Tratto da SaluteInternazionale.info
Un altro programma di governo della sanità è possibile
2014- 12- 22 10:12:10 Redaz ione SI
Gavino Maciocco
È da quat t ro anni che la spesa sanit aria pubblica it aliana rimane bloccat a o arret ra. Il 2015 doveva essere l’anno del rilancio per la sanit à it aliana, ma le legge di st abilit à appena approvat a dal Parlament o annuncia nuovi, pesant i t agli, dest inat i a rendere sempre più precario il f unzionament o del servizio sanit ario nazionale e a ridurre progressivament e i dirit t i dei cit t adini. Ma un alt ro programma di governo della sanit à sarebbe possibile.
Quando due mesi f a il governo present ò la propost a di legge di st abilit à che prevedeva un t aglio di olt re 4 miliardi di euro al bilancio delle Regioni, che si sarebbe in larga part e rif lesso sul f inanziament o alla sanit à, il president e del Piemont e Sergio Chiamparino parlò di una misura insost enibile e della rot t ura di un pat t o d’onore (il Pat t o per la salut e f irmat o lo scorso luglio) – vedi post. Si avviò allora di una t rat t at iva – poi abort it a – t ra Regioni e Governo: alla f ine i t agli sono st at i conf ermat i nel t est o approvat o dal Senat o. T agli che si
aggiungono a una serie di provvediment i che negli ult imi anni hanno gravement e impoverit o la sanit à it aliana: “Occorre ricordare che il settore sanitario ha subito tagli cumulati per circa 31,7 mld e che ove il Governo non
avesse dato corso alla Sentenza Costituzionale n. 187/2012 (in materia di misure di compartecipazione alla spesa sanitaria) i tagli sarebbero stati maggiori fino a
arrivare “solo” a circa 35,7 mld”: quest o si legge nel parere espresso dalla Conf erenza delle Regioni lo scorso 10 dicembre (vedi anche T abella 1, cont enut a nel document o delle Regioni), vedi Risorse.
T abella 1. T agli al Fondo sanitario nazionale
Cliccare sull’immagine per ingrandirla
Ciò che colpisce in quest a vicenda non è solo l’ent it à e la persist enza della riduzione delle risorse a disposizione del bilancio pubblico della sanit à, è anche il silenzio, quasi l’indif f erenza, con cui il governo e le st esse regioni (a part e qualche prot est a di f acciat a) accompagnano quest i provvediment i. Si adotta senza battere ciglio la politica dei ticket, dei tagli e degli esuberi, la
stessa raccomandata dalla T roika (Fondo Monet ario Int ernazionale, Unione Europea, Banca Cent rale Europea), di cui si pavent a cont inuament e
l’int ervent o. In Spagna e Inghilterra le polit iche di aust erit à sono st at e accompagnat e da rif orme radicali del sist ema sanit ario: nel primo paese il sist ema universalist ico è st at o sost it uit o con uno assicurat ivo (rit orno alle mut ue), nel secondo è st at a smant ellat a l’int era inf rast rut t ura pubblica del NHS (come se da noi si abolissero ASL e Regioni). In It alia non si procede in rif orme così radicali e regressive perché nessuno avrebbe la f orza polit ica di sost enerle, e insieme si assist e all’incapacit à di aggiungere alle misure di
aust erit à un qualche ragionament o sensat o di polit ica sanit aria. Esiste invece un’agenda neanche tanto nascosta per allontanare dal Servizio sanitario nazionale f asce crescenti di utenza (causa ticket sempre più elevati e sempre più lunghe liste di attesa), per trasf erire l’of f erta dal settore pubblico a quello privato e per creare, alla f ine, le condizioni per un ampio ricorso alle assicurazioni sanitarie. E solo quando lo smot t ament o si sarà t rasf ormat o in una f rana rovinosa si f arà anche la rif orma di sist ema.
Bast a cont inuare con i t agli, e aspet t are.
Figura 1. T icket pro-capite in euro sui f armaci e sulle prestazioni sanitarie nelle Regioni. 2013
Cliccare sull’immagine per ingrandirla
Un programma in quattro punti per combattere la crisi
La mancanza di un programma del governo su come gestire le ormai croniche misure di austerità rende ancora più grave e caotica la
situazione nelle singole regioni, ognuna con le sue soluzioni o
pseudosoluzioni (vedi megaf usioni delle asl), ma alla f ine si cadrà sempre lì:
aument o dei t icket , t agli del personale, riduzione indiscriminat a dei servizi.
Eppure, se vi f osse la volontà politica, non sarebbe dif f icile proporsi l’obiettivo di tenersi stretto un servizio sanitario nazionale equo e di qualità, pur in presenza di risorse scarse. Le idee e le esperienze non mancano per il mondo, vedi ad esempio i post che abbiamo recent ement e pubblicat o: di Nuti e Vainieri e di Cartabellotta.
Quello che proponiamo in questo post è un programma in quattro punti.
Quat t ro punt i rigorosament e evidence based. T ra le varie f ont i da cui at t ingere ut ili inf ormazioni segnalo un document o molt o ist rut t ivo dal t it olo “Reforming health systems in times of austerity” pubblicat o dall’European Public Health Alliance.
Il suggeriment o dei primi due punt i proviene paradossalment e dal programma elet t orale del governo conservat ore inglese che – dopo aver giudicat o un enorme errore la rif orma da poco int rodot t a – cerca di correre ai ripari.
1. La priorità alla prevenzione
“Se la nazione fallisce nell’affrontare seriamente la prevenzione allora i recenti progressi nella speranza di vita sana si arresteranno, le diseguaglianze nella salute si allargheranno e la nostra capacità di finanziare terapie innovative sarà annullata dalla necessità di spendere milioni di sterline in malattie completamente evitabili”, quindi af f erma il document o governat ivo: “La salute futura di milioni di bambini, la sostenibilità del NHS, e la prosperità economica dei cittadini britannici dipende ora da un radicale potenziamento della prevenzione e della sanità pubblica”.
Segue un elenco di propost e: dalla lot t a all’obesit à, al f umo, all’alcol alle misure per migliorare la salut e nei luoghi di lavoro e di cont rast o alla
disoccupazione (causa di disagio ment ale e di malat t ie).
“Le malat t ie croniche – in part icolare le malat t ie cardiovascolari, diabet e, cancro e malat t ie respirat orie croniche ost rut t ive – sono globalment e
t rascurat e, nonost ant e la crescent e consapevolezza del peso sulla salut e che esse provocano. Le polit iche nazionali e globali hanno f allit o nel cont rast arle e in molt i casi hanno cont ribuit o a dif f onderle. Esistono soluzioni molto
ef f icaci e a basso costo per la prevenzione delle malattie croniche;
l’incapacità di adottarle è oggi un problema politico, piuttosto che tecnico”. Quest o si legge in una art icolo di Lancet del 2010[1], cha apre una nuova serie di cont ribut i dedicat i a “Chronic Diseases and Development”. Uno di quest i[2] s’incarica di esaminare quali misure sono risult at e più ef f icaci, anche in t ermini di cost o-ef f icacia, per cont rast are la dif f usione dell’epidemia di obesit à: in capo alla list a ci sono gli int ervent i per proibire/rest ringere il consumo e il market ing di “unhealthy food products” e per imporre
l’et ichet t at ura dei cibi riguardo alle indicazioni nut rizionali e agli ef f et t i sulla salut e (come viene f at t o per il t abacco), int ervent i f iscali per aument are il prezzo di “unhealthy food products” e per ridurre il prezzo di f rut t a e verdura, st rat egie di comunicazione che aument ano la consapevolezza sui benef ici del cibo sano e dell’at t ivit à f isica.
Cert ament e per f are t ut t o ciò ci vuole una volont à polit ica che f inora il nost ro governo non ha dimost rat o. Un esempio: l’OMS, per contrastare il dilagare del diabete, ha recentemente approvato nuove linee guida
sull’alimentazione che abbassano dal 10% al 5% la componente di zuccheri nella dieta (leggi qui): il ministero della salute italiano si è opposto (leggi qui ) .
2. Raf f orzare le cure primarie e l’integrazione socio-sanitaria
Il secondo f ondamentale obiettivo – cont enut o nel document o del governo inglese – è quello di distruggere le barriere (T he Lancet le chiama “confini tribali”[3] che separano i medici di f amiglia dagli ospedali, la salute f isica da quella mentale, l’assistenza sanitaria da quella sociale. Barriere che erano divent at e sempre più alt e e insormont abili dopo l’applicazione della rif orma del 2013 che riceve così, dopo la riscopert a della prevenzione, un’alt ra sonora picconat a. Al cent ro della propost a c’è la riorganizzazione e il
pot enziament o delle cure primarie, con la creazione di un nuovo modello organizzat ivo denominat o “Multispecialty Community Providers” (MCPs), dove le “practice”, il luogo dove lavorano in gruppo i medici di f amiglia (General Practitioners, GPs) si allargano ad alt ri prof essionist i: specialist i di varie
branche (dai pediat ri ai geriat ri, agli psichiat ri), inf ermieri, f isiot erapist i, psicologi, f armacist i, operat ori sociali. Principale compito: quello di
svolgere ciò che noi chiameremmo “sanità d’iniziativa”: “i servizi dovranno essere proat t ivament e indirizzat i verso pazient i regist rat i, con bisogni
complessi come gli anziani f ragili o quelli con malat t ie croniche, sf rut t ando al massimo le pot enzialit à of f ert e dalle t ecnologie digit ali”.
Il Chronic Care Model (CCM), il modello su cui si basa l’innovat iva gest ione
delle malat t ie croniche, richiede una prof onda e impegnat iva riorganizzazione delle cure primarie, richiede la dist ruzione delle barriere di cui sopra, ma
soprat t ut t o richiede di “sollevare l’orizzont e del sist ema sanit ario dalla malat t ia alla persona e alla popolazione” (leggi qui).
Dopo 15 anni di esperienze in vari paesi il bilancio dell’applicazione di questo modello è estremamente positivo, come dimostra l’ampia letteratura sull’argomento[4]. Di part icolare int eresse sono i risult at i
conseguit i in Germania, dove il CCM è st at o at t ivat o f in dal 2003 e dove t ra i pazient i arruolat i (rispet t o a quelli non arruolat i) si è regist rat a una riduzione della mort alit à, delle complicanze, delle ospedalizzazioni e, inf ine, dei cost i (leggi qui).
3. Scegliere saggiamente
Il peso economico delle prest azioni f ut ili, quelle cioè che non danno nessun benef icio ai pazient i, rappresent a secondo l’OMS t ra il 20 e il 40% della spesa sanit aria. Di ciò si st a sviluppando un’ampia consapevolezza come dimost ra la campagna “Choosing wisely” ,lanciat a negli USA nel 2012 dalle principali
societ à scient if iche americane di f ront e alla const at azione dell’inut ilit à di t ant a part e di accert ament i diagnost ici e di t rat t ament i clinici e anche l’iniziat iva it aliana “Slow medicine” che si pref igge di ridurre le prat iche
mediche ad alt o rischio di inappropriat ezza e di condividerle con i pazient i e i cit t adini.
T uttavia non è af f atto semplice tradurre una constatazione così evidente e un appello così (apparentemente) ovvio – “scegliere
saggiamente” – nella pratica quotidiana dei medici. Ne spiega il mot ivo molt o bene Iona Heath in un art icolo sul BMJ. “I medici tutti i giorni temono di sbagliare una seria diagnosi e di far precipitare un loro paziente in una tragedia evitabile. Nelle nostre società sempre più punitive i medici temono di essere lapidati pubblicamente. Soprattutto i medici più giovani hanno paura dell’incertezza. Noi ordiniamo sempre più test per cercare, spesso invano, di essere sicuri di ciò che vediamo. È siccome temiamo che coloro che si trovano nel regno dei sani si trovino forse nel regno dei malati, noi continuamente deviamo le risorse dai malati ai sani, cosicché la sovradiagnosi e’ inevitabilmente legata al sottotrattamento di quelli già malati. La sovradiagnosi dei sani e il sottotrattamento dei malati sono le due facce della moderna medicina.
La paura dei pazienti alimenta la paura dei medici e viceversa; specialmente nei sistemi sanitari frammentati che non presidiano la continuità delle cure. È solo all’interno di relazioni di fiducia che queste paure possono essere contenute.[5]
Iona Heat h ha individuat o chiarament e le parole chiave per cont rast are sovradiagnosi e inappropriat ezza, che sono “continuità delle cure” e
“relazioni di f iducia”. Ciò si realizza in un cont est o in cui cadono le barriere t ra i vari at t ori dell’assist enza, e c’è quindi la presa in carico di un pazient e da part e di un t eam mult idisciplinare, è f acilit at o il dialogo t ra medico di f amiglia e specialist i, e c’è condivisione t ra diversi prof essionist i negli orient ament i
diagnost ici, t erapeut ici e assist enziali. In un cont est o del genere si realizzano più f acilment e anche le relazioni di f iducia col pazient e, soprat t ut t o se quest o viene at t ivament e coinvolt o nel processo di cura.
4. La lotta alla corruzione
Si stima che il 10-25% della spesa pubblica globale sia persa in corruzione[6]. Secondo un document o dell’Unione Europea (Study on Corruption in the Healthcare Sector[7]) la corruzione in sanit à può assumere varie f orme: le “t angent i” (kickbacks) sono in t est a nell’elenco. Seguono poi:
l’appropriazione indebit a, gli appalt i t ruccat i, le t ruf f e alle assicurazioni, i conf lit t i d’int eressi, trading in influence, che si verif ica quando una persona abusa della sua inf luenza nei processi decisionali di una ist it uzione o di un governo per ot t enere vant aggi mat eriali o anche immat eriali, revolving door corruption, quando pubblico e privat o si met t ono d’accordo a det riment o dell’int eresse di una nazione (vist a clamorosament e all’opera in occasione dell’epidemia inf luenzale H1N1 nel 2009), client elismi, f avorit ismi e nepot ismi. Il documento dell’UE individua anche i paesi maggiormente esposti al f enomeno della corruzione in campo sanitario e non poteva mancare il nostro (unico t ra quelli dell’Europa occident ale), in compagnia di Repubblica Ceca, Slovacchia, Lit uania, Croazia, Romania, Bulgaria e Grecia.
È evidente che se il f enomeno della corruzione invade, come da noi, tutte le pieghe della società, anche il settore sanitario ne sia investito in pieno, come t est imoniano i cont inui episodi, grandi e piccoli, di malaf f are e di conf lit t o d’int eressi, che non risparmiano nessuno: polit ici, amminist rat ori, medici, imprese. Cont ro la corruzione in generale si f a ben poco, come spiega chiarament e Gianrico Carof iglio in un recent e art icolo su Repubblica[8]. E ben poco si f a contro la corruzione nel settore sanitario.
Per la gravità morale e la dimensione economica del f enomeno la lotta alla corruzione dovrebbe entrare a pieno titolo nei programmi di
controllo della spesa sanitaria, a livello nazionale e regionale.
L’associazione Libera ha lanciat o al riguardo l’iniziat iva “Illuminiamo la salute”, dove – t ra l’alt ro – si segnala che la sola perdit a erariale dovut a all’illegalit à in sanit à per il t riennio 2010/2012 assomma a 1,6 miliardi di euro.
Ben poco si f a cont ro la corruzione, anche da part e delle ist it uzioni mediche (Ordini dei medici e Federazione degli Ordini), e non solo in It alia. “I medici hanno consentito ai loro cani di dormire troppo a lungo per paura, letargia o complicità” scrive il BMJ in un recent e art icolo dedicat o alla
corruzione in sanit à[9]. “È t empo di rif let t ere e di rendere responsabili sè st essi e i propri pari. St andard prof essionali di condot t a devono essere inst illat i il più prest o possibile, in f orma di t raining et ici f in dalla f ormazione universit aria.
Quest i st andard et ici devono poi essere raf f orzat i nel corso dell’int era carriera medica per inf luenzare i colleghi e l’int era comunit à.”
Risorse
Conf erenza delle Regioni e delle Province Aut onome. Parere sul disegno di legge recant e: disposizioni per la f ormazione del bilancio annuale e pluriennale dello St at o (Legge di St abilit à 2015) [PDF: 840 Kb]
Bibliograf ia
1. Geneau R et Al. Raising t he priorit y of prevent ing chronic diseases: a polit ical process. Lancet 2010; 376: 1689–98
2. Cecchini M et Al, T ackling of unhealt hy diet s, physical inact ivit y, and obesit y: healt h ef f ect s and cost -ef f ect iveness. Lancet 2010; 376: 1775–
84
3. Edit orial. Fut ure plans f or t he NHS. Lancet 2014; 384:1549.
4. Ham C. T he t en charact erist ics of t he high-perf orming chronic care syst em. Healt h Economics, Policy and Law 2010; 5(1): 71-90.
5. Heat h I. Role of f ear in overdiagnosis and overt reat ment . BMJ 2014, 349:
19-21.
6. Geneau R et Al. Raising t he priorit y of prevent ing chronic diseases: a polit ical process. Lancet 2010; 376: 1689–98.
7. Pharmaceut icals & Healt hcare Programme. T ransparency.org.uk 8. St udy on Corrupt ion in t he Healt hcare Sect or [PDF: 2,2 Mb]
HOME/2011/ISEC/PR/047-A2 Oct ober 2013
9. Il gioco f acile del corrut t ore (Gianrico Carof iglio), Il blog di Giacomo Salerno, 20.12.2014
10. Jain A, Nundy S, Abbasi K. Corrupt ion: medicine’s dirt y open secret . BMJ 2014;348:g4184
