(compilare solo se diverso dal richiedente)
□ Titolare Cognome Nome
telefono fax
posta elettronica/pec
ISTANZA di AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE – AUA ai sensi del D.P.R. 13 marzo 2013, n. 59
Al SUAP territorialmente competente
Marca da bollo1 [Solo nel caso in cui l’istanza riguardi esclusivamente autorizzazioni ambientali (ai sensi di quanto previsto dall’articolo 4, c. 7 del D.P.R. 13 marzo 2013, n. 59]
OGGETTO: Istanza di Autorizzazione Unica Ambientale ai sensi e per gli effetti del D.P.R 13 marzo 2013, n. 59
IL SOTTOSCRITTO
DATI DEL RICHIEDENTE
Cognome Nome
codice fiscale
| |__| | |__| | | | |__| | |__| | | |
nato a Prov.
| |__|
Statonato il
| |__| | |__| | | |
residente Comune Prov.
| |__|
Statoindirizzo n. C.A.P.
| |__| | |__|
telefono
fisso/cellulare fax
posta
elettronica/pec
□ Legale rappresentante
1 Nel caso in cui non sia previsto il pagamento dell’imposta di bollo in modo virtuale o con modalità telematica occorre indicare il numero
2
DATI DELLA DITTA O SOCIETA’
Ragione sociale
codice fiscale /
p. IVA | | | | | | | | | | | | | | | | | con sede legale
in Comune prov. | | | indirizzo
C.A.P. | | | | | | Stato
telefono
fisso/cellulare fax
posta
elettronica/pec iscritta alla
C.C.I.A.A. di prov. | | | n. | | | | | | | |
IN QUALITÀ DI GESTORE DELL’IMPIANTO/STABILIMENTO/ATTIVITÀ
DATI IMPIANTO/STABILIMENTO/ATTIVITÀ denominazione
impianto/stabilimento/attività sito nel Comune
di
in Via/Piazza n.° CAP
Provincia di
Codice ATECO
attività svolta
DATI DEL REFERENTE AUA (facoltativo) (variabile)
Cognome e Nome
ruolo/mansioni
indirizzo n. C.A.P.
| |__| | |__|
telefono
fisso/cellulare fax
posta
elettronica/pec
CHIEDE IL
□ rilascio
□ modifica sostanziale
□ rinnovo
DELL’AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE PER
2□ scarichi di acque reflue di cui al capo II del titolo IV della sezione II della Parte terza del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 (compilare SCHEDA A);
□ utilizzazione agronomica degli effluenti di allevamento, delle acque di vegetazione dei frantoi oleari e delle acque reflue di cui all’articolo 112 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 (compilare SCHEDA B);
□ emissioni in atmosfera per gli stabilimenti di cui all’articolo 269 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n.
152 (COMPILARE SCHEDA C);
□ emissioni in atmosfera per gli impianti e attività di cui all’articolo 272 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 (COMPILARE SCHEDA D);
□ impatto acustico di cui alla legge 26 ottobre 1995, n. 447 (COMPILARE SCHEDA E);
□ utilizzo dei fanghi derivanti dal processo di depurazione in agricoltura di cui all’articolo 9 del decreto legislativo 27 gennaio 1992, n. 99 (COMPILARE SCHEDA F);
□ attività di autosmaltimento e/o recupero rifiuti (COMPILARE SCHEDA G)
E A TAL FINE INDICA LE SCHEDE COMPILATE
3□ SCHEDA A contenente i dati e le informazioni necessari per gli scarichi di acque reflue;
□ SCHEDA B contenente i dati e le informazioni necessari per l’utilizzazione agronomica degli effluenti di allevamento, delle acque di vegetazione dei frantoi oleari e delle acque reflue;
□ SCHEDA C contenente i dati e le informazioni necessari per le emissioni in atmosfera per gli stabilimenti;
□ SCHEDA D contenente i dati e le informazioni necessari per le emissioni in atmosfera di impianti e attività in deroga;
□ SCHEDA E contenente i dati e le informazioni inerenti l’impatto acustico;
□ SCHEDA F contenente i dati e le informazioni necessari per l’utilizzo dei fanghi derivanti dal processo di depurazione in agricoltura;
□ SCHEDA G contenente i dati e le informazioni necessari per lo svolgimento delle attività di autosmaltimento e/o di recupero rifiuti
Il richiedente si impegna altresì a pagare i diritti ARPA, al ricevimento della fattura, secondo quanto previsto dal Tariffario Regionale approvato con Deliberazione di Giunta Regionale n. 2000 del 27 dicembre 2011, di cui si è presa visione all'indirizzo web www.arpa.emr.it, nel caso in cui l' Autorità Competente ne richieda il parere tecnico.
2 Mettere una crocetta solo sulle caselle corrispondenti alle autorizzazioni/comunicazioni di cui si necessità per l’avvio o la prosecuzione dell’attività
3Mettere una crocetta solo sulle caselle corrispondenti alle schede che è necessario compilare in virtù delle autorizzazioni/comunicazioni necessarie per l’avvio o la prosecuzione dell’attività.
4
DICHIARAZIONIil richiedente ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, e consapevole delle sanzioni e delle pene previste dalla legge in caso di rilascio di dichiarazioni non veritiere e di false attestazioni,
DICHIARA
0. Assoggettabilità all’Autorizzazione Unica Ambientale□ che l’impianto/stabilimento/attività di cui sopra non è soggetto alle disposizioni in materia di autorizzazione integrata ambientale (AIA)
□ che l’attività non è soggetta alla verifica di VIA ai sensi dell’art. 20 del d.lgs. 152/06b e s.m.i.;
□ che l’autorità competente alla verifica di VIA ha valutato la non assoggettabilità alla VIA del progetto relativo all’attività.
SCHEDA I: DATI GENERALI IMPIANTO
I.1 - Inquadramento territoriale (variabile)
che l’impianto/stabilimento/attività risulta individuato come segue:
Coordinate geografiche
Lat Long
Nel sistema di riferimento (UTM 32 / ED50/WGS84)
Dati catastali foglio particella
Destinazione urbanistica
Vincoli ambientali e paesaggistici
Inclusione in aree parco / comunità montana
Zonizzazione acustica
I.2 - Autorizzazioni
che l’impianto/stabilimento/attività risulta autorizzato dai seguenti titoli abilitativi in materia ambientale
(compilare solo in caso di rinnovo, modifica o, comunque, ove vi siano autorizzazioni ambientali preesistenti)
Settore Interessato
(aria, acqua, rifiuti, rumore, utilizzazione agronomica,
Ente competente
Numero Data emissione
di Data scadenza
di Note
che l’impianto/stabilimento/attività presenta le seguenti caratteristiche di produzione:
Tipo di prodotto o intermedio Capacità Produzione Caratteristiche Note (sostanze o materie prodotti in massima di media/ di pericolo (frasi
una fase e che possono produzione produzione di rischio..) essere riutilizzati in un’altra annua (scegliere ultimo anno
fase o reparto) unità di misura,
ad esempio m2, m3, tonnellate
ecc)
da definire una volta completato l’esame delle schede
utilizzo fanghi ecc)
I.3 - Certificazioni
che sono state ottenute le seguenti certificazioni ambientali
Certificazione Autorità che ha rilasciato la certificazione
Numero Data di
emissione
Note
I.4 – Dimensione occupazionale ( d a def ini re un a v o lt a co mp letat o l’ esa me d e lle s ched e )
che l’impianto/stabilimento/attività presenta la seguenti caratteristiche occupazionali:
Descrizione Note:
Numero totale addetti Numero di addetti stagionali
Periodo di attività (ore/giorno)
Periodo di attività (giorni /anno)
Periodo di attività (ore/anno)
Periodo di attività (mesi/anno)
Periodo di attività (giorni/settimana)
I.5 –Produzione (da definire una volta com p l etat o l’ esam e dell e sch ede )
I.6 –Materie prime ( )
6
che l’impianto/stabilimento/attività impiega le seguenti materie prime:
Tipo di materia prima Quantità annua utilizzata alla
massima capacità di produzione (scegliere unità
di misura, ad esempio m2, m3,
tonnellate ecc)
Quantità media annua utilizzata/
Quantità utilizzata nell’ultimo anno
Caratteristiche di pericolo (frasi di rischio, riferimento a
scheda di
sicurezza..)
Note
I.7 –Combustibili (da definire una volta com p l etat o l’es ame de lle sch ede ) che l’impianto/stabilimento/attività utilizza i seguenti combustibili:
Tipo di combustibile Quantità annua utilizzata alla
massima capacità di produzione (scegliere unità
di misura, ad esempio, m3, tonnellate ecc)
Quantità media annua utilizzata/
Quantità utilizzata nell’ultimo anno
Caratteristiche di pericolo (frasi di rischio..)
Note
