Tratto da SaluteInternazionale.info
I nuovi Standard Ospedalieri
2015- 07- 13 11:07:03 Redaz ione SI
Lorenzo Righi, Nicola Nant e, Marco Geddes
Il 19 giugno è divent at o operat ivo il nuovo Regolament o per gli St andard Ospedalieri. Si t rat t a di un t est o ricco, denso di norme, complesso da sint et izzare. Ha prevedibilment e scont ent at o molt i, è migliorabile ma non merit a, a nost ro avviso, una bocciat ura. Non ci convince invece l’ormai
onnipresent e clausola di invarianza f inanziaria che rischia di rendere inat t uabili int eressant i innovazioni, come la t elemedicina, che port ano risparmi nel lungo t ermine ma che, per essere at t uat e, non possono prescindere da un
invest iment o iniziale.
Il 19 giugno è divent at o operat ivo il nuovo Regolament o per gli St andard
Ospedalieri, Decret o Minist eriale n° 70/2015, proget t at o nel 2012 dal minist ero di Renat o Balduzzi con il support o t ecnico di Agenas e del suo Diret t ore Fulvio Moirano.
Il Decreto che ha avuto un iter travagliato, al suo interno individua gli
“standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all’assistenza ospedaliera”.
Il document o si propone molt eplici f inalit à: aument are la qualit à
dell’assist enza, la sicurezza delle cure e l’uso appropriat o delle risorse,
concent rando le at t ivit à dell’ospedale nei conf ront i di pat ologie “ad insorgenza
acuta e con rilevante compromissione funzionale, ovvero di gestione di attività
programmabili che richiedono un contesto tecnologicamente ed organizzativamente articolato e complesso”.
Riprendendo quant o espresso nella Legge 135/2012 (“Spending Review”), il numero massimo di post i let t o ospedalieri per acut i, considerando
congiunt ament e presidi pubblici e privat i accredit at i, viene individuat o in 3 per mille abit ant i (numero che viene aggiust at o in base a f ughe ed at t razioni ext raregionali); il t asso di ospedalizzazione in 160 per mille abit ant i; l’indice di occupazione post o let t o t ra 80% e 90%; la durat a media di degenza inf eriore ai 7 giorni.
Vengono def init i t re t ipi di presidi:
Presidi ospedalieri di base (bacino di ut enza 80.000 – 150.000 abit ant i), dot at i di Pront o Soccorso e delle seguent i specialit à: Medicina int erna, Chirurgia generale, Ort opedia, Anest esia e servizi di support o in ret e di guardia at t iva e/o in regime di pront a disponibilit à sulle 24 ore (h.24) di Radiologia, Laborat orio, Emot eca. Devono essere dot at i, inolt re, di let t i di “Osservazione Breve Int ensiva”.
Presidi ospedalieri di I livello (bacino di ut enza 150.000-300.000 abit ant i), dot at i delle seguent i specialit à olt re a quelle present i nei presidi di base: Ost et ricia e Ginecologia (se previst a per numero di part i/anno), Pediat ria, Cardiologia con Unit à di T erapia Int ensiva Cardiologica (U.T .I.C.), Neurologia, Psichiat ria, Oncologia, Oculist ica, Ot orinolaringoiat ria, Urologia.
Presidi ospedalieri di II livello (bacino di ut enza 600.000-1.200.000 abit ant i), dot at i di DEA di secondo livello e di st rut t ure che at t engono anche alle discipline più complesse.
Conseguent ement e a quant o scrit t o, sono st at i st abilit i i bacini di ut enza delle varie specialit à.
Entra inoltre in vigore una soglia di accreditabilità: dal 1 luglio 2015 non potranno più essere sottoscritti contratti con strutture
polispecialistiche accreditate con meno di 40 posti letto per acuti e allo stesso tempo non potranno venir accreditate nuove strutture
polispecialistiche con meno di 60 posti letto per acuti.
Proseguendo nella let t ura t roviamo esplicit at e, per alcune procedure, soglie minime di volume di at t ivit à (ad es. minimo 75 int ervent i chirurgici annui per f rat t ura di f emore per St rut t ura complessa) e soglie di rischio di esit o (ad es.
minimo 60% di int ervent i chirurgici ent ro 48h su persone con f rat t ure del f emore di et à >=65).
Il document o prosegue individuando come modalit à di int egrazione f ra
ospedali e f ra ospedale e t errit orio l’applicazione delle ret i per pat ologia che, quando necessario, dovranno organizzarsi secondo il modello hub & spoke.
Il f inale del document o si dedica brevement e alla cont inuit à ospedale-
t errit orio riaf f ermando quant o più volt e già af f ermat o, ovvero che senza un pot enziament o delle st rut t ure t errit oriali si avranno “f ort i ripercussioni
sull’ut ilizzo appropriat o dell’ospedale”. Le Regioni dovranno
conseguent ement e procedere, di pari passo con la ridef inizione della ret e ospedaliera, a un riasset t o dell’assist enza primaria, di quella domiciliare e di quella residenziale.
Come è f acile notare, questo Regolamento è un testo ricco, denso di norme, complesso da sintetizzare. Ha prevedibilmente scontentato molti, è migliorabile ma non merita, a nostro avviso, una bocciatura.
Cerchiamo di analizzare quali passaggi hanno destato maggiori perplessità.
A livello di ospedalità privata è stata malvista la chiusura di strutture di cura non dotate di un suf f iciente numero di posti letto. L’avversione si è poi mit igat a quando nella versione f inale del Regolament o sono st at e escluse le st rut t ure monospecialist iche. Rest a comunque la polemica, parzialment e lecit a, di aver st abilit o i paramet ri di dimensionament o in modo rigido e senza considerare l’of f ert a e i bisogni at t uali. Gabriele Pelissero dell’AIOP ne ha scrit t o sul numero 38 di Monit or[1].
Non esist e un’opinione univoca su quant i debbano essere i post i let t o per abit ant e in un Sist ema Sanit ario ed il mot ivo è che più che i post i let t o cont a come è organizzat o t ale Sist ema. D’alt ro cant o già dal 1959 il dr. Milt on I.
Roemer elaborava quella che poi sarebbe st at a def init a come “Legge di
Roemer”: “A built bed is a filled bed” ovvero che in un sist ema con t erzo pagant e (SSN, assicurazioni, et c) l’of f ert a di post i let t o ospedalieri inf luenza la
domanda.
Quest a legge è ancora oggi conf ermat a come possiamo vedere dai dat i dei paesi OECD che riport iamo nella Figura 1 (è evident e la relazione t ra le due variabili) e dalla recent e let t erat ura[2].
Figura 1. Rapporto tra posti letto ospedalieri e tasso di ospedalizzazione
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Se aggiungiamo che esist ono nuove t ecnologie come la t elemedicina e nuove f orme di assist enza in cert i casi più appropriat e per i pazient i programmat i (day hospital, day service) o per i cronici-f ragili lungodegent i (ospedali di
comunità), l’aument o del numero di post i let t o può non essere considerat o una priorit à.
Quant o scrit t o prevede però che avvenga un raf f orzament o delle cure
primarie, ment re il t est o lascia int endere che l’auspicat a riorganizzazione del Sist ema a livello t errit oriale sarà, almeno in part e, “f orzat a” dalla riduzione dei post i let t o e della durat a di degenza. Si passa quindi la palla alle Regioni pur avendo esplicit at o la f ondament ale import anza dell’int egrazione ospedale- t errit orio.
Le preoccupazioni degli specialisti medici vertono sull’eccessiva riduzione dei posti letto e sulla riduzione del numero di strutture complesse e conseguentemente del numero dei direttori.
Gli specialist i cardiologi dell’ANMCO hanno t it olat o una sessione del loro ult imo congresso “Esist erà ancora la Cardiologia?”[3], f rase eccessivament e drammat ica ma che ha garant it o la desiderat a risonanza mediat ica[4,5,6,7].
Secondo l’ANMCO, la non presenza della specialit à di Cardiologia nei presidi ospedalieri di base cancellerebbe 581 st rut t ure di Cardiologia su 823.
Ef f et t ivament e l’unica specialit à present e negli ospedali di base (olt re a Medicina Generale e dell’Emergenza-Urgenza, Chirurgia Generale e Anest esia) è l’Ort opedia.
Analizzando gli accessi al PS di qualsiasi ospedale vedremo che la maggioranza sarà dovut a a t raumi.
Quest o dat o pot rebbe giust if icare la presenza della sola specialit à di Ort opedia negli ospedali di base ma per dare una più corret t a rispost a ai bisogni di salut e dei cit t adini si dovrebbe analizzare il dat o dei codici gialli e rossi, analisi che port erebbe a t rovare un’import ant e numero di casi di nat ura cardiologica, ment re molt i accessi per (piccoli) t raumi non necessit ano della
presenza dell’ort opedico, ma event ualment e di una consulenza dif f erit a sull’immagine radiologica. Present iamo a riguardo una slide di Giovannino Ciccone del CPO Piemont e relat iva ai Pront o Soccorso di t ut t a la Regione Piemont e nell’anno 2008.
Figura 2. Accessi al Pronto Soccorso in Piemonte per Diagnosi e Codice di T riage
Cliccare sull’immagine per ingrandirla
Se a quant o scrit t o uniamo il f at t o che l’unica ret e cardiologica esplicit at a nel Regolament o è quella relat iva all’inf art o miocardico acut o, appare sensato un certo grado di preoccupazione da parte dell’ANMCO e non troppo peregrina la loro proposta di inserire uno specialista cardiologo negli ospedali di base.
Sembra emergere un non suf f icient e conf ront o con gli specialist i cardiologi (solo cardiologi?) prima della redazione del present e Decret o. Un conf ront o che sarebbe st at o indispensabile, anche considerando i buoni risult at i del SSN relat ivament e alle pat ologie cardiovascolari, anche in t ermini di sopravvivenza post inf art o, come si può vedere dal recent issimo report dell’OECD[8].
A nost ro avviso non è part icolarment e preoccupant e la riduzione dei post i let t o di Cardiologia o la riduzione delle st rut t ure complesse cardiologiche per i mot ivi che già abbiamo qui espost o; anche nel recent e convegno ANMCO si è t rat t at o di come ridurre l’ospedalizzazione (“È not o da revisioni sist emat iche della let t erat ura che l’impat t o gest ionale della t elemedicina nel pazient e con scompenso cardiaco nella riduzione del 30-35% della mort alit à e del 15-20%
delle ospedalizzazioni.”[9] e dell’ut ilit à della prevenzione[10]).
Più allarmant e è la non suf f icient e chiarezza relat iva alla gest ione delle pat ologie cardiologiche e di quei codici gialli e rossi che abbiamo vist o nell’immagine precedent e.
Luigi Ripamont i nelle pagine del Corriere della Sera[11] si chiede se in caso di
inf art o sia meglio venire port at i in un grande lont ano ospedale o in un piccolo ospedale vicino. La let t erat ura in quest o caso può aiut arci: la Società
Europea di Cardiologia consiglia il trattamento di inf arti ST EMI in centri specialistici se raggiungibili entro 120 minuti[12]. Sarebbe int eressant e sapere se t ale let t erat ura è st at a t enut a in considerazione nella
individuazione delle st rut t ure cardiologiche da chiudere.
Ci auguriamo, in ogni caso, che chi dovrà gest ire i vari presidi ospedalieri abbia il buon senso di giudicare le risorse umane a disposizione e cerchi di coprire event uali carenze siano esse in ambit o cardiologico, neurologico,
pneumologico e di alt re specialit à.
La polemica relativa alla riduzione degli incarichi di direzione è un
ulteriore argomento delicato sul quale non vorremmo dilungarci troppo.
È ogget t ivo che in molt i ospedali vi sia il raddoppiament o di det erminat e st rut t ure e che quest o non port i nessun vant aggio ai pazient i, allo st eso
t empo non è necessario nominare un diret t ore di st rut t ura complessa per ogni piccolo presidio ma det erminat i primariat i a livello t errit oriale o anche
ospedaliero avevano la f unzione di premiare e dare un obiet t ivo ai medici.
St rument i premiant i più appropriat i oggi esist ono ma sono ut ilizzat i in casi più unici che rari pref erendo premiare “a pioggia”, non mot ivando i merit evoli.
Un ultimo appunto deve essere f atto su volumi ed esito delle attività, relativamente ai quali l’Italia f inalmente si adegua al contesto europeo.
I bravi prof essionist i it aliani, come abbiamo det t o, non merit ano di vedersi calare addosso Decret i senza un precedent e conf ront o e senza la dovut a t rasparenza di polit iche e int ent i ma in nome della st essa t rasparenza non devono t emere di venir valut at i.
Nelle st esse st rut t ure ospedaliere unit à operat ive dist int e possono
present are livelli di mort alit à per la medesima pat ologia, anche aggiust at a per gravit à, più di dieci volt e superiori le une alle alt re[13].
Nel Regolament o le soglie sono def init e per St rut t ura complessa ment re un t empo, se si parlava di soglie, esse erano def init e a livello di ospedale
permet t endo f acilment e int uibili most ruosit à, dat o anche il cit at o
raddoppiament o di st rut t ure. Per chiarire il concet t o riport iamo quant o già scrit t o su Salut eint ernazionale nell’art icolo Chi ha paura degli st andard [14]: nel Policlinico Umbert o I di Roma nel 2011 sono st at i ef f et t uat i 149 int ervent i per Carcinoma Mammario, numero quasi pari ai 150 per St rut t ura complessa richiest i dall’at t uale Regolament o. Il problema è che t ali int ervent i erano
suddivisi t ra 16 unit à operat ive, t ut t e ovviament e lont anissime dagli st andard legali at t uali ma anche dagli st andard di decenza (11 chirurgie non erano
arrivat e ad operare nemmeno 10 casi!).
Il prossimo passo, auspicabile soprattutto a livello chirurgico, è la
def inizione di soglie (inizialmente di volume e magari successivamente di esito) a livello di singolo operatore. Non è inf requent e che una minoranza
di operat ori ef f et t ui la maggioranza degli int ervent i. Di norma gli int ervent i vengono af f idat i all’operat ore più adat t o ma monit orare l’at t ivit à dei singoli port erebbe maggiore chiarezza organizzat iva, vant aggi di programmazione e probabilment e anche vant aggi di salut e per i singoli pazient i. T ale
monitoraggio dovrebbe idealmente venir applicato anche ai medici in f ormazione. Sarebbe utile sapere quante operazioni da primo chirurgo i nostri neospecialisti hanno ef f ettuato prima di ricevere il titolo.
Le soglie di esit o, o per lo meno quelle elencat e nel t est o del Regolament o, present ano carat t erist iche di responsabilit à più condivise (o ascrivibili al diret t ore) ed è dunque opport uno che siano calcolat e sui volumi dell’int era St rut t ura complessa.
La recent issima bozza di int esa sulla Manovra 2015, t rasmessa alla
Conf erenza St at o Regioni il 1° luglio, che prevede un ult eriore t aglio di 2,352 miliardi di Euro nel t riennio 2015 – 2017, af f ida alla riorganizzazione t ramit e l’applicazione degli st andard “…una riduzione degli oneri connessi
all’assist enza ospedaliera erogat a…” anche t ramit e “…una ridet erminazione di st rut t ure semplici e complesse cui sono associat e specif iche voci
ret ribut ive…”[15].
Concludiamo ribadendo che proprio non ci convince l’ormai
onnipresente clausola di invarianza f inanziaria che rischia di rendere inattuabili interessanti innovazioni, come la t elemedicina, che port ano risparmi nel lungo t ermine ma che, per essere at t uat e, non possono
prescindere da un invest iment o iniziale.
Lorenzo Righi, Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Prevent iva.
Universit à di Siena
Nicola Nante, Diret t ore della Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Prevent iva. Universit à di Siena
Marco Geddes, Espert o di Sanit à Pubblica Bibliograf ia
1. Element i di analisi e osservazione del sist ema salut e [PDF: 1,7
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devast ant i sulle st rut t ure di Cardiologia. Panoramasanit a.it , 29.05.2015 7. I cardiologi lanciano l’allarme. Panorama.it , 04.06.2015
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9. Russo G. Il support o della t elemedicina nella gest ione dello scompenso cardiaco: impariamo ad usarla. Congressnewsdaily.it
10. Simposio Congiunt o ANMCO/ISS sulle abit udini aliment ari degli it aliani.
Mangiare meno, mangiare meglio. Congressnewsdaily.it
11. Ripamont i L. T agli che f anno bene o male al cuore [PDF: 217 Kb]. Corriere della Sera, 07.06.2015
12. St eg PG, James SK, Gersh BJ. 2012 ESC ST EMI guidelines and reperf usion t herapy: Evidence-based recommendat ions, ensuring opt imal pat ient management . Heart 2013 Aug;99(16):1156-7.
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14. Geddes M. Chi ha paura degli st andard. Salut eint ernazionale.inf o, 11.01.2013
15. St at oregioni.it con codice 4.10/2015/33 Facebook
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