Vitruvio Proposta di Assicurazione

(1)

Vitruvio

Proposta di Assicurazione

Durata e periodicità pagamento premi___________________________________________________

Garanzie opzionali facoltative__________________________________________________________

Assicurato __________________________________________________________________________

Contraente

(se diverso dall'assicurato)

_________________________________________________________

Legale rappresentante

(per contraente Società)

_________________________________________________

Beneficiari __________________________________________________________________________

···

Intermediario: NOSENZO INSURANCE BROKERS SRL (00427) Sotto-cod.: Iscrizione RUI n. : Ref interna: 0320 Proposta n. : 54997

···

Sesso: Maschio Femmina

Cognome e nome Data di nascita Luogo di nascita Cod. Fisc.

Attività professionale Vedi Questionario Professionale Attività sportiva Vedi Questionario Sportivo Documento di identità N. Rilasciato il da Indirizzo Città CAP Prov. Tel.

Cell. e-mail:

Sesso: Maschio Femmina Società

Cognome e nome o ragione sociale Data di nascita Luogo di nascita Cod. Fisc./P.IVA.

Documento di identità N. Rilasciato il da Indirizzo Città CAP Prov. Tel.

Cell. e-mail:

Sesso: Maschio Femmina

Cognome e nome Data di nascita Luogo di nascita Cod. Fisc.

Documento di identità N. Rilasciato il da Indirizzo Città CAP Prov. Tel.

Cell. e-mail:

I.T.P. (Invalidità Totale e Permanente) Complementare infortuni

I Beneficiari designati (specificare): ____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Capitale Assicurato: € Durata (mesi)

Tipologia premio: Premio periodico Premio unico

Da barrare solo in caso di premio periodico Costante Variabile

Periodicità pagamento Premio: Mensile(*) Trimestrale(*) Semestrale(*) Annuale

Spese di emissione: 20,00 € Premio dovuto: €

* L’importo minimo previsto è pari a 30,00 Euro

(2)

Dichiarazioni ________________________________________________________________________

Spazio riservato all’Intermediario _______________________________________________________

Modalità di pagamento _______________________________________________________________

Il Contraente dichiara che gli è stato consegnato il prospetto riepilogativo con i premi da pagare (solo in caso di premi periodici variabili), il Set Informativo redatto secondo le prescrizioni IVASS, contenente, oltre al presente Modulo di Proposta, i DIP, le Condizioni Generali di Assicurazione con Glossario e Indice, l’Informativa sull’Adeguata Verifica della Clientela e l'Informativa sulla Privacy.

DICHIARAZIONI AI FINI DI APPROVAZIONI SPECIFICHE

Il Contraente dichiara di aver preso esatta conoscenza delle Condizioni Generali di Assicurazione e di approvare specificamente - ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 (Condizioni generali di contratto) e 1342 (Contratto concluso mediante moduli o formulari) del Codice Civile - i seguenti articoli:

art. 4 (Dichiarazioni dell'Assicurato relative alle circostanze di rischio); art. 5.2 (Sezione prestazione assicurativa); art. 5.3 (Sezione prestazione assicurativa); art. 5.4 (Sezione Rischio assicurato);

art. 6 (Esclusioni); art. 7 (Conclusione del Contratto e decorrenza, durata e cessazione delle Coperture); art. 11 (Risoluzione del Contratto per mancato pagamento dei Premi e riattivazione); art. 12 (Modifica delle garanzie); art. 14 (Denuncia e gestione dei Sinistri); art. 16 (Cessione dei diritti); art. 20 (Giurisdizione e Foro competente).

Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità disciplinate rispettivamente agli artt. 1887 del codice civile e 176 del Codice delle Assicurazione Private, e 1899 e 177 del Codice delle Assicurazioni Private, e nonché dagli artt. 5, 7 e 8 delle Condizioni Generali di Assicurazione.

Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art. 1919 del Codice Civile.

Avvertenze relative alla compilazione del Questionario Medico:

a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dall’Assicurato possono compromettere il diritto alla prestazione;

b) prima della sottoscrizione del Questionario Medico Semplificato/Questionario Medico, l’Assicurato deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate nel Questionario Medico Semplificato/Questio - nario Medico;

c) anche nei casi non espressamente previsti dalla Compagnia, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.

Luogo e data Il Contraente ◄ L'Assicurato (se diverso dal Contraente) ◄ Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall'addetto Intermediario, prima della sottoscrizione del Modulo di Proposta:

‒ la dichiarazione contenente - ai sensi dell’art. 56, del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 - i dati essenziali dell’Intermediario e della propria attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela dei Contraenti;

‒ la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui l’Intermediario è tenuto - ai sensi dell’art. 56, del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 - nei confronti dei Contraenti.

Il Contraente prende atto che la Copertura decorre dalle ore 24 della Data di Decorrenza indicata nel Certificato di Polizza.

La decorrenza della Copertura è in ogni caso subordinata:

‒ alla sottoscrizione della Proposta di Assicurazione;

‒ all’adempimento delle formalità mediche di ammissione alla Copertura, ed alla valutazione positiva ed accettazione degli esiti da parte della Compagnia;

‒ al pagamento del Premio.

La Compagnia invia al Contraente il Certificato di Polizza, quale documento contrattuale che riporta i dati identificativi del Contratto.

Luogo e data Il Contraente ◄ L'Assicurato (se diverso dal Contraente) ◄

Dichiaro di aver proceduto personalmente alla identificazione del/i sottoscrittore/i le cui generalità sono riportate fedelmente negli spazi appositi e che le firme sono state apposte in mia presenza. Dichiaro altresì di aver preso visione e di essere a conoscenza della normativa applicabile in materia antiriciclaggio.

Cognome e nome dell'Intermediario (stampatello) Firma ◄

Il pagamento del Premio di Perfezionamento viene effettuato mediante: bonifico bancario intestato alla Compagnia addebito SDD Core

pagamento diretto a favore dell’Intermediario, ove abilitato all’incasso dei Premi da parte della Compagnia Luogo e data Il Contraente ◄ L'Assicurato (se diverso dal Contraente) ◄ Il pagamento del Premio periodico viene effettuato utilizzando la procedura di addebito diretto sul conto corrente bancario del Contraente appoggiato presso la banca indicata in calce. Ai fini dell’attesta - zione dell’avvenuto pagamento dei Premi periodici, fa fede la documentazione contabile del relativo istituto di credito.

AUTORIZZAZIONE DI ADDEBITO IN CONTO: Il correntista autorizza la banca ad addebitare i Premi dovuti sul proprio conto corrente indicato di seguito:

CODICE IBAN

Luogo e data Il Correntista ◄ Data di prelevamento: il giorno 20 del mese

Luogo e data Il Contraente ◄

(3)

Consenso al trattamento dei dati personali

Si invita il Soggetto Interessato a leggere attentamente l’Informativa Privacy allegata al presente modulo.

Trattamento dei dati Personali Sensibili (inclusi i dati relativi alla Salute nel caso il Soggetto Interessato fosse l’Assicurato)

AFI ESCA raccoglie il consenso per trattare i dati personali del Soggetto Interessato e nel caso fosse l’Assicurato anche quelli relativi alla sua salute per le finalità elencate nei paragrafi 3.A, 3.B, 3.C dell’Informativa Privacy. I dati saranno trattati per le finalità e le attività elencate nell’Informativa Privacy. Il Contratto non potrà essere concluso ed amministrato a meno che non sia fornito il consenso firmando l’apposito spazio sottostante.

Per finalità elencate nei paragrafi 3.A, 3.B, 3.C dell’Informativa Privacy, il Soggetto Interessato esprime il consenso a quanto segue:

‒ al trattamento dei propri dati personali, compresi quelli relativi alla salute nel caso il Soggetto Interessato fosse l’Assicurato, e all’ottenimento dei dati da terze parti di cui al paragrafo 4 dell’Informativa Privacy;

‒ alla trasmissione dei propri dati personali, compresi quelli relativi alla salute nel caso il Soggetto Interessato fosse l’Assicurato, all’interno od all’esterno dell’Area Economica Europea (EEA), ai soggetti indicati al paragrafo 5 dell’Informativa Privacy.

‒ a manlevare tutte le persone fisiche presso AFI ESCA ed i soggetti indicati nel paragrafo 5 dell’Informativa Privacy dagli obblighi di riservatezza cui sono tenuti relativi ai dati sulla salute (nel caso il Soggetto Interessato fosse l’Assicurato) ed altri dati personali sensibili che sono obbligati a trasferire ed utilizzare al fine di gestire il Contratto.

Pertanto, il Soggetto Interessato presta il consenso per:

“FINALITÀ AMMINISTRATIVE” dell’Informativa Privacy quali:

‒ Espletamento di attività amministrativo - contabili e di quelle attinenti all’esercizio dell’attività assicurativa, alle quali AFI ESCA è autorizzata, quali la redistribuzione del rischio attraverso co-assicurazione e/o riassicurazione.

Acconsentire Non acconsentire

Il rifiuto al conferimento dei dati per tale finalità preclude la conclusione, gestione ed amministrazione del Contratto.

“FINALITÀ DI LEGGE” dell’Informativa Privacy quali:

‒ adempimento agli obblighi previsti dalla legge (es. obbligazioni fiscali, contabili ed amministrative) dai Regolamenti Europei o dalla normativa comunitaria o da un ordine delle competenti autorità nazionali ed altri organismi pubblici.

Il Soggetto Interessato dichiara inoltre di:

Per finalità elencate nel paragrafo 3.D “FINALITÀ DI MARKETING” dell’Informativa Privacy:

‒ espletamento di attività di marketing da parte del Titolare del Trattamento o delle altre società del Gruppo AFI ESCA o di terzi selezionati tramite: l’invio di materiale pubblicitario, vendita diretta, compimento di ricerche di mercato, comunicazioni commerciali attinenti a servizi e prodotti di AFI ESCA, nonché a prodotti e servizi del Gruppo AFI ESCA o società terze (partner commerciali di AFI ESCA) anche mediante tecniche di comunicazione tradizionali e/o a distanza (quali e- mail, telefono, e qualsiasi altra forma di comunicazione elettronica).

In qualsiasi momento, il Soggetto Interessato potrà revocare i consensi eventualmente prestati ai sensi di quanto precede, rivolgendosi ad AFI ESCA secondo le modalità di cui al paragrafo 8 della Informativa Privacy fornita unitamente al Set Informativo del Prodotto.

Luogo e data firma del soggetto interessato (CONTRAENTE o Delegato) ◄

(4)

Consenso al trattamento dei dati personali

Si invita il Soggetto Interessato a leggere attentamente l’Informativa Privacy allegata al presente modulo.

Trattamento dei dati Personali Sensibili (inclusi i dati relativi alla Salute nel caso il Soggetto Interessato fosse l’Assicurato)

AFI ESCA raccoglie il consenso per trattare i dati personali del Soggetto Interessato e nel caso fosse l’Assicurato anche quelli relativi alla sua salute per le finalità elencate nei paragrafi 3.A, 3.B, 3.C dell’Informativa Privacy. I dati saranno trattati per le finalità e le attività elencate nell’Informativa Privacy. Il Contratto non potrà essere concluso ed amministrato a meno che non sia fornito il consenso firmando l’apposito spazio sottostante.

Per finalità elencate nei paragrafi 3.A, 3.B, 3.C dell’Informativa Privacy, il Soggetto Interessato esprime il consenso a quanto segue:

‒ al trattamento dei propri dati personali, compresi quelli relativi alla salute nel caso il Soggetto Interessato fosse l’Assicurato, e all’ottenimento dei dati da terze parti di cui al paragrafo 4 dell’Informativa Privacy;

‒ alla trasmissione dei propri dati personali, compresi quelli relativi alla salute nel caso il Soggetto Interessato fosse l’Assicurato, all’interno od all’esterno dell’Area Economica Europea (EEA), ai soggetti indicati al paragrafo 5 dell’Informativa Privacy.

‒ a manlevare tutte le persone fisiche presso AFI ESCA ed i soggetti indicati nel paragrafo 5 dell’Informativa Privacy dagli obblighi di riservatezza cui sono tenuti relativi ai dati sulla salute (nel caso il Soggetto Interessato fosse l’Assicurato) ed altri dati personali sensibili che sono obbligati a trasferire ed utilizzare al fine di gestire il Contratto.

Pertanto, il Soggetto Interessato presta il consenso per:

“FINALITÀ AMMINISTRATIVE” dell’Informativa Privacy quali:

‒ Espletamento di attività amministrativo - contabili e di quelle attinenti all’esercizio dell’attività assicurativa, alle quali AFI ESCA è autorizzata, quali la redistribuzione del rischio attraverso co-assicurazione e/o riassicurazione.

Il rifiuto al conferimento dei dati per tale finalità preclude la conclusione, gestione ed amministrazione del Contratto.

“FINALITÀ DI LEGGE” dell’Informativa Privacy quali:

‒ adempimento agli obblighi previsti dalla legge (es. obbligazioni fiscali, contabili ed amministrative) dai Regolamenti Europei o dalla normativa comunitaria o da un ordine delle competenti autorità nazionali ed altri organismi pubblici.

Il Soggetto Interessato dichiara inoltre di:

Per finalità elencate nel paragrafo 3.D “FINALITÀ DI MARKETING” dell’Informativa Privacy:

‒ espletamento di attività di marketing da parte del Titolare del Trattamento o delle altre società del Gruppo AFI ESCA o di terzi selezionati tramite: l’invio di materiale pubblicitario, vendita diretta, compimento di ricerche di mercato, comunicazioni commerciali attinenti a servizi e prodotti di AFI ESCA, nonché a prodotti e servizi del Gruppo AFI ESCA o società terze (partner commerciali di AFI ESCA) anche mediante tecniche di comunicazione tradizionali e/o a distanza (quali e- mail, telefono, e qualsiasi altra forma di comunicazione elettronica).

In qualsiasi momento, il Soggetto Interessato potrà revocare i consensi eventualmente prestati ai sensi di quanto precede, rivolgendosi ad AFI ESCA secondo le modalità di cui al paragrafo 8 della Informativa Privacy fornita unitamente al Set Informativo del Prodotto.

Luogo e data firma del soggetto interessato (ASSICURATO) ◄

(5)

INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRAENTE ______________________________________________

SITUAZIONE ASSICURATIVA ___________________________________________________________

INFORMAZIONI RELATIVE AI BISOGNI DELL’ASSICURATO E ALLE SUE ASPETTATIVE _____________

Questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto offerto

Numero proposta/polizza 54997 Denominazione prodotto Vitruvio Cognome e nome del Contraente

Gentile Cliente,

le domande che seguono sono state formulate in ottemperanza delle vigenti disposizioni normative al fine di raccogliere informazioni utili per consentire la corretta valutazione della soluzione assicurativa a Lei più adatta sulla base dei Suoi bisogni di protezione.

La mancata risposta ad uno o più quesiti potrebbe rendere difficoltosa la valutazione della conformità della soluzione a Lei proposta. E’ tuttavia Sua facoltà non rilasciare queste informazioni sottoscrivendo in questa ipotesi l’apposita dichiarazione di rifiuto a fornire le informazioni richieste.

1. Stato occupazionale:

a. Lavoratore a tempo determinato/stagionale b. Lavoratore a tempo indeterminato c. Lavoratore autonomo o imprenditore d. Pensionato

e. Non occupato

2. Stato civile

a. Coniugato o convivente senza figli b. Coniugato o convivente con figli c. Celibe/Nubile

3. Soggetti da tutelare a. Familiari b. Azienda

c. Altro. Specificare

4. Segnare la o le risposte corrispondenti alla propria situazione assicurativa:

a. Possiedo altre polizze assicurative a copertura del rischio di Decesso

b. Possiedo altre polizze assicurative a copertura del rischio Invalidità Totale Permanente c. Possiedo altre polizze assicurative a copertura del rischio di Inabilità Temporanea Totale d. Possiedo altre polizze assicurative a copertura del rischio di Perdita Involontaria di Impiego e. Possiedo altre polizze assicurative a copertura del rischio di Ricovero Ospedaliero f. Possiedo altre polizze assicurative a copertura del rischio di Malattie Gravi g. Non possiedo alcuna polizza assicurativa per i rischi sopra citati

5. Quali sono i bisogni che intende assicurare con la sottoscrizione della presente proposta?

a. Rischio morte b. Rischio Invalidità

c. Rischio Inabilità Temporanea Totale d. Rischio perdita involontaria d’impiego e. Rischio Ricovero Ospedaliero f. Rischio di Malattie Gravi

g. Altro, specificare:

[Afi Esca] | Questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto offerto | pag. 1 di 2

(6)

6. Il rischio che intende assicurare è per una durata:

a. Inferiore a 5 anni b. Tra 5 e 10 anni c. Superiore a 10 anni

7. Il contratto deve soddisfare obblighi contrattuali (Es. richiesto dalla Banca) SI NO

8. Sono state bene comprese le seguenti caratteristiche:

a. Esclusioni e/o limitazioni delle garanzie SI NO

b. Periodi di carenza e/o di franchigia SI NO

c. Termini e modalità per l’esercizio del diritto di recesso SI NO

d. Durata e scadenza delle singole coperture SI NO

9. Il premio è coerente con la sua disponibilità di spesa SI NO

Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di leggi in materia di dichiarazioni false e mendaci, dichiara di aver risposto in modo veritiero al presente questionario. Il sottoscritto riconosce che le dichiarazioni rilasciate sono da intendersi esatte e veritiere anche qualora fossero state compilate dall’intermediario su mia indicazione e me ne assumo la piena responsabilità.

Luogo e data Firma del Contraente ◄

DICHIARAZIONE DI RIFIUTO A FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE

Il sottoscritto dichiara di NON voler fornire le informazioni richieste nella consapevolezza che ciò pregiudichi la valutazione dell’adeguatezza del contratto alle proprie esigenze assicurative e me ne assumo la piena responsabilità.

ESITO DELLA VALUTAZIONE DELL’ADEGUATEZZA (Da compilarsi a cura dell’intermediario)

Sulla base dell’analisi delle esigenze espresse dal Contraente e a seguito delle risposte riportate nel presente questionario, l’intermediario DICHIARA:

a. Di ritenere l’offerta assicurativa ADEGUATA alle esigenze assicurative del cliente;

b. Di ritenere l’offerta assicurativa NON adeguata per i seguenti motivi:

L’assicurato dichiara di voler sottoscrivere l’offerta assicurativa nonostante NON risulti adeguata alle proprie esigenze.

Nome dell’intermediario (in stampatello)

Firma dell’Intermediario ◄

[Afi Esca] | Questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto offerto | pag. 2 di 2

(7)

Modulo per l’identificazione e l’adeguata verifica della clientela persona fisica (Art. 18 D.Lgs. 231/2007)

SEZIONE A – Dati identificativi del contraente/aderente ____________________________________

DATI IDENTIFICATIVI PERSONA FISICA – TITOLARE EFFETTIVO 1____________________________

DATI IDENTIFICATIVI PERSONA FISICA – TITOLARE EFFETTIVO 2____________________________

DATI IDENTIFICATIVI PERSONA FISICA – TITOLARE EFFETTIVO 3____________________________

···

Intermediario: NOSENZO INSURANCE BROKERS SRL (00427) Sotto-cod.: Data

Presenza fisica del Cliente

SI NO

Se, NO Firma Digitale Collegamento Audio/Video ¹

Cognome e nome Data di nascita Luogo di nascita Stato Cod. Fisc. Sesso: M F Attività professionale Tipo doc. di identità N. Rilasciato il da Località di rilascio Data scadenza doc. identità Indirizzo di residenza Prov. C.A.P. Stato² Telefono Mail PEP³ NO SI¹, in qualità di Incarichi Pubblici⁴ NO SI¹, in quanto

Cognome e nome Data di nascita Luogo di nascita Nazionalità Cod. Fisc. Sesso: M F Tipo doc. di identità N. Rilasciato il da Località di rilascio Data scadenza doc. identità Indirizzo di residenza Prov. C.A.P. Stato² PEP³ NO SI¹, in qualità di

[Afi Esca] | Modulo per l’identificazione e l’adeguata verifica della clientela Persona Fisica | pag. 1 di 4 1 Compilare l'Adeguata Verifica avanzata

2 Se estero

3 Persona Politicamente Esposta

4 Dall'Articolo 46, comma 1, lett. B del Reg IVASS 44/2019: “le cariche pubbliche ricoperte in ambiti non ricompresi nella nozione di persona politicamente esposta, per i quali sussiste una rilevante esposizione al rischio di corruzione, inclusi gli amministratori locali, i soggetti con ruoli apicali nelle pubbliche amministrazioni, consorzi e associazioni di natura pubblicistica”

5 Soggetti iscritti ad Albi tenuti da Autorità di Vigilanza (BdI, Consob, Ivass) 1 Compilare l'Adeguata Verifica avanzata

2 Se estero

5 Soggetti iscritti ad Albi tenuti da Autorità di Vigilanza (BdI, Consob, Ivass)

(8)

DATI IDENTIFICATIVI PERSONA FISICA – TITOLARE EFFETTIVO 4____________________________

SEZIONE B – Altri soggetti – Beneficiario 1 _______________________________________________

SEZIONE B – Altri soggetti – Beneficiario 2 _______________________________________________

SEZIONE B – Altri soggetti – Beneficiario 3 _______________________________________________

SEZIONE B – Altri soggetti – Beneficiario 4 _______________________________________________

Cognome e nome Data di nascita Luogo di nascita Nazionalità Cod. Fisc. Sesso: M F Tipo doc. di identità N. Rilasciato il da Località di rilascio Data scadenza doc. identità Indirizzo di residenza Prov. C.A.P. Stato² PEP³ NO SI¹, in qualità di

Cognome e nome Cod. Fisc.

Data di nascita Luogo di nascita Paese di Residenza: Italia UE Paesi Terzi¹ , quale

appartiene al nucleo familiare dell’Assicurato ha rapporti professionali o d’affari con l’Assicurato

non è riconducibile né all’ambito familiare né ha rapporti professionali o d’affari con l’Assicurato professionale¹

PEP³ NO SI¹, in qualità di

2 Se estero

6 Esecutore del Rapporto: il soggetto cui siano stati conferiti poteri di rappresentanza che gli consentano di operare in nome e per conto dell’entità giuridica.

1 Compilare l'Adeguata Verifica avanzata 2 Se estero

(9)

SEZIONE B – Altri soggetti – Pagatore (se diverso dal Contraente/Aderente) ___________________

SEZIONE C – Ulteriori informazioni _____________________________________________________

In ogni caso, specificare il rapporto tra le parti:

Istituto di credito di provenienza/destinazione: Italia Stato Estero¹ , specificare quale Ai sensi e per gli effetti di cui agli Artt. 19, 22 e 55 del D.Lgs. 231/2007, novellato dal D.Lgs 90/2017, nonché del Reg IVASS 44/2019, il sottoscritto/la sottoscritta dichiara che tutte le informazioni rese e riportate nel presente documento sono veritiere e si impegna a comunicare tempestivamente per iscritto, sotto la propria responsabilità, le variazioni circa le informazioni riportate nel presente questionario nonché qualsivoglia eventuale futuro cambiamento che possa influenzare la sua classificazione ed il suo profilo di rischio.

Luogo e data Firma del Contraente/Aderente

I dati e le informazioni riportati nel presente documento sono raccolti da AFI ESCA S.A. Rappresentanza Generale per l’Italia per adempiere ad obblighi di legge in materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo di cui al Decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231 e delle relative Disposizioni attuative emanate da Banca d’Italia e da IVASS.

Con riferimento ai dati richiesti nell’ambito dell’adeguata verifica esperita ai sensi del D.Lgs. 231/2007 e relativa normativa attuativa, il Contraente/Aderente attesta di essere stato debitamente informato:

- in merito alle conseguenze derivanti dall’impossibilità di completare l’adeguata verifica.

In particolare, AFI ESCA ITALIA, qualora non ottenga le informazioni di cui al presente documento, nel rispetto della normativa in materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo, non potrà instaurare alcun rapporto con il Contraente/Aderente stesso, né eseguire operazioni e, ove il rapporto fosse già stato avviato, dovrà porre fine allo stesso conducendo ogni valutazione ritenuta necessaria in merito alla mancata disponibilità a fornire informazioni nel rispetto delle previsioni di legge.

[Afi Esca] | Modulo per l’identificazione e l’adeguata verifica della clientela Persona Fisica | pag. 3 di 4

(10)

Spazio riservato alla Compagnia________________________________________________________

Scheda di Adeguata Verifica a cura del Distributore – Sezione D (a cura del Distributore)

Comportamento tenuto dal cliente all’instaurazione del rapporto continuativo Normale

Riluttanza e/o reticenza nel fornire le informazioni richieste¹ Interposizione di soggetti terzi senza apparente giustificazione¹ Il cliente mostra una inusuale familiarità con le norme antiriciclaggio¹

Altre anomalie comportamentali riscontrate¹. Specificare:

Le informazioni ricevute dal cliente, sono da ritenersi attendibili?

SI NO¹. Specificare il motivo (Ai fini della valutazione di dati rilevanti il Distributore deve fare riferimento anche al Provvedimento della Banca d’Italia recante gli indicatori di anomalia per gli intermediari emesso con delibera n. 616 del 24.08.2010).

Il soggetto incaricato al collocamento dichiara di aver proceduto personalmente all’identificazione del contraente/sottoscrittore della presente proposta/polizza secondo le modalità e nell’adempimento degli obblighi previsti dal D. lgs. 231/2007 e successive modificazioni.

Dichiara altresì di aver consegnato al cliente la copia del Modulo di adeguata verifica.

Cognome Nome Codice soggetto incaricato al collocamento 00427 Num. iscrizione RUI Regione di attività del soggetto incaricato del collocamento

Luogo e data Timbro/Firma

Validazione percorso di Adeguata Verifica

Intermediario NOSENZO INSURANCE BROKERS SRL Timbro/Firma

Tipo verifica sul nominativo:

WCL Altro esito delle verifiche:

(11)

Riservato – contiene dati sensibili

Questionario Medico

Assicurato __________________________________________________________________________

···

Cognome e nome Sesso: Maschio Femmina Data di nascita Luogo di nascita Cod. Fisc.

Peso (Kg) Altezza (cm)

Ai fini della presente copertura assicurativa, l’Assicurato dichiara:

VERO FALSO

Di non essere dimagrito involontariamente negli ultimi 2 anni

Di non essere stato ricoverato in ospedale o in casa di cura negli ultimi 5 anni (salvo in caso di appendicectomia, ernia inguinale, adenotonsillectomia, emorroidectomia, colecistectomia senza postumi, varici agli arti inferiori, meniscectomia, chirurgia estetica, parto)

Di non soffrire e non aver sofferto negli ultimi 5 anni di malattie per cui è stata necessaria una cura farmacologica continuativa di oltre 21 giorni

Di non essere titolare di una pensione d’invalidità superiore al 20% per infortunio o malattia

Di non prevedere di dover sottoporsi ad interventi chirurgici o accertamenti sanitari nei prossimi 6 mesi Di non fare uso, ai fini non terapeutici, di sostanze allucinogene o stupefacenti

Di Non essere e di non essere stato affetto da una malattia acuta o cronica (esempi di malattie acute o croniche: disturbi cardiovascolari, disturbi del sistema nervoso, disturbi neuro-psichici, insufficienza respiratoria, insufficienza renale, diabete, epatopatie, sieropositività HIV, tumori, malattie del sangue, broncopneumopatia cronico ostruttiva) e non presentare postumi invalidanti che riducano l’integrità fisica e psichica (infermità o invalidità)

Ai sensi della normativa vigente si forniscono le seguenti avvertenze relative alla compilazione della documentazione sanitaria:

a) Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione (artt. 1892.1893 Cod. civ.);

b) Prima della sottoscrizione della documentazione sanitaria, il soggetto che richiede la copertura deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni in essa riportate;

c) Anche nei casi non espressamente previsti dall’Impresa, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica, a proprie spese, per certificare l’effettivo stato di salute.

L’Assicurato solleva dal segreto professionale e legale i medici e gli enti che possono o potranno averlo curato o visitato e le persone alle quali AFI ESCA e AFI ESCA IARD credessero in ogni tempo di rivolgersi per informazioni connesse alla presente polizza.

Luogo e data l’Assicurato ◄

(12)

Questionario di Rischio

La preghiamo di indicare di seguito il recapito del suo intermediario assicurativo ______________

Assicurato __________________________________________________________________________

Professione _________________________________________________________________________

Soggiorno all'estero __________________________________________________________________

Sport _______________________________________________________________________________

···

DA COMPLETARE, DATARE, FIRMARE E RISPEDIRE

Codice Intermediario 00427 Sottocodice Indirizzo C.A.P. Città

Cognome e nome Sesso: Maschio Femmina Data di nascita Luogo di nascita Cod. Fisc.

Peso (Kg) Altezza (cm)

A Quale Categoria Lavorativa Appartiene?

Lavori d'ufficio o assimilabile: Commerciante in negozio (escluso preziosi e armi), Insegnante scolastico, Avvocato (civilista, no antimafia), Professioni sanitarie, Assistenza domestica

Lavori Manuali:

Conduzione Veicoli:

Militare/Forze Dell'Ordine/Sicurezza Altro (Specificare):

N.B. : allegare anche eventuali questionari professionali se previsti

Risiede, soggiorna o è indotto a viaggiare, a titolo professionale o con obiettivi umanitari, in paesi diversi da quelli

dell'Unione Europea e di Svizzera, Stati Uniti, Giappone, Canada, Norvegia, Islanda, Australia e Nuova Zelanda? SI NO

N.B. In caso di risposta positiva alla domanda qui sopra, compilare il questionario rischio di soggiorno.

1. Pratica uno sport o un'attività aerea? SI NO

(In caso di risposta negativa è inutile rispondere alle domande da 2 a 12 qui di seguito). N.B. Non dimentichi tuttavia di datare e firmare il documento.

2.Pratica uno sport a titolo professionale? Se si quale? SI NO

3.Pratica uno sport automobilistico? SI NO

4.Pratica l'alpinismo o uno sport invernale (eccetto trekking ed escursioni a piedi fino a 3.000 m, sci alpino e sci di fondo

amatoriale su piste segnalate)? SI NO

5.Pratica l'equitazione (eccetto in maneggio e passeggiate)? SI NO

6.Pratica uno sport legato al motociclismo SI NO

7.Pratica uno sport nautico (eccetto canottaggio, carro a vela e windsurf, sci nautico, surf non competitivo) e/o la vela

(eccetto navigazione entro le 12 Miglia Nautiche senza competizione) SI NO

8.Pratica uno sport motonautico (eccetto navigazione entro le 12 Miglia Nautiche con barca a motore e fuoribordo senza

competizione)? SI NO

9.Pratica immersioni subacquee o la speleologia? SI NO

10.Pratica l'aviazione o un'attività aerea? SI NO

11.Pratica uno sport di combattimento o un'arte marziale (eccetto la pratica amatoriale senza competizione)? Se si quale? SI NO

12.Pratica la MTB (Velo Cross) in competizione o come sport estremo? SI NO

13.Altro sport?

N.B. : In caso di risposta positiva a una delle domande da 2 a 12, compilare i relativi questionari sportivi.

Certifico che le presenti dichiarazioni, di cui mi prendo la responsabilità, sono esatte e sincere, e riconosco che qualsiasi reticenza da parte mia implica la nullità delle garanzie del contratto, la loro rescissione o riduzione in applicazione degli articoli 1439 e 1440 del Codice Civile. Accetto che il presente questionario venga comunicato all’Ufficio Gestione di AFI ESCA che potrà, se necessario, richiedermi informazioni o documentazione medica integrativa o visita medica.

[Afi Esca] | Questionario di Rischio Sportivo, Professionale e di Soggiorno pag. 1 di 2 Luogo e data Firma della persona da assicurare ◄

(13)

Trasmettere il presente questionario a mezzo di plico sigillato all’Ufficio Gestione di AFI ESCA, Via Vittor Pisani, 5 - 20124 Milano. Se si desidera accelerare il trattamento della propria pratica e se tutte le proprie risposte sono negative, è possibile inviarlo al proprio intermediario assicurativo autorizzandolo a trasmetterci il documento per posta elettronica; in questo caso, la preghiamo di completare e firmare la frase che segue:

"Il sottoscritto, Sig./Sig.ra, autorizza l’intermediario: NOSENZO INSURANCE BROKERS SRL a trasmettere le mie risposte al presente questionario per via elettronica ad AFI ESCA ai fini di emettere il mio contratto conformemente ai dati figuranti nella proposta in allegato.”

Luogo e data

Firma della persona da assicurare (preceduta dalla menzione "letto e approvato") ◄

Prima di inviare il presente questionario, verificare:

1. di aver risposto con “SÌ” o “NO” a tutte le domande 2. di aver firmato e datato il questionario

[Afi Esca] | Questionario di Rischio Sportivo, Professionale e di Soggiorno pag. 2 di 2

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NOSENZO INSURANCE BROKERS SRL - INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART 13 E 14 DEL REGOLAMENTO UE 2016/679

Ai sensi dell'art.13 e 14 del Regolamento UE 2017/679 (di seguito denominato “Regolamento"), ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:

1. TITOLARE DEL TRATTAMENTO

Titolare del trattamento in ambito italiano è la Nosenzo Insurance Brokers Srl (nella persona dell'Amministratore Unico), con sede in 20900 Monza Piazza Roma, 10 email: info@nosenzo.it tel. 0392302950 fax 0392302955.

2. FINALITA’ DEL TRATTAMENTO - Il trattamento

a) è diretto all'espletamento da parte della Nosenzo Insurance Brokers Srl (di seguito denominata "Nosenzo") delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione del contratto e liquidazione dei sinistri attinenti esclusivamente all'esercizio dell'attività assicurativa e riassicurativa, a cui la Nosenzo è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge;

b) può anche essere diretto all'espletamento da parte della Nosenzo delle finalità di informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi della Nosenzo stessa;

3. MODALITA' DEL TRATTAMENTO - Il trattamento

a) è realizzato per mezzo di operazioni o complessi di operazioni: raccolta; registrazione e organizzazione; elaborazione, compresi modifica, raffronto/interconnessione; utilizzo, comprese consultazione, comunicazione; conservazione; cancellazione/distruzione; sicurezza/protezione, comprese accessibilità/confidenzialità, integrità tutela;

b) È effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati;

c) È svolto dall'organizzazione del titolare e da società di fiducia, il cui elenco è disponibile presso il Responsabile, che sono nostre dirette collaboratrici e che operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, obbligati ad adempiere in proprio alla normativa in materia di tutela di protezione dei dati personali. Si tratta in modo particolare di società che svolgono servizi di assunzione rischi, archiviazione della documentazione relativa ai rapporti intercorsi con la clientela, svolgimento di sopralluoghi, perizie, gestione e liquidazione sinistri. Tali Società hanno sede anche fuori dall’Unione Europea come Stati Uniti D’America.

d) i dati conferiti verranno conservati per il periodo massimo di 10(dieci) anni dalla data di conferimento.

4. CONFERIMENTO DEI DATI

La raccolta dei dati può essere effettuata presso l'interessato ovvero presso società accreditate presso la Nosenzo che svolgono per nostro conto compiti di natura assuntiva (agenti, intermediari e broker).

Ferma l'autonomia personale dell'interessato, il conferimento dei dati personali può essere:

a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, motorizzazione civile), limitatamente ai dati personali richiesti in forza di dette leggi, regolamenti o normativa comunitaria;

b) obbligatorio per la conclusione di nuovi contratti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri;

limitatamente ai dati personali contenuti nella modulistica della Nosenzo;

c) facoltativo ai fini dello svolgimento dell'attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell'assicurato stesso.

5. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI

L'eventuale rifiuto da parte dell'interessato di conferire i dati personali

a) nei casi di cui al punto 4, lett. a) e b), comporta l'impossibilità di concludere od eseguire i relativi contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri;

b) nel caso di cui al punto 4, lett. c), non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell'interessato.

6. COMUNICAZIONE DEI DATI

I dati personali possono essere comunicati - per le finalità di cui al punto 2, lett. a), e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge - agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, intermediari assicurativi, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione; ad organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo; ISVAP, Ministero delle Attività produttive, CONSAP, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del Lavoro e delle politiche sociali ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione); altri enti pubblici. Inoltre i dati potranno essere comunicati ad altri enti in sede di partecipazione a bandi di gara per fornire nostre referenze e a società residenti al di fuori dell’Unione Europea (per es. Canada o Stati Uniti), che garantiscono un adeguato livello di sicurezza nel trattamento dei dati personali, che per conto degli Assicuratori effettuano controlli sull’assenza di sanzioni internazionali. Tali soggetti operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, e sono obbligati ad adempiere in proprio alla legge; l'elenco dei destinatari delle comunicazioni dei dati personali è disponibile presso l'ufficio della Nosenzo, e può essere gratuitamente messo a conoscenza dell'interessato, mediante richiesta scritta alla Nosenzo al numero di fax 0392302955, o all'indirizzo email info@nosenzo.it.

7. DIRITTI DELL'INTERESSATO

Gli art. dal 15 al 22 del Regolamento conferiscono all'interessato l'esercizio di questi diritti:

- diritto di accesso ai dati;

- diritto di rettifica dei dati;

- diritto alla cancellazione dei dati (diritto all’oblio);

- diritto di limitazione di trattamento;

- obbligo di notifica in caso di rettifica o cancellazione dei dati personali o limitazione del trattamento;

- diritto alla portabilità dei dati;

- diritto di opposizione;

- diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato;

- diritto alla revoca del consenso;

- diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante dei dati Personali (Piazza di Monte Cittorio,121 00186 Roma www.gpdp.it email: garante@gpdp.it tel. 06696771 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI

Preso atto dell'informativa di cui sopra,

ed ai sensi dell’art. 7 del Regolamento, Le chiediamo quindi di esprimere il consenso per i trattamenti di dati strettamente necessari per le operazioni e servizi da Lei richiesti e più precisamente per (barrare le caselle per esprimere il consenso):

 il trattamento dei dati personali per le finalità di cui al punto 2 lettera a) dell'informativa;

 la comunicazione dei dati personali alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 6 della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 2, lett. a) della medesima informativa o obbligatori per legge;

 il trattamento dei dati "sensibili" per le finalità di cui al punto 2, lett. a) dell'informativa e nelle modalità di cui al punto 3. La informiamo che i dati sensibili oggetto del trattamento sono dati personali idonei a rivelare lo stato di salute¹;

 la comunicazione dei dati sensibili alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 6 della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 2, lett. a) della medesima informativa o obbligatori per legge;

 lo svolgimento di attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell'interessato.

Ai sensi dell'art.15 del Regolamento Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati oggetto di trattamento e come essi vengono utilizzati.

Ha, altresì, il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento ricorrendo i motivi di cui all’artt.15, 16, 17, 18 , 19 ,20, 21 e 22 del Regolamento richiamati nel punto 7 dell’informativa.

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Data Nome e Cognome leggibili Firma

¹ - Per specifici servizi che comportano la conoscenza da parte della Nosenzo di ulteriori dati sensibili, Le sarà richiesto un consenso scritto di volta in volta.

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