Autorizzazione per l’addebito in conto corrente delle disposizioni
“SEPA CORE DIRECT DEBIT”
RIFERIMENTO MANDATO:
COMUNE DI SAN GIOVANNI IN PERSICETO PEC: comune.persiceto@cert.provincia.bo.it Tipo Cod.3
(codice fiscale intestatario conto)
Cognome e Nome/Ragione Sociale del Debitore:
(Genitore) Luogo e Data Nascita
Indirizzo: Via/C.so/P.zza/Largo N°:
CAP: Località:
Provincia: Paese:
Titolare del Conto Corrente: (indicare IBAN - leggibile)
Presso la Banca: Codice SWIFT (BIC):
E-mail Genitore: Cellulare Genitore:
Ragione Sociale del Creditore: COMUNE DI SAN GIOVANNI IN PERSICETO Codice Identificativo del Creditore (Creditor Identifier): IT540010000000874410376
Sede Legale: Via/C.so/P.zza/Largo CORSO ITALIA N°: 70
CAP: 40017 Località: SAN GIOVANNI IN PERSICETO
Provincia: BOLOGNA Paese: ITALIA
IL SOTTOSCRITTO DEBITORE AUTORIZZA:
− il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato gli addebiti in via continuativa.
− la Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.
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DETTAGLI RELATIVI AL RAPPORTO SOTTOSTANTE FRA CREDITORE E DEBITORE
Indicare in questo campo il codice di riferimento che si vuole la Banca citi nell’addebitoCodice Identificativo:
(codice fiscale intestatario conto)
Cognome e Nome fruitore del servizio:
(bambino)
Riferimenti del contratto sottostante:
RETTE SCOLASTICHE
Ai sensi dell’art.13 del D.lgs. n.196/2003 e successive modifiche, il debitore autorizza ed esprime il consenso al trattamento dei dati forniti per la disposizione SDD.
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Luogo Data
(allegare fotocopia Carta d’Identità)
(allegare copia codice IBAN rilasciato dalla Banca) ______________________________________________
Firma del Debitore
RESTITUIRE IL MODULO DEBITAMENTE COMPILATO A: COMUNE DI SAN GIOVANNI IN PERSICETO
email: pubblicaistruzione@comunepersiceto.it
RISERVATO AL CREDITORE:
