
Esse si differenziano netta- mente dalle verruche senili o seborroiche che sono espressione del lento e pro- gressivo processo degene- rativo della cute, tipiche dell’invecchiamento.
PRESENTAZIONE DEL CASO
Paziente femmina, caucasi- ca di anni 15 che presenta a livello plantare dx numerose aree ipercheratosiche scar- samente rilevate, di colore grigiastro e dolenti alla pres- sione.
L’anamnesi patologica re- mota risulta negativa per pa- tologie significative.
All’anamnesi patologica prossima la paziente riferi- sce che pratica nuoto a livel- lo agonistico e di aver notato da alcuni mesi, sotto il cal- cagno del piede destro, dei piccoli duroni che con il tempo si sono moltiplicati e diffusi, sino ad interessare gran parte della piante del piede. Riferisce, inoltre, di avvertire dolore durante la deambulazione e di aver eseguito terapie topiche con unguenti a base di acido sa- licilico prescrittele dal medi- co di base, terapie che si sono dimostrate del tutto inefficaci.
All’esame obiettivo si rileva la presenza sulla superficie plantare e sotto le dita del piede destro, di lesioni en- dofitiche, di forma rotondeg- giante, di colore grigiastro, di dimensioni variabili da1 a 5 mm, circondate da uno spesso anello corneo, a su- perficie ruvida, che si rende molto più evidente se inumi- dito con alcool.
Alla pressione profonda le lesioni calcaneari e quelle più grandi della pianta del piede provocano dolore.
DIAGNOSI ED INDICAZIONI
I dati anamnestici e l’esame obiettivo della paziente sug- ge una diagnosi di verruche plantari.
Gli interventi laser assistiti nella terapia delle verruche utilizzano diversi tipi di laser.
Tutti i tipi di verruche posso- no essere trattati con terapia laser.
Nel caso specifico delle ver- ruche plantari si è program- mato l’utilizzo sequenziale prima del laser Neodimio (Nd:YAG) e successivamen- te del laser Erbio (Er:YAG).
La scelta della lunghezza d’onda 1064 nm (Nd:YAG) è dettata dalla sua specificità.
Essa caratterizza un laser di profondità. Gli effetti sono fototermici, il suo target bio- logico (cromoforo bersaglio) è l’emoglobina. Il suo utilizzo si basa sul principio della
“fototermolisi selettiva”, cioè il calore prodotto dalla luce laser distrugge selettiva- mente la parete dei capillari, con collasso dell’intima va- sale, senza danneggiare i tessuti vicini.
La fotocoagulazione produ- ce una temperatura in loco
>60°C che determina la morte del papiro virus, re- sponsabile dell’infezione. La SOMMARIO
Metodica per l’eradicazione delle verruche plantari con laser Neodimio (Nd:YAG 1064 nm) ed Erbio (Er:YAG 2940 nm)
pag. 2 Anna Maria Pescatore MD - MSc trombosi del plesso capillare
dermico determina la necro- si delle formazioni virali che sono localizzate nell’epi- dermide.
Di contro la lunghezza d’onda 2940 nm (Er:YAG) caratterizza un laser di su- perficie che ha come target biologico (cromoforo) l’ac- qua contenuta nei tessuti.
L’energia prodotta dalla sua luce laser viene prontamen- te assorbita e penetra la cu- te di pochi micron (3-5).
L’assorbimento della luce laser, attraverso l’effetto fo- tomeccanico, vaporizza lo strato corneo ipercheratosi- co che circonda la verruca, producendo delle microe- splosioni che disperdono il virus nell’ambiente. Per tale motivo, a scopo preventivo, è essenziale l’utilizzo con- temporaneo dell’aspirazione ad alta velocità.
CONTROINDICAZIONI Non esistono controindica- zioni assolute al trattamento laser delle verruche.
L’eventuale presenza di so- vrainfezioni batteriche con- siglia un trattamento differi- to, dopo la necessaria tera- pia antibiotica.
L’unica vera controindica- zione è rappresentata dal ri- fiuto individuale del tratta- mento, espresso in un con- senso informato, ottenuto dopo una completa ed esaustiva informazione, for- nita al paziente, sui tratta- menti alternativi.
TRATTAMENTI ALTERNATIVI
Esistono metodiche che prevedono l’asportazione chirurgica con lama a freddo delle verruche, da eseguire in anestesia o trattamenti con elettrocoagulazione, crioterapia, applicazioni di acido salicilico o tricloroace- tico.
PIANO DI TRATTAMENTO A. Obiettivo
del trattamento
L’obiettivo di questo inter- vento è la rimozione delle lesioni virali con laser neo- dimio (Nd:YAG) e l’elimina- zione dell’ipercheratosi con laser Erbio (Er:YAG), senza indurre complicanze eviden- ziabili in sede intra operato- ria o reliquati in sede post operatoria.
B. Parametri operativi dei due laser
Laser Neodimio (Nd:YAG):
(fig. 1) manipolo R33 non a contatto con distanziatore;
fluenza 120 J/cm2, frequen- za 1,5 Hz; impulso 15 ms, spot 4 mm.
Laser Erbio (Er:YAG):
(fig. 2) manipolo R04 non a contatto con distanziatore, fluenza 3 J/cm2, frequenza 5Hz, impulso MSP (100 µs)
tecnologia VSP Fotona, spot 5 mm.
C. Sequenza del trattamento
Prima dell’intervento (fig. 3- 4) si procede a verifica del funzionamento dell’apparec- chiatura ed a verifica e mes- sa in opera dei dispositivi di sicurezza individuali ed am- bientali. Si procede, quindi, ad isolamento del campo operatorio, disinfezione con Citrosil, senza praticare al- cuna anestesia locale. Sulle lesioni è applicato un gel elettroconduttivo freddo (fig.
7). Si aziona il laser. I para- metri impostati per il neodi- mio (Nd.YAG) sono ricon- trollati
il manipolo R33 con distan- ziatore viene posizionato perpendicolarmente su ogni singola lesione, e si eroga un singolo impulso al centro della stessa, quindi si pro- cede con impulsi singoli su tutta la circonferenza della verruca, per terminare con un ultimo singolo impulso al centro della stessa. Termi- nata la prima fase con il la- ser Neodimio (Nd:YAG), tut- ta la superficie plantare vie- ne detersa dal gel elettro- conduttivo (fig. 5-6).
Si passa, quindi, alla secon- da fase con il laser Erbio (Er:YAG) per asportare lo strato corneo ipercheratosi- co che ricopre le lesioni.
Fig. 2 - Parametri laser Erbio FOTONA SP Spectro
Fig. 1 - parametri laser Neodimio (Nd:YAG) FOTONA Sp Spectro
Anna Maria Pescatore MD - MSc pag. 3 Tutta la superficie plantare è
umidificata con garza imbe- vuta di soluzione fisiologica fredda.
I parametri impostati per il laser Erbio (Er:YAG) vengo- no ricontrollati, il manipolo R04 con distanziatore è po- sizionato perpendicolarmen- te su ogni verruca e si pro- cede a vaporizzazione dello strato di cute ipercheratosi- ca. Le cellule vaporizzare vengono costantemente aspirate tramite aspiratore chirurgico ad alta velocità, per evitare la dispersione del virus nell’ambiente; un getto di aria fredda è utiliz- zato per il comfort della pa- ziente.
A fine trattamento le lesioni trattate si presentano con minore inspessimento cor- neo rivestite da cute più ro- sea e vengono medicate con crema antibiotica a base di gentamicina (Gentalyn).
D. Trattamento post operatorio
La paziente è stata istruita ad applicare, dopo lavaggio, due volte al dì, per i primi 3 giorni, una crema antibiotica a base di gentamicina (Gen- talyn) e ad indossare calze di cotone bianco, a prote- zione della superficie planta- re. Dal terzo all’ottavo gior- no, le è stato consigliato l’utilizzo di una crema idra- tante a base di urea.
COMPLCANZE POST OPERATORIE Il post operatorio è risultato
privo di complicanze sia lo- cali che generali e la deam- bulazione è risultata del tutto agevole precocemente.
CONTROLLO A DISTANZA Il controllo è stato eseguito a 15 e 30 giorni ed a distanza di 3 e 6 mesi.
A 15 giorni (fig. 8-9) non si evidenzia alcun segno di in- fiammazione. La pressione, anche profonda non provoca alcun dolore. Tuttavia le zo- ne trattate con il laser pre- sentano ancora dei piccoli puntini scuri, indice della trombosi capillare laser- indotta. Poiché tali lesioni potrebbero essere interpre- tate anche come indice di rigenerazione o sopravvi- venza virale, è stato esegui- to, a scopo precauzionale, un secondo trattamento con le medesime modalità ope- rative del primo.
Al controllo a 30 giorni (fig.
10-11) la guarigione è com- pleta e tale si è mantenuta ai controlli successivi del terzo e del sesto mese.
Non sono mai state eviden- ziate recidive.
CONCLUSIONI
La terapia delle verruche plantari, eseguita con laser a lunghezze d’onda 1064 nm e 2940 nm si è dimostra- ta efficace nel controllo e nella prevenzione delle reci- dive delle infezioni virali.
Può essere eseguita in am- bulatorio, non necessita di alcuna anestesia, non è gravata da alcuna compli-
canza precoce o tardiva, è un trattamento veloce, sicu- ro ed indolore, tanto che i pazienti possono riprendere la propria attività immedia- tamente. Infine i tempi di guarigione e gli esiti a di- stanza risultano più rapidi ed esteticamente migliori di quelli offerti dalle metodiche alternative.
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Fig.3 - prima del trattamento Fig. 5 - Subito dopo il trattamento con laser Neodimio
Fig. 7 - intervento
Fig. 6 - Subito dopo il trattamento con laser Neodimio (particolare)
Fig. 4 - prima del trattamento (particolare)
Anna Maria Pescatore MD - MSc pag. 5
Fig. 10 - risultato finale 30 giorni Fig. 8 - controllo a 15 giorni
Fig. 11 - risultato finale (particolare) a 30 giorni Fig. 9 - controllo a 15 giorni (particolare)
