IL MEDICO FIDUCIARIO IN ITALIA E NEGLI ALTRI PAESI di
Generoso Avolio*
Prima di iniziare a trattare questo tema è necessario fare una breve premessa su quella che è la natura del rapporto di lavoro esistente in Italia fra medico fiduciario ed Impresa di Assicurazione per poi poter passare ad un raffronto con la situazione evidenziata nella nostra ricerca negli altri Paesi Europei ed in alcuni Paesi oltre Oceano.
Natura del rapporto di lavoro del medico fiduciario di impresa di assicurazione in Italia
Come a tutti è ben noto, secondo il Testo Unico delle Leggi Sanitarie le professioni sanitarie si distinguono in principali, ausiliari ed arti ausiliari delle professioni sanitarie. (tab. 1)
Il Codice Civile all’art. 2229 prevede che l'attività del medico appartiene al novero delle professioni intellettuali, per il cui esercizio è necessario l'iscrizione in appositi albi ed elenchi.
(tab. 2)
Coloro che esercitano la professione sanitaria debbono possedere requisiti di prestazione e l'affidabilità del professionista.
Secondo l'indirizzo professionale intrapreso nella loro attività, i medici esercenti possono essere privati, pubblici, convenzionati. E' opportuno fin da ora ricordare che, a norma del Codice Penale, il medico libero professionista è da ascrivere tra le persone esercenti un servizio di pubblica necessità. Nella stragrande maggioranza dei casi, nel rapporto di lavoro del medico legale con l'Impresa di Assicurazione, si realizza la prima ipotesi, cioè ci si trova di fronte ad un professionista che esercita la sua attività libero professionale come specialista, cioè si realizza la figura del lavoratore autonomo.
Secondo l'Art. 2222 del Codice Civile è lavoratore autonomo chi si obbliga a compiere verso un corrispettivo un'opera o un servizio con lavoro prevalentemente proprio e senza vincolo di subordinazione nei suoi confronti (tab. 3).
Pur disciplinandola a parte, il Legislatore ha compreso la prestazione d'opera intellettuale e, in particolare l'opera del professionista, nel quadro generale del lavoro autonomo: infatti il libero professionista si obbliga, a titolo oneroso, a compiere un 'opera o un servizio ed attua la sua obbligazione prevalentemente, ed anzi, in genere, esclusivamente, con la propria personale attività.
Quindi, in relazione alla sua attività professionale, il medico legale che svolge attività per conto di un'Impresa di Assicurazione, mantiene la sua collocazione nell'ambito della categoria dei professionisti intellettuali autonomi.
Comunque venga esercitata, la professione medica è sempre posta sotto il controllo dello Stato che si propone, oltre allo scopo di formare il medico, quello di determinare le condizioni necessarie per l'esercizio legale della medicina.
Il controllo dell'attività dei medici, indipendentemente dalla tipologia del loro lavoro, è demandato agli Ordini Professionali cui spetta, tra l'altro, il potere disciplinare sugli iscritti.
* Medico Centrale Reale Mutua Assicurazioni
Gli Ordini esercitano inoltre la vigilanza sulla conservazione del decoro e dell'indipendenza professionale e si interpongono, quando necessario, nelle controversie tra i Sanitari o tra il Sanitario e persone o Enti, esercitando una funzione conciliativa (Puccini).
Il medico legale di un'Impresa di Assicurazione, a titolo di libero professionista, è quindi un tecnico che deve operare nel rispetto della propria dignità e delle norme deontologiche e deve inserirsi efficacemente in quelle che sono le scelte strategiche aziendali per il perseguimento degli obiettivi scelti pur sempre nel pieno rispetto della sua autonomia, del suo decoro e della sua dignità professionale, non prestandosi a sottostare a regie di comodo, che possano essere in contrasto con le norme deontologiche ed etiche che regolamentano la professione sanitaria.
L'assenza di un contratto di lavoro subordinato viene a far mancare una normativa che disciplini la struttura e le competenze del medico di Impresa di Assicurazione, come pur viene a mancare un regolamento organico cui fare riferimento nei rapporti di lavoro con l'Impresa di Assicurazione, qualora non vi sia un contratto di dipendenza, rimangono disciplinati, oltre che dai disposti relativi del Codice Civile e Penale, da quelle che sono le norme etiche e deontologiche che regolamentano la professione sanitaria.
Dalle norme etiche scaturisce l'imperativo assoluto del profondo rispetto della persona che comunque il medico deve avere nei rapporti, anche in occasione di quelle che vengono definite
"visite di riscontro", "visite di controllo" o, talora con accento denigratorio "visite fiscali (tab.4)
Il medico si è fatto garante del rispetto delle norme etiche all'atto del giuramento e come riportato alla tabella 5 appaiono di imperativa applicazione nelle attività medico legali del medico fiduciario di Impresa di Assicurazione il punto 1, il punto 5, il 6, il punto 7, in particolare per quanto riguarda il rapporto con i colleghi anche in caso di contrasto di opinioni, ed il punto 9.
Il medico, quindi, in base a quanto disposto dal nuovo Codice di deontologia medica, è obbligato ad una certa condotta professionale in forza di leggi o regolamenti.
Il medico deve comunque agire con scienza e coscienza, usare correttezza e diligenza nei riguardi della persona che visita, sia essa assicurato o controparte, operare senza preconcetti dettati talora da regie di comodo, tenendo nel massimo conto la dignità e l'indipendenza della professione, mantenere rapporti di colleganza con i colleghi, rispettandoli anche in caso di contrasto di opinioni, usare la massima riservatezza e segretezza nella redazione dei pareri a favore di Imprese di Assicurazioni, evitando anticipazioni a chi non ne ha titolo, rendendo contrariamente non certo un buon servizio all'Impresa che talora viene così a trovarsi in difficoltà operative, prestare massima attenzione, in particolare per quanto riguarda la compatibilità o meno di formulare giudizi a favore di controparti o di assicurati pur non essendo il medico fiduciario tenuto ad un rapporto di esclusivo con l'Impresa, deve comunque, qualora le sue scelte siano diverse, preoccuparsi di utilizzare lo stesso metro valutativo, gli stessi criteri di interpretazione, pronto comunque ad astenersi dal formulare giudizi in caso di chiara inopportunità (vedi problemi dubbi di responsabilità professionale od incerti sul nesso di causalità).
Al medico consulente centrale spetta, innanzi tutto, adoperando criteri di efficienza manageriale e di attenta verifica, controllare la qualità delle prestazioni medico-legali erogate in genere dall'Impresa.
Inoltre egli deve operare con l’intento di garantire la puntualità, l'efficienza, la cortesia e la qualità delle prestazioni del medico fiduciario periferico poiché un comportamento brusco e frettoloso nell'esecuzione degli incarichi affidati è intollerabile. La qualità nelle prestazioni è un obiettivo irrinunciabile che si inserisce nell'obiettivo della qualità globale perseguito dalle
Imprese, onde la necessità della verifica della qualità della prestazione, è un dovere irrinunciabile della Consulenza Medica Centrale.
Accogliere con un sorriso il cliente è la formale premessa di un compito che ci accingiamo a svolgere secondo scienza e coscienza, con correttezza e diligenza, nel pieno rispetto della nostra dignità professionale, indipendenza e liberà, senza preconcetti ideologici, fornendo indicazioni tecniche e non di compromessi che spesso, favorendo concessioni di inesistenti micropermanenti, inducono ritardi e contrazioni nel risarcimento di danni più seri per i quali si dovrebbe invece intervenire presto ed adeguatamente, anzi, per la superinvalidità, con liquidazioni maggiorate.
A prescindere dal fatto che ognuno sceglie il proprio ruolo: persona che agisce secondo conoscenza e morale, oppure individuo che agisce per l'utile secondo il prometeismo, è evidente che se si prende come riferimento la fraudolenza, ogni soluzione nell'ambito del lecito è improbabile.
Nella definizione e nella quantificazione della permanente, il medico di Impresa di Assicurazione non potrà che usare la stessa metodologia, la stessa criteriologia, lo stesso metro valutativo, indipendentemente dalla posizione che riveste, sia come medico di Impresa di Assicurazione, sia come medico di parte, sia come medico nominato dal Tribunale in qualità di Consulente Tecnico d’Ufficio
Pur nel suo rigore medico-legale, il fiduciario di Impresa di Assicurazione non dovrà mai dimenticare gli inalienabili diritti della persona che si accinge a visitare ed a valutare, la cui dignità umana rimane sacrosanta.
L'approccio diagnostico valutativo alla persona affidataci non può prescindere dalla consapevolezza che questi, anche forse a seguito del sinistro oggetto di valutazione, può talvolta presentare un alterato equilibrio psicofisico, con un comportamento spesso variabile e difficile da comprendere.
I rapporti con il leso non possono pertanto essere inquadrati in schemi preformati, valevoli in tutti i casi, ma dovranno in qualche modo adattarsi alle caratteristiche comportamentali, caratteriali e culturali del soggetto.
Il medico legale con il sinistrato dovrà costantemente mantenere un rapporto che sia al tempo stesso scientifico ed umanitario, dimostrando, in atteggiamento sereno e disinteressato, comprensione dei suoi disturbi ed il desiderio di essere sempre pronto e disponibile ad ascoltarlo. Anche nella sua funzione di medico fiduciario il sanitario dovrebbe sempre tener presenti che la sua opera non va rivolta ad una arida indagine poliziesca, partendo da preconcetti e da posizioni prevenute, ma all'essere umano nel suo insieme, pronto comunque in piena serenità, a cogliere simulazioni, pretestazioni ed esagerazioni.
Posizioni preconcette e prevenute possono portare ad una perdita della visione globale del leso come persona, mortificandola nella sua dignità umana e negandogli, talvolta, quanto per diritto gli compete.
Sulla base dell'esistenza di queste problematiche, vaste e complesse, emerge la necessità di codificare gli inalienabili diritti del leso che viene affidato alla nostra valutazione.
Il rapporto che discende dall'incarico affidatoci non legittima né dà mandato al medico di operare quella scelta di comportamenti che certamente non riserverebbe a se stesso, se si trovasse in un'analoga condizione.
Il leso, in qualunque posizione viene a trovarsi con il medico, ha il diritto di ricevere una risposta ad ogni sua domanda. Né le risposte devono essere secche e frettolose, ma accompagnate da calore umano, buon senso, comprensione della particolare situazione psicologica del malato; è in questo atto che il medico fiduciario riconosce il sinistrato come
persona, non come individuo, senza approfittare della propria autorità del momento in campo tecnico, per sopraffare il sistema di valori della persona che si trova davanti.
Esaminati così i doveri imposti da un rapporto di lavoro autonomo disciplinato dall’Art.
2222 del Codice Civile, appare opportuno raffrontare questo modello con un altro che si realizza nei casi in cui ci si trovi di fronte ad un rapporto lavorativo subordinato.
Il raffronto può essere effettuato con quello che è il rapporto libero professionale dei medici legali ambulatoriali e con quello che è il rapporto del personale medico del ruolo sanitario di un Istituto Previdenziale, le cui prestazioni scaturiscono da atti squisitamente medico-legali, come è l'INAIL.
La regolamentazione dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali è disciplinato da un accordo collettivo nazionale ai sensi dell'Art. 48 della Legge 23.12.78 n° 833 con decreto del Presidente della Repubblica che prevede, tra l'altro, condizioni di incompatibilità, doveri e compiti dello specialista.
I punti che potrebbero essere mutuati al rapporto tra medici-legali ed Imprese di Assicurazione, e che di fatto ne caratterizzano il rapporto, sono rappresentati essenzialmente dall'attenersi alle disposizioni che vengono emanate per il buon funzionamento dei Presidi ed il perseguimento dei fini istituzionali: rispondere ai quesiti clinici, compilare il referto specialistico, utilizzare i referti degli accertamenti diagnostici effettuati in altri Presidi sanitari evitando la duplicazione inutile o non necessaria delle prestazioni sanitarie, richiedere accertamenti strumentali e di carattere specialistico che nel nostro caso comunque non devono avere carattere di invasività, nonché fornire ogni altro dato utile a qualificare l'indagine e ad abbreviare il tempo della conclusione diagnostica e quindi valutativa.
La regolamentazione dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali prevede poi chiare condizioni di incompatibilità che sono elencate nel relativo D.P.R., ma che non trovano punti di utile contatto con quanto è necessario avvenga invece nell'ambito che più strettamente ci interessa.
Più utile, invece, appare quanto previsto per il personale medico dipendente.
La normativa vigente consente l'esercizio di attività professionale, ma precisa chiaramente che tale attività non deve risultare in contrasto con gli interessi ed i fini dell'Istituto, limitazione e raccomandazione che deve trovare chiara applicazione anche in quelli che sono i rapporti tra medici fiduciari ed Imprese di Assicurazione.
Il problema delle incompatibilità ci porta ad affrontare quello che è il rapporto in esclusiva per una determinata Impresa. Secondo tale richiesta di fiduciario non deve formulare giudizi a favore e nell'interesse di assicurati o di controparti della stessa Impresa di Assicurazione per la quale svolge funzioni di medico fiduciario.
Per affrontare questo problema penso che sia utile riportarci ad esaminare il più vasto problema delle incompatibilità nell'ambito dell'attività in genere del medico.
Il medico, cosiddetto ospedaliero, dipendente cioè da una struttura pubblica di ricovero, è legato all'Amministrazione di appartenenza da un rapporto di impiego alla stessa stregua di tutti gli altri dipendenti pubblici. Tuttavia la peculiare funzione e, diciamo pure, l'esigenza di un maggiore ed aggiornato arricchimento del bagaglio professionale ha originariamente riservato un particolare trattamento al medico ospedaliero e ciò in particolare per quanto riguarda la compatibilità del suo rapporto di lavoro con la libertà di esercitare l'attività professionale. Vi è stata, in altri termini, una deroga al principio generale secondo cui al dipendente pubblico è precluso l'esercizio del commercio, dell'industria e o di altre professioni.
Questa è stata la situazione fino all'anno 1968: da tale data la predetta deroga è stata gradualmente circoscritta finché si è arrivati ai tempi odierni e cioè alla ( ormai nota ) legge n°
412/91 che, in nome dell'esclusività del rapporto del medico nel servizio sanitario nazionale, ha
praticamente ricondotto il rapporto del medico ospedaliero alle regole comuni, estendendo anzi le stesse limitazioni al medico convenzionato e comunque al medico operante nell'ambito di una struttura convenzionata.
Che dire dell'attuale disciplina?
Indubbiamente non si possono negare i buoni propositi: si è voluto cioè che il medico non fosse impegnato, sotto titoli diversi, più di una volta nel servizio sanitario per evitare disfunzioni di ruoli e influenze negative. E sotto questo profilo è stato altrettanto comprensibile che l'innovazione dovesse riguardare anche il medico convenzionato.
Non mancano però le contraddizioni. Ed invero, quale è l'interesse pubblico che giustifica la libera professione nella casa di cura non convenzionata e non invece in quella convenzionata?
Ci sembra che le temute influenze del medico, titolare di un rapporto con il servizio sanitario, siano più verosimili nel primo caso anziché nel secondo. E forse questo spiega perché il TAR Lazio, in una recente sentenza, ha ritenuto legittima e quindi non incompatibile l'attività prestata in una struttura non convenzionata ma operante nell'ambito di una casa di cura convenzionata. Ed ancora la preclusione della attività in strutture private convenzionate non viene a toccare la potenzialità di esplicazione del libero esercizio professionale, così come ritenuto dal TAR Calabria, che ha portato la questione davanti alla Corte Costituzionale.
Tuttavia, nonostante le ombre che questi ed altri interrogativi possono generare, è certo che la nuova disciplina della incompatibilità risponde a due logiche essenziali, quella di mercato, alimentata dal bisogno di maggiori certezze nella gestione della cosa pubblica onde evitare interferenze, sovrapposizioni e conflitti di interesse in danno dell'interesse pubblico: quella della trasparenza (connessa all'ormai nota legge n° 241/90) finalizzata ad assicurare prontezza, chiarezza e distinzione di ruoli nello svolgimento delle funzioni pubbliche.
In conclusione, la nuova disciplina costituisce un punto rilevante ma non fermo. Infatti, come tutta la legislazione sanitaria, anche questa specifica disciplina si presenta come un dedalo normativo. Per cui bisogna auspicare che la disciplina dell'incompatibilità del medico sia riscritta in un testo organico che dia maggiore garanzia di lettura e di applicazione ai casi concreti senza margini di sospetti o di parzialità e soprattutto in funzione del bene comune, coincidente con la tutela della salute.
Nel nostro caso non vi è alcun obbligo giuridico né alcun dovere imposto dal tipo di rapporto di lavoro che intercorre con le imprese di Assicurazioni di esimersi dall'effettuare prestazione nelle quali l'Impresa non sia mandante dell'incarico, ma interessata alle stesse.
Esigere un rapporto di esclusiva, significa ammettere che il medico valutatore possa usare criteri e metri diversi, a seconda della posizione in cui viene a trovarsi e ciò è inammissibile.
Un buon medico legale deve essere indipendente, e dovrà effettuare valutazioni sempre uguali, indifferentemente se in quella situazione riveste il ruolo di medico di parte, di medico legale dell'Impresa o di Consulente Tecnico d’Ufficio del Tribunale.
Avrà comunque l'accortezza di individuare le situazioni di opportunità in cui è preferibile non formulare un giudizio di parte, come in casi di dubbi che si prestino a non univoche interpretazioni, in casi di responsabilità professionale e in casi i cui egli riveste, cosa tra l'altro molto rara, la funzione di unico fiduciario in quella città, per quella data Compagnia di Assicurazione.
Pretendere che il medico legale non esprima un giudizio di parte è offensivo della sua dignità, della sua onestà, della sua preparazione professionale, perché comporta l'ammissione che il medico valutatore valuti diversamente a seconda del cappello che ha in testa.
Avere la certezza che il fiduciario esprimerà lo stesso giudizio valutativo, indipendentemente dalla posizione che riveste, è garanzia di onestà professionale, garantisce la sua indipendenza e tranquillizza e rasserena chi dal suo giudizio si vedrà indennizzato o
risarcito, che questo non è legato ad interessi di parte, ma ad un'autonoma, serena valutazione, ancorata solo alla competenza ed alla professionalità del sanitario che ha emesso il giudizio valutativo.
Potrà sembrare un'utopia pretendere o sperare che questo avvenga, ma ciò non è il frutto di ingenuità, ma dell'intima convinzione che un professionista serio non può che operare in regime di completa indipendenza, confrontandosi solo con la sua coscienza e con i suoi convincimenti tecnico-professionali.
Per quanto riguarda poi la libertà o meno per il medico fiduciario di richiedere visite specialistiche o accertamenti strumentali per una corretta diagnosi medico-legale e quindi per una esatta valutazione del danno alla persona occorre fare qualche considerazione.
Come si è detto prima, il rapporto tra medico legale ed Impresa di Assicurazione è un rapporto fiduciario, incentrato sulla fiducia che l'Impresa ripone nel medico specialista, cui affida problemi inerenti la valutazione del danno alla persona.
Questo rapporto fiduciario, finché sussiste, presuppone la piena libertà, da parte del medico legale di Impresa di Assicurazione, di far eseguire tutte le indagini strumentali, ovviamente non invasive, come pure gli accertamenti specialistici, resi necessari per una corretta valutazione del danno.
Ovviamente deve trattarsi di indagini necessarie ed occorre che siano evitati abusi ed accertamenti inutili, o di costo sproporzionato al caso concreto, che porterebbero solo ad aumentare il costo del sinistro.
L'Impresa lascia al suo fiduciario la libertà di scegliere le indagini e le visite specialistiche ritenute di volta in volta necessarie, riservandosi ovviamente di controllare che non si venga ad abusare della fiducia riposta nel medico legale, mediante un controllo annuale sui tabulati delle prestazioni effettuate nelle singole Regioni.
La situazione al di fuori dell’Italia
Passiamo ora ad analizzare la situazione esistente al di fuori dell'Italia. Ho elaborato un mini questionario che è stato successivamente inviato a varie Compagnie d'Assicurazione, preventivamente contattate a mezzo lettera, delle 12 nazioni della Comunità Europea e di alcuni Paesi extraeuropei. (tab 6).
Queste sono le domande poste:
1. Esiste il medico specializzato in Medicina Legale e/o delle Assicurazioni nel Paese?
2. Esiste la figura del medico fiduciario della Impresa Assicuratrice?
3. Come si articola il rapporto di lavoro?
4. Esiste la Consulenza Medica Centrale?
5. In caso di controversia, quali sono le procedure in ambito privato e giudiziario?
6. Come agisce l'Impresa Assicuratrice in caso di frode?
Abbiamo ricevuto risposta da 9 Paesi:
Francia Germania Spagna Belgio Grecia
Gran Bretagna Argentina Australia U.S.A.
Dobbiamo dire che due sono state le difficoltà principali di questa ricerca: una, ed è la più comprensibile, motivata dalla naturale diffidenza verso un interlocutore straniero e non conosciuto, l'altra, ed è il dato più interessante, legata alla particolarità della situazione assicurativa nel nostro Paese.
Questa ricerca è stata possibile grazie alla collaborazione del Dr. Michele Jorio di Scienze Medico-Forensi dell'Università degli Studi di Torino.
Gran Bretagna
Cominciamo, in omaggio alla storia della assicurazione privata, dalla Gran Bretagna.
Hanno risposto la seguenti Società Assicuratrici.
• Prudential Corporation
• Norwich Union
• Sun Life
che offrono polizze infortuni claim policy, polizze vita life assurance e polizze vitalizio - pensioni.
La polizza infortuni tutela per contratto contro il rischio di morte, invalidità permanente di altro grado riferita alla capacità lavorativa specifica oppure, meno frequentemente, alla capacità lavorativa generica.
Generalmente il capitale per il rischio morte viene equiparato alla invalidità permanente assoluta. Per la invalidità permanente riferita alla capacità lavorativa generica, viene adottata una specie di tabella indicativa percentuale che viene definita continental scale per far comprendere che si tratta di una adozione del tutto marginale di metodica lontana dagli usi e dalla mentalità di mercato locali.
Non esiste una specializzazione in medicina legale e delle assicurazioni, ma soltanto una disciplina medica denominata forensic medicine, che corrisponde alla nostra medicina legale classica (tanatologia, penalistica, criminologia, tossicologia, identificazione personale, ecc...)
Non esiste la figura del medico fiduciario di Compagnia Assicurativa in quanto l'assicurato fornisce la documentazione ospedaliera e clinico-specialistica che viene letta da un impiegato definito accident examiner (il nostro ispettore o liquidatore).Questo dipendente può chiedere al medico curante una certificazione supplementare che definisca un eventuale postumo permanente senza quantificarlo percentualmente. In tal caso al sanitario, che viene definito medical consultant, viene corrisposto un onorario secondo le tariffe indicate dalla categoria e versato direttamente dalla Società Assicuratrice.
Vigendo tale procedura non esiste una Consulenza Medico Centrale ma viene previsto un
"medico esperto" nello staff dirigenziale delle Imprese che trattano il ramo vita. Quando insorge un disaccordo tra assicurato e società assicuratrice sulla liquidazione proposta in ambito di polizza privata accident policy si arriva all'arbitrato, in ambito civilistico comprehensive policy si adisce al contenzioso giudiziario.
In caso di arbitrato l’Impresa nomina un medico specialista esperto nella disciplina cui afferisce il problema valutativo, scegliendo un iscritto all'albo professionale che abbia un certo prestigio e autorevolezza.
Non esiste un albo dei consulenti del giudice.
La prestazione viene pagata direttamente dalla Società Assicuratrice.
In caso di azione giudiziaria, il medico esperto fa parte della équipe che collabora con l'avvocato cui l'impresa affida la causa.
Il problema della frode risulta statisticamente assai marginale.
Un efficiente sistema investigativo, attivato dalla Impresa Assicuratrice quando una pratica è sospetta, consente il recupero della liquidazione eventualmente concessa all'assicurato e una notevole sanzione per il medico, a livello di immagine professionale e di responsabilità disciplinare in caso di prestazione compiacente, a livello di denuncia all'autorità giudiziaria in caso di truffa.
La situazione ora descritta si ripete in tutto il Regno Unito.
Germania
Hanno risposto le Assicurazioni private:
• Allianz General Agentur
• Das
• Bahnversicherung: (Assicurazione delle Ferrovie dello Stato)
Rami esercitati: assicurazione contro gli infortuni Unfallversicherung, assicurazione malattia Krankenversicherung, assicurazione vita Lebensversicherung, assicurazione obbligatoria per i veicoli
Tra le specializzazioni di medicina riconosciute dallo Stato non è contemplata quella in medicina legale delle assicurazioni. La disciplina è comunque inclusa nelle materie del corso di laurea.
La figura del medico fiduciario esiste e il sanitario prescelto prende il nome di Vertrauensarzt.
Il rapporto di lavoro è in genere continuativo, del tipo a impiego fisso per le grandi imprese, oppure a convenzione: in quest'ultimo caso il medico presta la consulenza nel proprio studio o ambulatorio.
Il particolare più interessante è dato dal fatto che il medico fiduciario non visita mai l’assicurato malato o infortunato, ma esamina la documentazione fornita dalle strutture ospedaliere e quella sottoscritta dal medico curante, a richiesta dell'interessato.
Occorre precisare che nel Paese esistono le Unfallkliniken (ospedali per incidenti, cioè l'equivalente dei nostri centri traumatologici) che hanno l'obbligo di fornire rapporti scritti;
qualunque altra struttura sanitaria consegna, ad esclusiva richiesta dell'assicurato, la documentazione medica ed il rapporto conclusivo.
Da quanto ci è stato spiegato il rapporto ha le caratteristiche del nostro certificato e non del referto.
Non esiste una vera e propria Consulenza Medica Centrale, ma le imprese con importante portafoglio assicurativo in ambito sanitario allestiscono un équipe medica assicurativa Ärztekremium che opera nei casi complessi e quasi sempre a livello documentale.
Il compenso di medico fiduciario ed èquipe medica viene pagato a stipendio oppure a parcella, entrambi stabiliti dalle categorie sindacali e dai contratti di lavoro.
Il contenzioso è assai raro: per capire quanto ciò sia marginale il Dr. Volker Berger, Versicherungskaufmann della Bahnversicherung, ci ha riferito che in 18 anni di attività di Ispettore Generale ha dovuto affrontare una sola causa.
Qualora il medico commetta un falso, scattano congiuntamente sempre il procedimento penale e quello disciplinare, entrambi con pene severissime.
Spagna
Hanno risposto le Assicurazioni:
• Mutua General de Seguros
• Atlantida Medica de especialitades
• Clinicum Assegurances.
I contratti offerti sono del tipo infortuni seguros de accidentes, malattia seguros de enfermedad, vita seguros de decesos, vida e plannes de jubilacion), rimborso spese sanitarie seguros de asistencia medica Y subsidio por hospitalizacion y alta chirurgia, RC auto seguros de automoviles y transortes, responsabilidad civil.
Le Università spagnole e catalane rilasciano il titolo di specialista in medicina legale e il sanitario prende il nome di "medico forense".
L'attività di medico legale fiduciario viene prestata dal medico della mutua medico de base, medico de cabezera e/o dal medico consulente della Impresa Assicurativa (medico consulente), che non devono essere necessariamente medici forensi.
Il rapporto di lavoro è in genere del tipo a convenzione, più raramente esiste il medico specialista assunto con rapporto di dipendenza.
Il consenso, quindi, è la parcella per prestazione o il compenso fisso contrattuale.
Non esiste per nessuna Società la figura del medico centrale, mentre invece viene specificamente nominato un medico esperto, esterno per il contenzioso.
Quando vi è disaccordo fra Impresa e assicurato, in polizza privata si procede alla resoluciò (risoluzione, l'equivalente del nostro arbitrato) che prevede però l'intervento dell'Ufficio competente della Direzione Generale della Sanità in caso di contestazione.
In ambito di causa civile la procedura coincide con quella italiana: alle operazioni peritali interviene il medico fiduciario oppure un medico specialista nominato per lo specifico problema da valutare.
L’ipotesi di falso professionale è completata: generalmente l’Impresa indirizza al medico fiduciario o consulente un avvertimento (scritto o verbale) che può diventare poi una denuncia in caso di azione legale per recupero di quanto illecitamente versato.
Belgio
Hanno risposto le Società:
• Groupe Royle Belge
• Les Assurances Federales
• Assurances medicales
• Costantia
che trattano polizze infortuni accident assurance, polizze vita vie assurance, polizze sanitarie maladies o soins de santè e polizze rischi diversi auto assurance, incendie assurance, risque professionnel, risque des entreprises.
Non esiste una specializzazione universitaria in medicina legale, ma la materia è oggetto di studio nel corso di laurea in medicina.
Alcune discipline specialistiche, però, prevedono nel piano di studio un indirizzo di formazione medico forense.
La Società assicuratrice belga si rivolge indifferentemente al medico generico o al medico specialista per essere documentata dello stato di salute o sull’esito di una lesione ad una persona.
Solo alcune Società stipulano una convenzione con un medico che diventa loro fiduciario nell'ambito di un rapporto libero professionale sans statut protègè.
Nessuna Società prevede nell'organico la Consulenza Medico Centrale ma può ricorrere ad un medico esperto consulente esterno.
In caso di contenzioso sono previste le ipotesi dell'arbitrato e della Consulenza Tecnica di Parte in sede giudiziaria penale e civile.
Qualora il medico esterno o consulente fiduciario commetta frode, il rapporto professionale viene interrotto immediatamente con segnalazione del caso all'ordine professionale e all'autorità giudiziaria.
I provvedimenti contemplati sono in entrambi i casi piuttosto severi.
Francia
La Francia è senz'altro la più vicina alle nostre metodiche.
Hanno risposto le Società:
• Rhone Mediterranèe
• Namur
•Taburiaux
• Immoaf Assurances
che trattano polizze infortuni accidents assurances, invalidità da malattia perte de beneficeassurance, RC auto brise de machine et responsabilité civile.
Esiste una specializzazione in medicina legale che comprende anche la disciplina assicurativa.
La metodica definita "Du taux d'incapacité" costituisce un mezzo ottimale per qualificare il cosiddetto "handicap foctionnel ou phisiologique" e per calcolare l'entità dei danni e il risarcimento del pregiudizio subito.
Il medico legale può definire il tasso di incapacità funzionale di una professione, i bisogni di assistenza per gli atti quotidiani: per far elaborare un parere rapport medico-légaux che assume valore di perizia espertise e può essere medica espertise médicale, sociale espertise sociale traumatologica espertise traumatologique, ecc...
Come ha detto il MELENNEC: "...le langage tenique utilisé par la majorité des esperts est tellement absrait, que la plupart des rapports médico légaux sont totalement incomprénsibles pour le lecteur".
Ne consegue che il sistema assicurativo privato del Paese si avvale del medico fiduciario medecin examinateur che appunto redige il risultato delle proprie osservazioni in un documento scritto espertise oppure compte-rendu utile per l'assicuratore, il magistrato, l'organismo sociale, ecc...
Il rapporto di lavoro non è di dipendenza, prevalendo il contratto libero professionale per consulenza pagata con onorario tariffato.
La figura della Consulenza Medica Centrale non è contemplata nella équipe direttiva della Società che preferisce rivolgersi a specialisti nella branca della problematica concreta.
Anche in Francia il contenzioso fra assicurato e Società Assicurative viene regolato dalla collegiale-arbitrale e quello fra danneggiato e assicuratore dalla Consulenza Tecnica d’Ufficio ai fini giudiziari.
Le ipotesi di frode prevedono ripercussioni severissime a livello ordinistico e giudiziario:
sono contemplate facilmente la radiazione per il primo e la pena detentiva per il secondo.
Grecia
Per la Grecia hanno risposto le Società:
• Ethniki
• Astir
• Aspis Pronia
• Agrotiki Asphalistiki
che esercitano nell'ambito di polizze infortuni prostasìaatumatos, polizze malattia prostasìa asènias, polizze vita asphalia zois, polizze sanitarie prostasìa igìa.
Lo specialista medico legale non esiste a livello di titolo universitario, ma la disciplina è fra le materie del corso di laurea in medicina.
La Società Assicuratrice non ha medici fiduciari, ma si avvale del medico generico sia curante dell'assicurato che consulente esterno chiamato dall'Impresa.
Qualora il problema valutativo investa un tema particolare, con la medesima procedura viene chiamato il medico specialista della branca corrispondente.
Quindi il rapporto di lavoro è sempre del tipo libero professionale e risolto , a livello di compenso, da onorario secondo tariffe fissate dall'organismo di categoria.
Per lo stesso motivo non esiste la figura del Consulente Medico Centrale, poichè la direzione dell'Impresa affida di volta in volta la tutela degli interessi della Società ad un medico esperto o di chiara fama.
Nella eventualità di frode esistono sanzioni disciplinari e giudiziarie.
Un particolare curioso è che le offerte contrattuali vedono la separazione tra polizza sanitaria e polizza malattia, essendo la prima limitata alle sole spese di cure necessarie.
Australia
Il sistema assicurativo privato è assai vicino a quello britannico di origine.
Hanno risposto le Società:
• World Marine and General
• OTAS (Overseas Travel Assistence)
• Standard General Ins. Co.
che prevedono contratti di polizza nel ramo infortuni accident insurace, malattie sickness insurance oppure (dread disaese policy), RC auto round traffic accident insurance e RCO third part only policy, comprehensive policy.
La estrema chiarezza dei termini del contratto esclude la necessità di un medico fiduciario.
Nel Paese non esiste una specializzazione in medicina legale nei corsi di universitari post- graduate e la grande distanza fra centri abitati e strutture sanitarie viene affrontata dai
cosiddetti flying doctor, che prestano l'attività medica spostandosi con elicotteri o con piccoli aerei: questi due elementi rendono oggettivamente improponibile un medico nella pianta organica di una Impresa che può operare su un'area grande come due tre volte l'Italia.
Per tali ovvie necessità viene rafforzata la figura del medico generico curante dell'assicurato o del medico consulente esterno che valuta un caso soltanto sulla base dei documenti esibiti dalla persona, eventualmente poi integrati da una relazione (il nostro certificato medico o parere medico-legale) chiesta dall'Assicurazione al medico curante.
La prestazione così definita viene liquidata con il pagamento di onorario a discrezione del medico interpellato dall'Assicurazione e/o dall'assicurato.
Non esiste la Consulenza Medica Centrale, poichè il contenzioso vede l'intervento di uno staff legale interno o esterno convenzionato, che si rivolge ai propri medici esperti.
In caso di frode intervengono le strutture ordinistiche e/o giudiziarie che comminano pene graduate secondo la gravità del fatto.
Argentina
Hanno risposto le seguenti Assicurazioni:
• La Federaciòn Patronal
• Providencia Compania de Seguros
• La Nacional
• Seguros de Retiro
• Nuoevo Mundo
che operano con capitali soltanto argentini nei rami infortuni seguros de accidentes, vita seguros de vida, RC auto seguros de accidentes de transito, pensione seguros de prevenciòn, malattia e assistenza sanitaria seguros de enfermedad y de assistencia sanitaria.
Esiste la specializzazione in medicina legale, che però corrisponde alla disciplina medica di tanatologia, identificazione, tossicologia, traumatologia, sessuologia forensi.
In tema di danno alla persona intervengono le branche specialistiche di medicina afferenti al tipo di danno, che viene contemplato in numerose e diverse tabelle normate da leggi di Stato:
per esempio, le leggi in tema di Rc auto dispongono:
"...un sistema para la valoràcion de los danos personales y las indemnizaciones por muerte, incapacidad permanente, incapacidad temporal".
L'applicazione di queste tabelle valutative non richiede l'intervento di un medico fiduciario della Compagnia, ma viene effettuata dal medico curante stesso dell'assicurato oppure da un medico specialista di fiducia dell'assicurato che può essere anche un medico legale.
La certificazione medica pervenuta alla Società Assicuratrice viene visionata generalmente da un impiegato esperto in danno alla persona ispector de seguros, liquidator, che verifica il corretto uso della tabella di riferimento ed esprime parere favorevole alla liquidazione.
Quando ci sono problemi speciali di carattere medico l'Impresa Assicuratrice chiede l'intervento di un consulente esterno che non è necessariamente un medico legale.
La prestazione avviene in regime libero professionale e non assume il carattere di consulenza convenzionata o continuativa.
Ne consegue che la Consulenza Medica Centrale non è prevista nella struttura direttiva della Società, a meno che non tratti esclusivamente il ramo vita: in tal caso la definizione accurata del rischio impone l'intervento di un medico esperto, che generalmente ha una convenzione
tipo consulenza permanente esterna e mai prevede la strutturazione come impiegato o funzionario.
Quando esiste un disaccordo tra le parti, la causa o l'arbitrato sono contemplati e vengono affidati ad un consulente esterno di fama, esperto sul problema medico specialistico da risolvere.
L’ipotesi di frode vede sanzioni di carattere disciplinare e legale.
Stati Uniti
Concludiamo la nostra rassegna con gli Stati Uniti.
Hanno risposto le seguenti Società:
• BMA (Business Men's Assurance)
• New Hampshire Insurence Company
• American International Underwriter
che operano nel settore infortuni (se professionali: business travel policy; se extraprofessionali: personal accident policy, vita life insurence, RC - TPO: third part only policy), RC auto - RTA: round traffic accident policy, malattia - sickness policy, spese sanitarie - medical expenses polity.
La particolare struttura degli studi nel Paese non prevede un diploma di laurea o una specializzazione in medicina legale delle assicurazioni: con il termine di forencis medicine si intende la nostra medicina legale classica che viene svolta dall'anatomatologo o dal tossicologo o dal traumatologo.
La figura del medico legale fiduciario di Compagnia non esiste, non tanto per questa carenza quanto per la particolare figura del contratto assicurativo.
La polizza-tipo master-policy prevede che quando la persona assicurata riporta, in conseguenza di una lesione, la morte, una invalidità permanente oppure la ospedalizzazione entro 24 mesi dalla data dell'infortunio, la Compagnia pagherà al beneficiario l'ammontare di un beneficio specializzato nel contratto.
Alla fine del contratto esiste una tabella che fissa il tipo di indennizzo:
- per l’ospedalizzazione lo 0,5% per ciascuna settimana
- per alcune specifiche menomazioni una percentuale determinata nel contratto
- per le invalidità permanenti non tabellate una percentuale comunque non superiore al 50%
del capitale stabilito
- per la morte o invalidità permanente assoluta il 100% della somma assicurata.
La pedissequa applicazione della "schedule of benefis" viene operata da un impiegato esperto in materia, che legge il documento medico certificate o la perizia medical evidence stilati dall'ospedale o dal medico curante o dal medico curante o da altro medico qualified medical pratitioner e provvede alla liquidazione immediata del danno.
Ciò avviene in tre quarti dei casi e non vede l'intervento di alcun medico consulente o fiduciario.
Il costo di certificati e relazioni è a carico dell'assicurato.
Quando si verifica un disaccordo sulla valutazione offerta la Compagnia chiede un controllo medico (medical examination) che viene eseguito dal medico curante o dal medico ospedaliero o dal medico scelto tra quelli iscritti all'albo professionale.
Ancora una volta si parla di medico legale e/o fiduciario dell'impresa. Questa prestazione, del tutto libera da convenzioni o contratti di lavoro, viene pagata dalla Società Assicuratrice.
La Consulenza Medica Centrale non è prevista, a meno che la Impresa Assicuratrice non tratti prevalentemente il ramo vita: in tal caso è previsto un medico consulente (medical consultant) nello staff esecutivo e direttivo, comunque senza rapporto di lavoro dipendente.
Se esiste un contenzioso, in ambito di infortunistica privata viene effettuato un arbitrato nel rispetto delle norme imposte dalla Chartered Insurance Institute che è l'equivalente della nostra ANIA.
Se la controversia è in ambito di responsabilità civile, opera come Consulente Tecnico dell'Impresa il medico di fiducia dello studio legale cui si rivolge l'Assicurazione.
L'onorario per la prestazione viene versato direttamente dall'avvocato oppure, a fine consulenza, dalla parte convenuta.
In caso di frode, eventualità riferita come rara, la Impresa vittima della "malpractice"
segnala il fatto agli organi di categoria e alla giustizia.
Conclusioni
L'analisi dei dati emersi dalla breve ricerca sui dati assicurativi dei Paesi europei ed extraeuropei, fornisce alcuni spunti degni d'interesse per la figura del medico legale fiduciario.
L'Italia è uno dei pochi Paesi che contempla la specializzazione in Medicina Legale e delle Assicurazioni, nell'ambito della Facoltà di Medicina.
La disponibilità di un medico esperto in materia assicurativa che generalmente opera in modo continuativo come lavoratore autonomo.
La particolarità dell'indennizzo o del risarcimento, legata a valori percentuali indicativi, rende molto importanti la visita e il giudizio clinico prognostico, eseguiti sia da un medico fiduciario per l'assicurato che da uno per l'assicuratore.
La tradizione ha reso impossibile un trasferimento della problematica medico legale al medico clinico che di solito si guarda bene dal completare un proprio parere prognostico con note di carattere valutativo in tema di danno alla persona.
I Paesi raggiunti attraverso la ricerca personale, fatta qualche eccezione, non separano i due momenti dell'atto medico e la ragione è semplice.
Poichè la struttura del contratto è alquanto rigida, a fronte di una menomazione ben definita corrisponde un indennizzo numericamente predeterminato, per cui qualunque certificazione medica rilasciata da qualunque medico, permette all'impiegato della Società Assicuratrice, se preparato sulla materia, di liquidare l'ammontare economico corrispondente al danno permanente documentato.
Con molta enfasi gli interlocutori da noi raggiunti hanno sottolineato la bassa o bassissima percentuale di casi contestati o giunti al contenzioso, mentre ciò non è avvenuto per quelle Società che hanno adottato il nostro sistema tabellare articolato, che viene appunto chiamato dagli angloamericani "continental scale" con una punta sfumata di sottostima.
E' nostra opinione che l'assicurato italiano, per fatto di costume, ovvero per echi provenienti dalle contigue assicurazioni sociali, debordate dai principi generali lodevoli del Welfare State, non offra una corretta collaborazione e miri a liquidazioni favolose o fantasiose del danno realmente patito.
E' noto che il certificato di malattia può essere elaborato impunemente, la cartella clinica può essere lacunosa e\o incompleta, la relazione conclusiva può manipolare dati tecnici, altamente specifici, per sfuggire alla media preparazione del medico legale esaminatore, senza
che intervengono meccanismi sanzionatori, diversi da quelli previsti (e sono gli unici!) per il reato di falsità.
Ciò dovrebbe spiegare a chiunque che la figura del medico legale specialista fiduciario di Compagnia d' Assicurazione resta insostituibile, almeno finchè non cambieranno il prodotto assicurativo e il comportamento dell'utente assicurato.
Per lo stesso motivo la Consulenza Medica Centrale diventa necessaria, per la verifica della qualità dell'atto medico, per fornire indirizzi tecnici comportamentali ai colleghi fiduciari del territorio e per la definizione accurata di casi controversi o che superino il tetto di competenza delle Unità di Liquidazione Danno periferici.
Un contenzioso, avulso da approfondita disamina di un problema medico particolare, renderebbe oltremodo difficile la credibilità di un contratto assicurativo disatteso, oppure iniqua la liquidazione di una pratica contestata, con metodi sempre e solo transattivi.
L’ingresso già avvenuto nel mercato nazionale di procedure assicurative differenti da quelle in uso in Italia, rende urgente e non più invidiabile il confronto bilaterale tra medici ed esperti sul tema del danno alla persona.
E' ovvio che ciò comporterà un maggiore impegno da parte delle Consulenze Mediche Centrali, che dovranno vigilare più incisivamente sulla qualità del danno medico, afferendo altresì servizi di appoggio di consulenza e documentazione medico legale, cercando di difendere la propria indipendenza e difendendo la dignità dei sanitari, anche in materia di tariffe professionali, che non potranno ignorare i minimi imposti per legge dal D.P.R. n°81 del 17.2.1992.
Il nostro obbiettivo è il trinomio libertà, autonomia, professionalità; è garantire alle imprese il miglior servizio, con un atto medico non di parte, ma di sicura qualità, formulato da medici che sentono la loro responsabilità in tema di onestà e di preparazione tecnica, che è subordinata ad una formazione permanente e specialistica, sola garanzia della qualità delle prestazioni.
