SPESE SANITARIE IN AMBITO MEDICO-LEGALE.
ASPETTI GENERALI ED ALCUNI ESEMPI DI CICLI CURATIVI NEL CASO DI LESIONI POST-TRAUMATICHE MINORI
Dr. Gabriele Calcinai* - Dr. Renata Caporali**
INTRODUZIONE
Le norme del codice civile che regolano il risarcimento da fatto illecito sono contenute in sette articoli: 2056 (valutazione dei danni), 1223 (risarcimento del danno), 1226 (valutazione equitativa del danno), 1227 (concorso del fatto colposo del creditore), 2057 (danni permanenti), 2058 (risarcimento in forma specifica), 2059 (danni non patrimoniali). In particolare, l’art. 1223 stabilisce che il risarcimento deve comprendere sia la perdita subita (danno emergente) che il mancato guadagno (lucro cessante) purché siano conseguenza immediata e diretta dell’inadempimento o del fatto illecito se trattasi di responsabilità extracontrattuale (1).
Nei casi di danno alla persona la richiesta risarcitoria comprende quasi sempre anche la voce relativa al rimborso delle spese sostenute, tra le quali la perdita subita per il capitolo “sanitario” ha assunto nel tempo importanza tale da divenire oggetto di specifico quesito sia da parte dei Giudici del Tribunale o dei Giudici di Pace, sia da parte delle Compagnie di Assicurazione. E la risposta è delicata quando si tratta di lesioni traumatiche che abbiano causato modesti esiti o minimi danni permanenti (le cosiddette piccole invalidità o micropermanenti), in quanto talora si assiste alla netta sproporzione tra la
*Medico legale, Pisa.
Dirigente Medico INAIL, Piombino (LI)
**Ortopedico, Fisiatra.
Dirigente Medico Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana
(1) Il danno patrimoniale così delineato è inteso come la “diminuzione del patrimonio, leso dall’altrui condotta, direttamente nella sua consistenza anche per effetto delle spese sostenute dal danneggiato per la ricostruzione delle cose su cui ha avuto incidenza la causa dannosa, ovvero indirettamente con la perdita o riduzione del reddito o pure con il venir meno di un’attesa di guadagno.” (Cass. 12/04/84, n°2368. In Il danno alla persona come danno biologico, di G. Giannini, Giuffrè ed., 1986).
2
monetizzazione del postumo e la richiesta di rimborso per le spese sanitarie sostenute che, non di rado, l’eguagliano o la superano di gran lunga (2).
SPESE SANITARIE E SPESE MEDICHE
I due termini in titolo, nell’accezione comune, assumono spesso lo stesso significato e perciò sono anche usati indifferentemente per indicare l’oggetto della richiesta, per rispondere alla quale, a ben vedere, l’incaricato rischia di commettere un errore non trascurabile. In effetti, così come atto medico ed atto sanitario non sono la stessa cosa (3), in riferimento all’argomento in parola possiamo precisare che con la dizione spese
“sanitarie” dovrebbe intendersi la generalità delle spese di quel tipo, di cui le spese
“mediche” possono costituire l’intero capitolo oppure solo una parte. La previsione delle due aggettivazioni origina quindi dall’esigenza pratica di operare almeno una distinzione principale per separare oneri attinenti alla grande famiglia sanitaria da quelli più specificatamente di cura. Necessità, a nostro parere, non scaturente da mera pignoleria semantica, ma dettata dal quesito posto ora al valutatore, ora al fiduciario o al consulente(4).
(2) E’ paradigmatico l’esempio delle protesi dentarie dove “il costo commerciale delle apparecchiature protesiche rappresenta un elemento di frequente discussione anche per la apparente sproporzione tra onorari alleviati solo in minima parte dal Servizio
Sanitario Nazionale e la relativa esiguità del danno alla persona. La tradizionale impostazione privatistica dell’odontoiatria nel nostro Paese… (omissis), attribuisce a danni dentari produttivi di incidenza invalidante percentualmente modesta in senso assoluto, spese di rimedio protesico che sollevano in più occasioni reazioni di negazione o di energica coartazione; obiezioni giustificate solo dal fatto che si trascura che costi di riabilitazione in altri ambiti di lesività sono affrontati su base pubblica o con minime quote di
partecipazione alla spesa.” (Betti D., Pradella F., Crestani C., Cortivo P., Considerazioni medico-legali sulla durata delle protesi dentarie fisse, Riv. It. Med. Leg. XXIII, 4-5, 2001).
(3) L’atto medico è rappresentato dalla metodologia e dal comportamento professionale idoneo alla
“soluzione del quesito diagnostico ed all’individuazione del rimedio più opportuno.” “L’atto sanitario è l’esecuzione del trattamento stesso esperibile anche da soggetti non medici.” (Norelli G.A., La medicina, una scienza unitaria, Toscana Medica, 18, 4, 2000; citato da Bucarelli A. in “La nuova figura dell’infermiere professionale”, Atti del Convegno su “Gli esercenti le professioni sanitarie nel recente riassetto normativo”, Pavia 26-27 Sett. 2002, Ed. Giuffrè, 2003).
(4) Riferendosi alla realtà locale ed in particolare al Tribunale ed al Giudice di Pace di Pisa, si segnala che il quesito normalmente posto al Consulente Tecnico dell’Ufficio prevede le seguenti richieste: “…(omissis) 1) descriva il CTU le lesioni… (omissis) 2) tenga conto dello stato psico-fisico preesistente… (omissis) 3) stabilisca il nesso causale tra lesioni ed evento… quantificando il danno… (omiss) 4) (omissis) …incidenza sull’attività lavorativa specifica… (omissis) 5) indichi l’ammontare delle spese mediche sostenute, la loro congruità e… (omissis) l’ammontare di quelle future.”
La precisazione terminologica tra spesa “sanitaria” e “medica” dovrebbe in parte evitare al medico legale di rimanere invischiato in pareri dal sapore più fiscale che tecnico.
In effetti, stabilita la necessità ed utilità della spesa, valutandone la congruità solo sotto il profilo generale (sanitario), egli finirebbe indirettamente per esprimersi anche sul valore monetario di alcuni titoli non prettamente curativi (vd certificazioni, relazioni mediche, ecc.), la cui ammissibilità al rimborso, specie quando la cifra è palesemente superiore alla media, dovrebbe spettare solo al decisore ultimo.
Per fare alcuni esempi pratici, diremo che genericamente sanitarie possono essere considerate le spese per i tickets, per i certificati medici, per le visite di controllo a carattere, per così dire, prudenziale (vale a dire quelle tendenti ad escludere patologie non aleatorie o remote ma probabilmente connesse all’evento) o per la relazione valutativa di parte. Prettamente mediche o di cura sono le spese per i farmaci, per i presidi ortopedici (tutori, ortesi, ecc.) per la fisioterapia (compreso l’affitto di eventuali macchine per la kinesi passiva), per i dispositivi odontoiatrici, ortodontici, oculari, e così via dicendo.
Talora, come nel caso di una vertenza giuridica, certe voci sanitarie sono considerate all’interno delle spese di causa in quanto necessitate dalla medesima: per esempio la spesa per l’assistenza medica (consulenza tecnica di parte, ctp) in corso di consulenza tecnica d’ufficio (ctu).
SUL CONCETTO DI CONGRUITA’
Riteniamo pacifico il significato letterale della parola, indubbiamente conosciuto dalla totalità dei lettori. Ad ogni buon conto, proprio per evitare malintesi di alcun genere segnaliamo che congruità sta per congruenza, altro sostantivo di pari significato indicante l’area della convenienza, della proporzione, della conformità, della corrispondenza, della concordanza, dell’adeguatezza di un riscontro (5), purché esso sia rapportato a qualcosa ritenuto paradigmatico, emblematico, d’esempio o… meglio ancora, di riferimento. Non si potrebbero altrimenti giustificare le variazioni in difetto o in eccesso e valutarne la bontà in relazione al caso concreto.
(5) Vd. Pittano G., Dizionario fraseologico delle parole equivalenti, analoghe e contrarie, Zanichelli ed., 1988.
4
In effetti, pur non trascurando che negli ultimi anni in campo medico abbiamo assistito al nascere ed espandersi di protocolli per l’urgenza, l’emergenza ma anche di schemi terapeutici sempre più standardizzati (Linee Guida) per ridurre da un lato i comportamenti individualistici e dall’altro le conseguenze negative degli stessi (leggi:
incremento di responsabilità professionale), non possiamo negare che l’ineliminabile variabilità biologica, costringe ad accettare sempre una ragionevole deviazione dallo standard.
Con ciò giustificando il ricorso, almeno in campo medico legale, all’utilizzo di fasce valutative ed al concetto della “indicatività” delle stesse.
Pertanto, anche nel campo della rimborsabilità delle spese sanitarie (rectius:
mediche) la metodologia, la procedura da utilizzare non si discosta molto dal principio generale in base al quale per stimare la parte è sempre meglio conoscere il valore dell’intero… se non altro per legittimare proprio l’accettazione di quei casi nei quali poi si finirà per discostarsi anche parecchio dal cosiddetto “standard”. Non poche volte, infatti, è capitato di vedere perfino raddoppiato o dimezzato il valore “mediamente” previsto, proprio in relazione alla peculiarità del caso concreto in trattazione. Non intendiamo, ovviamente, entrare nel merito del valore monetario delle singole prestazioni, neppure stabilire un cartello di riferimento, ma dare solo una indicazione di massima (6) rinnovando alla mente i principi generali che informano l’iter concettuale e procedurale del lavoro richiesto al fiduciario o al tecnico, proponendo altresì pochi esempi tra quelli di più frequente riscontro nella pratica valutativa quotidiana.
(6) Il D.P.R. 17/02/92 (G.U. n° 81 del 02/06/1992) rappresenta la “Approvazione della tariffa minima nazionale degli onorari per le prestazioni medico chirurgiche e odontoiatriche”. Per tutte le voci in esso contenute, e quindi anche per quelle relative a trattamenti curativi e riabilitativi (vd esempi di seguito riportati) -previste alle pagine 88 e 89 dello stesso DPR-, non può negarsi che si dovrà tenere conto delle quotazioni medie vigenti al momento sul mercato professionale privato.
Presso i centri di riabilitazione e fisioterapia privati e pubblici i trattamenti curativi sono svolti in genere nell’arco di un’ora. All’interno della seduta si procede all’esecuzione di una o più tecniche (TENS, massaggi, correnti diadinamiche, ecc.), come da prescrizione medica in base alla tipologia lesiva. Per quanto ci è capitato di osservare il costo richiesto dai diversi centri presenti nella zona pisana è alquanto variabile. Dai 240-300 € per 10 TENS+10 massaggi+10 rieducazione motoria ai quasi 500 € per solo 8 sedute di fisioterapia. Presso un centro termale della provincia, dieci massaggi sono costati circa 170 €, mentre presso gli ambulatori di una Venerabile Arciconfraternita autorizzata, dieci sedute sono costate 62 €. Ad oggi, possiamo orientativamente valutare che, per le strutture private operanti in Pisa e dintorni, il prezzo medio per seduta possa congruamente essere stimato tra i 30 ed i 60 euro.
Con l’eccezione del contratto assicurativo privato, dove sono abbastanza dettagliatamente descritte le spese sanitarie rimborsabili (7) ed avendo presente che non esistono disposizioni legislative o norme specifiche su ciò che deve, non deve, può o non può essere rimborsato tra le spese sanitarie, il primo passo, dunque, da compiere per la stima della variabile in discussione è l’applicazione del valido principio sulla dipendenza causale tra l’evento, la tipologia di lesioni sofferte e la voce di spesa richiesta in quanto sua conseguenza immediata e diretta (art. 1223 c.c.) (8). Quindi, se trattasi di prestazione medica si analizzerà la finalità prettamente clinica o, appunto, “medicamentosa” del trattamento, indicativa cioè della sua funzione atta al ripristino o al miglioramento della salute fino al raggiungimento della guarigione. Successivamente, si procederà all’analisi della sua necessità, la quale non deve risultare gravosa, sproporzionata o voluttuaria, intendendo con ciò che dovrà trattarsi di cura o prestazione indicata nello specifico caso e indispensabile, il cui costo non sia eccessivo ma commisurato alla media. Si valuterà infine la durata in rapporto al periodo di invalidità temporanea riconosciuto (9) . Senza dubbio sono ammesse eccezioni, come avviene quando, per tempi di attesa troppo lunghi rispetto all’urgenza della cura richiesta, oppure per competenza specialistica clinica o chirurgica, non essendo possibile rivolgersi alle strutture pubbliche ci si affida alle private italiane o straniere. E’ pacifico che ogni trattamento o prestazione deve essere praticato da figure professionali giuridicamente riconosciute; nel caso di cicli riabilitativi o cure particolari si dovrà documentare la diagnosi, la relativa prescrizione e l’effettiva esecuzione mediante attestati o ricevute fiscali. E, in ogni caso, una buone dose di buon senso non deve mai essere tralasciata. Così, per esempio, se sarà difficilmente riconoscibile la spesa allegata
(7) Vd. successivo paragrafo.
(8) Non dovrebbe essere dimenticato altresì che alla base della decisione sulla rimborsabilità o meno di una spesa medica dovrebbe esservi sempre il rispetto della libertà del leso nella scelta del curante e delle terapie.
(9) “Le spese mediche, come è noto, devono essere attentamente vagliate per ammetterne la risarcibilità. I parametri che vengono utilizzati sono la durata delle cure stesse, la loro pertinenza, la congruità ed idoneità.
Si rammenta, molto velocemente, come le cure possano essere definite necessarie, utili, opportune, ed a volte anche inutili e controindicate. Se le spese sono necessarie e/o utili non si pone il problema del loro riconoscimento (ma solo della loro valutazione monetaria). Le spese opportune si dovranno vagliare caso per caso nel contesto clinico del paziente… (omissis). Nulla è dovuto né riconosciuto a fronte di cure definibili inutili o addirittura controindicate. Le cure mediche devono poi essere rapportate alla loro durata e quindi ad un ragionevole rispetto del periodo di temporanea riconosciuta.” (Galizio E., Massimelli M., Mondini P., Le manipolazioni vertebrali. Aspetti medico legali, Min. Med. 119, suppl. 1, 4, 1999).
6
per il rinnovo della dentiera dopo un trauma di caviglia, con ponderazione dovrà valutarsi la richiesta di rimborso per la valutazione dinamica del flusso vascolare dello stesso arto, o l’esecuzione dell’elettroneurografia dell’arto superiore dopo una distorsione cervicale, anche se il responso mette chiaramente in luce che il leso soffre di sindrome del tunnel carpale.
L’AMBITO MEDICO LEGALE
L’espressione in sé è indicativa del fatto che ci troviamo di fronte a problematiche di rifusione o reintegro per danno economico del tipo “emergente” ricollegabile alla lesione personale (biologica pura o alla salute). Nel particolare poi, si tratterà di questioni risarcitorie o indennitarie.
Principalmente sono due gli ambiti medico-legali nei quali si affronta la questione del rimborso: il pubblico ed il privato.
Nel primo, solitamente si tratta di spese sostenute dai cittadini che, avendo usufruito di interventi sanitari presso strutture private convenzionate o di ricoveri all'estero, ne chiedono il reintegro al Servizio Sanitario Nazionale.
Particolare menzione merita anche il sistema di rimborso utilizzato dall’INAIL nel caso l’infortunato abbia, per esempio, bisogno di presidi ortopedici, cure odontoiatriche od estetico-ricostruttive. In presenza di prescrizione dell’ortopedico del servizio pubblico l’infortunato che avrà acquistato per conto proprio il presidio (il collare, il reggibraccio, la ginocchiera ecc.), avrà diritto al rimborso della spesa dopo nulla osta del funzionario dell’Ente assicuratore, il quale solitamente si avvale del parere dello specialista interno.
Talora, anzi, è lo stesso ortopedico convenzionato con l’Ente che prescrive il presidio. Allo stesso modo, nel caso di danno odontoiatrico di origine lavorativa, l’infortunato, potrà decidere se farsi curare presso l’odontoiatra convenzionato oppure dal proprio specialista di fiducia. In ogni caso avrà diritto al rimborso fino all’ammontare del preventivo redatto dall’odontoiatra convenzionato. Per le protesi acustiche vale lo stesso principio, mentre, come è noto, per la fornitura di protesi per amputati esiste il centro specializzato INAIL di Vigorso di Budrio (BO) dove l’invalido è inviato, se il caso lo richiede anche con
accompagnatore, a completo carico dell’INAIL. L’appoggio alla struttura pubblica è utilizzato anche per particolari cure di chirurgia estetica o microchirurgia.
Nell’ambito privato, si dovrebbero distinguere le pratiche di responsabilità civile (tra le quali quelle per risarcimento del danno alla persona da incidente stradale sono in maggioranza) e quelle del ramo infortuni e malattie. In linea di massima le polizze private prevedono in caso di infortunio indennizzabile come garanzia accessoria del contratto particolari indennità (da ingessatura, da ricovero) ed il rimborso per le spese
<<sanitarie>>, che la Società assicuratrice paga fino all’ammontare del massimale assicurato sia se dovute al ricovero (per onorari dei chirurghi, diritti di sala operatoria, materiali, apparecchi terapeutici, ed endoprotesi, assistenza medica, cure, trattamenti fisioterapici, medicinali, tickets), sia al dopo ricovero, purché direttamente conseguenti all’infortunio (prestazioni mediche ed infermieristiche, fisioterapie, trasporto del malato, cure termali, ecc.). Alcuni vincoli temporali sono posti, e, di solito la garanzia non è operante oltre i sei mesi per le cure termali ed oltre i quattro mesi dalla dimissione per le fisioterapie. Non è nostra intenzione entrare nel dettaglio, ma, ci preme osservare che nella pratica valutativa quotidiana del medico fiduciario o del CTU prevalgono sicuramente le richieste per cure ortopedico-riabilitative, odontoiatriche od estetiche. Orbene, se nel contratto privato è possibile trovare spesso indicazioni sulle modalità e limiti di tali rimborsi (scritti di solito nelle clausole), nel caso della responsabilità civile, il medico legale è chiamato ad attingere alle proprie conoscenze personali… che, ovviamente, non sono personali in quanto arbitrarie, ma frutto della sua esperienza valutativa e delle sue conoscenze cliniche per quanto attiene alla idoneità dei trattamenti praticati e richiesti (c’è sempre l’opportunità di avvalersi del parere dello specialista fisiatra) e delle conoscenze locali del “mercato” sanitario nel campo dei costi per il recupero della salute umana. Ci sia consentito l’uso di tale terminologia, poiché, pur sottolineando l’alto valore del bene in parola (la salute), quando diverse figure professionali sono chiamate a tutelarlo, a ripristinarlo o ad averne cura per lavoro (quindi traendone guadagno per vivere), è inevitabile che si crei la condizione di commercio... non di rado all’insaputa del leso.
Sovente abbiamo personalmente constatato che, la spasmodica e, talora, inutile parcellizzazione delle competenze specialistiche in circostanze di scarso rilievo traumatico
8
e valutativo, è una causa della lievitazione finale della richiesta di rimborso. Esami strumentali raffinati (TAC, RMN), visite mediche (ORL, oculistiche, ortodontiche ed odontoiatriche) con prove tecniche specialistiche (EMG, ENG, prove vestibolari, esami audiometrici, kinesiogrammi, stabilogrammi, ecc.), prescrizione di plurimi cicli di fisioterapia, magnetoterapia, trazioni, massaggi e riabilitazioni varie per banali traumi cranici o distorsioni articolari sono voci di frequente riscontro. L’infortunato è sovente sballottato da uno specialista all’altro ed alla base delle diatribe con le Compagnie o delle vertenze giuridiche, del resto, quando c’è, il problema riguarda sempre il numero od il costo eccessivo dei controlli o delle cure praticate.
Pur nel rispetto della libertà di ognuno di curarsi dove e come vuole, al punto da ritenere rimborsabili anche taluni accertamenti cautelativi o prudenziali tendenti a scongiurare i possibili danni derivanti dall’infortunio o dal fatto illecito, inserire nel giro accertativo e curativo sopra esemplificato ogni minimo trauma con la scusa di volerci vedere chiaro ad ogni costo, spesso approfittando della rimborsabilità della spesa quando basterebbe un’unica banale Rx, una semplice visita ortopedica o neurologica, la somministrazione di un semplice anti-infiammatorio e la prescrizione di un breve periodo di riposo, ci pare una forzatura deontologica che talora sfiora il ridicolo e giustifica l’impopolarità che tali atteggiamenti stanno assumendo nei principali Ispettorati delle Compagnie e presso alcuni Giudici di Tribunale ed ancor più di Pace, tra i quali già da qualche tempo alcuni hanno iniziato a ridimensionare notevolmente le pretese risarcitorie per alcuni dei titoli qui in discussione (10).
(10) In riferimento a “misure terapeutiche alternative che non trovano riscontro nella Medicina ortodossa” ma che talora rappresentano richiesta di indennizzo a termini di polizza privata, e tra queste “meritano in particolare di essere citate l’agopuntura e la reflessoterapia e, per la loro grande diffusione, quelle omeopatiche che sono praticate da medici ed ammesse senza alcuna limitazione dalle leggi dello Stato che autorizza la vendita dei relativi prodotti presso le farmacie” (…) “non sembra fuor di luogo evidenziare che le stesse terapie dovrebbero essere supportate sempre dalla prescrizione di un medico abilitato alla professione, con la certificazione dell’entità nosografica: ciò può valere per la chiroprassi che è eseguita da soggetti non medici i quali spesso hanno acquisito all’estero il titolo di dottore in chiropratica. Problemi non dissimili si pongono (…) nei casi di trattamenti psicoterapici e psicoanalitici prestati da professionisti non laureati in medicina e Chirurgia. Tali considerazioni aprono ulteriori spunti di riflessione in ordine alla congruità ed all’adeguatezza delle indagini diagnostiche prescritte, non essendo infrequente riscontrare una notevole sproporzione fra disturbi, in sé modesti, e prescrizione di accertamenti numerosi, sofisticati e sostanzialmente ingiustificati. (…) Perciò dovrà essere il consulente medico della Società a segnalare la tendenza all’abuso o il comportamento scorretto dell’assicurato (…).” (O. Morini, R. Paoletti, E. Ronchi, Malattia, malattia pregressa, malformazione e difetto fisico nelle polizze private per rimborso spese sanitarie, Riv. Ita. Med. Leg. XVII, 4, 1995).
GENERALITA’ SUI TRATTAMENTI RIABILITATIVI E FISIOTERAPICI
In termini di pratica valutativa, la traumatologia ortopedica rappresenta senza dubbio la branca specialistica con la quale più di frequente il medico legale deve confrontarsi.
I meccanismi lesivi (distorsione, contusione, stiramento ecc.) producono spesso lacerazioni muscolari, tendinee, lussazioni articolari, fratture ossee che rendono poi necessarie quelle cure farmacologiche e riabilitative sulla cui durata ed idoneità il medico legale è sovente chiamato ad esprimersi.
Tralasceremo il capitolo delle cure farmacologiche per soffermarci sulle riabilitative, analizzate in base alle principali tipologie lesive di alcuni distretti corporei.
L’obbiettivo della riabilitazione consiste essenzialmente nel ripristino della funzione lesa, ma in particolari casi nel recupero motorio nuovo e migliore del precedente.
I trattamenti riabilitativi si avvalgono di varie discipline all’interno di un progetto riabilitativo complesso; alcune delle più comuni e frequentemente impiegate nelle patologie dell'apparato locomotore sono la terapia fisica, la chinesiterapia (riabilitazione funzionale), la medicina alternativa (mesoterapia, chiroterapia, agopuntura, ecc).
Mediamente la seduta si protrae per mezz’ora (chinesi) o un’ora (ginnastica posturale, trattamenti osteopatici) -vd nota n° 6-.
Il termine “fisioterapia” indica il trattamento terapeutico delle patologie basato sull’azione biologica di agenti fisici (calore, freddo, acqua, luce, elettricità, energia radiante, energia meccanica termici).
La “cinesiterapia” (o chinesiterapia) è un metodo terapeutico attuato con il movimento imposto ad una o più parti del corpo umano; il movimento per il recupero della funzione può essere attivo, passivo o assistito (con il controllo e l’aiuto del terapista): ad esempio esercizi per il recupero articolare, per il recupero muscolare, ginnastica propriocettiva, ginnastica posturale, esercizi di rilassamento, ecc.
La “massoterapia” è il massaggio praticato sulla superficie corporea del paziente. Di solito tende a migliorare la circolazione sanguigna, a favorire l’eliminazione di scorie metaboliche, a decontratturare ecc. Esistono inoltre forme di massaggio quali il linfodrenaggio manuale, lo shiatshu, il massaggio connettivale ecc. che trovano indicazioni più limitate.
10
Il termine “fisiochinesiterapia” (prescritto sovente con l’acronimo F.K.T.) dovrebbe indicare la somma di due campi terapeutici. Il condizionale è d’obbligo. In effetti, il termine è improprio perché generico. E’ sempre meglio specificare la tipologia di trattamento. Vediamo perciò quali sono i trattamenti fisici più comuni.
IONOFORESI
In questa forma di terapia fisica si utilizza la corrente continua unidirezionale per veicolare un farmaco (nella forma di ioni attivi) attraverso la cute.
La validità di questa terapia dipende dalla corretta modalità di applicazione (preparazione accurata della cute, miscelazione del farmaco in soluzione acquosa, durata non inferiore ai 30 minuti) e dalla corretta indicazione terapeutica.
Le indicazioni più frequesti sono le infiammazioni dei tessuti periarticolari e dei tendini, le affezioni post-traumatiche, l’artrosi.
Le controindicazioni sono quelle legate a tutte le forme di elettroterapia: dermatiti, ferite, abrasioni, alterazioni della sensibilità cutanea, allergie, vasculopatie, epilessia, gravi disturbi cardiaci, presenza di metalli intratessutali, pace-maker.
CORRENTI DIADINAMICHE
Sono correnti a bassa frequenza utilizzate prevalentemente con funzione antidolorifica.
Il problema frequente che si incontra è l’assuefazione dei tessuti e delle fibre nervose allo stimolo. L’applicazione deve essere quindi di breve durata (15-20 minuti) e con alternanza di forme d’onda, oppure alternando la polarità.
Le indicazioni principali sono: dolore conseguente a forme infiammatorie, post- traumatiche, patologie muscolari o radicolari. La forma monofasica è usata per il trattamento dell’edema.
Le controindicazioni sono quelle delle correnti elettriche come sopra detto.
TENS
E’ l’acronimo di Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation; la forma d’onda può essere mono o bifasica, la durata e la frequenza dell’impulso sono variabili. L’azione antalgica delle TENS è dovuta all’attivazione di sistemi di inibizione periferica degli stimoli nocicettivi ed allo stimolo alla produzione e liberazione di oppioidi endogeni, neuropeptidi e neuromediatori.
Le indicazioni sono: dolore acuto post-operatorio o post-traumatico, dolore articolare e periarticolaresu base infiammatoria, dolore cronico, radicoliti-nevriti, dolore odontoiatrico e maxillo-facciale
Le controindicazioni sono quelle di tutte le elettroterapie.
ELETTROSTIMOLAZIONE
Oltre alla funzione analgesica, la corrente elettrica ha sui muscoli un effetto eccitomotorio. Esistono varie forme d’onda ed è opportuno, in prima analisi, effettuare una distinzione tra il muscolo normoinnervato ed il muscolo denervato.
Sul muscolo normoinnervato si possono usare: corrente faradica, correnti rettangolari, correnti di Kotz (sinusoidali).
Sul muscolo denervato si usano preferibilmente le correnti esponenziali (impulsi a forma triangolare).
L’elettrostimolazione è utile per i muscoli normoinnervati con ipotrofia da non uso;
alcuni Autori ne sconsigliano l’utilizzo sul muscolo denervato ritenendo che possa ritardare la reinnervazione distale (è comunque utile per prevenire la grave ipotrofia muscolare).
LASERTERAPIA
LASER è l’acronimo di Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (amplificazione della luce ottenuta per emissione stimolata di radiazioni).
Esistono vari tipi di laser terapeutici (esistono anche laser chirurgici), ad esempio Elio-neon, Arseniuro di gallio, Anidride carbonica, Neodimio Yag, ecc.
I meccanismi d’azione sono: aumento del flusso ematico, modificazione della pressione idrostatica intracapillare, innalzamento della soglia del dolore, stimolazione del
12
ricambio elettrolitico cellulare con aumento dei processi metabolici, effetto mitogeno, aumentata attività mitocondriale con iperproduzione di ATP, ecc.
Tutto ciò comporta l’azione antiedemigena anche nella prima fase della flogosi (in fase subacuta) e l’effetto antidolorifico sia periferico sia centrale (modulazione delle afferenze nocicettive).
Le indicazioni terapeutiche sono: forme dolorose di varia natura, patologie flogistiche e post-traumatiche a carico di tendini, tessuti periarticoalri e articolari superficiali;
coadiuvante nelle ulcere e piaghe da decubito; forme cicatriziali ed edemi di varia natura.
Le controindicazioni sono: gravidanza, neoplasie.
E’ importante evitare la sovrastimolazione, perché potrebbe avere effetti contrari.
L’applicazione deve essere sospesa in presenza di nausea e/o vertigini sia durante che dopo il trattamento e gli occhi devono essere protetti con idonei occhiali, per evitare danni retinici.
ULTRASUONI
Gli ultrasuoni sono vibrazioni meccaniche di varia frequenza che, propagandosi all’interno del mezzo attraversato, provocano oscillazioni che facilitano il passaggio percutaneo di farmaci sotto forma di gel, emulsioni, creme e pomate.
Gli effetti sono meccanici (micromassaggio con accelerazione del metabolismo cellulare), termici (produzione di calore endogeno con effetto sulla vascolarizzazione superficiale e profonda, effetto antalgico sul neurone) e chimici (effetto fibrolitico, distruzione di batteri, eliminazione di gas, aumento della permeabilità cutanea).
L’applicazione degli ultrasuoni può avvenire direttamente, con l’interposizione di gel, creme, oppure in immersione (mano, piede, gomito).
Le indicazioni sono: forme artrosiche e periartritiche, il riassorbimento degli ematomi, stimolazione dei tessuti, decontrattura degli spasmi muscolari, per favorire la plasticità del tessuto connettivo nella cicatrizzazione cutanea, riduzione di piccole calcificazioni.
Controindicazioni: alterazioni della sensibilità termica, lesioni neoplastiche, malattie infettive (es. TBC) ritardi di consolidazione e pseudoartrosi, mezzi di sintesi e protesi endotissutali.
MAGNETOTERAPIA
E’ una terapia fisica che si avvale di campi magnetici pulsanti emessi da solenoidi di varie forme e dimensioni utilizzati con varie frequenze e intensità.
Gli effetti magnetici si esplicano particolarmente sul collagene, sulla membrana cellulare e sul tessuto nervoso.
Le indicazioni sono: ritardi di consolidazione nelle fratture, pseudoartrosi, necrosi ossee asettiche, artrosi, osteocondrosi, algoneurodistrofia, affezioni miotendinee (tendiniti, strappi muscolari, ematomi, contusioni), arteriopatie e flebopatie, ulcere e piaghe torpide, dermatiti papulo-edematose.
Le controindicazioni sono: portatori di pace-maker, stato di gravidanza,stati emorragici e trombotici in atto, versamenti ematici, neoplasie.
Gli effetti collaterali possono essere: cefalea, astenia, insonnia o sonnolenza irritabilità, parestesie, accentuazione temporanea del dolore, aumento della diuresi ed ipotensione. Questi dipendono dal tempo di esposizione troppo lungo.
RADARTERAPIA
RADAR è l’acronimo inglese di Radio Detecting And Ranging (rilevatore e localizzatore con onde radio).
L’apparecchio per la radarterapia emette microonde elettromagnetiche che provocano un aumento termico endogeno per effetto Joule all’interno dei tessuti ad alto contenuto di acqua (muscolare e periarticolari).
L’effetto terapeutico si esplica principalmente nell’azione decontratturante, nella riduzione del dolore ed in uno spiccato effetto trofico.
Le indicazioni sono: artropatie acute e croniche, periartriti, lombosciatalgie, cervicobrachialgie, contratture muscolari antalgiche e post-traumatiche, fibrositi, borsiti, tendiniti, contusioni.
Controindicazioni e precauzioni sono: febbre, neoplasie, scompensi cardiorespiratori, età avanzata, arteriopatie, gravidanza, pacemaker, mezzi di sintesi, vasculopatie, osteoporosi grave.
14
MARCONITERAPIA
Si effettua con un apparecchio produttore di onde corte che produce l’aumento della temperatura endogena (effetto Joule).
Gli effetti sono: aumento del metabolismo cellulare, rapida vasodilatazione (che si prolunga per circa 30 minuti), effetto trofico, decontratturante e antalgico.
Le indicazioni sono: artrosi, rigidità post-traumatiche, contratture muscolari, sinusiti, tonsilliti, s. del tunnel carpale, herpes zooster, paralisi di Bell.
Le controindicazioni sono quelle della radarterapia.
Accenniamo brevemente anche ad alcuni trattamenti di medicina alternativa che, affiancando ormai da molti anni la medicina tradizionale ed essendone dimostrata in molti casi l’utilità integrativa, possono rappresentare oggetto di rimborso spese. Si segnala, peraltro, che presso alcuni ospedali pubblici stanno nascendo centri prestazionali di questo tipo (Empoli –FI).
MESOTERAPIA
E’ la somministrazione per via iniettiva locale di sostanze farmacologiche, spesso associata alla terapia fisica.
Il meccanismo d’azione è duplice, reflessogeno e farmacologico.
L’iniezione avviene mediante aghi intradermici ed il farmaco varia in base alla patologia da trattare, così come la durata del trattamento.
Le principali indicazioni terapeutiche sono: sciatalgie, cervicobrachialgie, cefalee miotensive, periartriti, borsiti anche calcifiche, entesiti, panniculiti, tendiniti, esiti post- traumatici articolari e periarticolari, ulcere, decubiti, teleangectasie, lipodistrofie, eczemi, psoriasi.
Le controindicazioni sono: stato defedato, allergie, psicopatie, grave scompenso idroelettrolitico, primi tre mesi di gravidanza, irritazioni cutanee, infiammazione ed infezioni locali, lesioni o distrofie cutanee e sottocutanee, cheloidi, nei, zone palmari e plantari.
CHIROTERAPIA
La chiroterapia (analogamente all’osteopatia) è una metodica antica che si avvale di particolari pressioni e movimenti sulla colonna vertebrale e sugli arti. Trova indicazione per malattie comuni come la cefalea, la rachialgia, la gonalgia, la coxalgia, ecc., oltre che negli esiti di traumi articolari o muscolo-tendinei, mediante manipolazioni del cranio, delle vertebre, degli arti e dei legamenti e muscoli.
Le manipolazioni vertebrali, per esempio, consentono il riallineamento dei corpi vertebrali mediante impulsi diretti, eseguiti con notevole forza su punti stabiliti.
Tra le medicine non convenzionali si deve riconoscere che ha riscosso notevole successo e, verosimilmente, in quanto l’avvertimento del classico “scrocchio” è considerato dal paziente il segno che qualcosa è tornato al suo posto. In realtà, ciò non è sempre vero ed è per questo che necessita di mani esperte.
La spondilolistesi è una controindicazione assoluta alla manipolazione vertebrale.
Indicazioni molto limitate e grandissima cautela di esercizio devono essere segnalate nei casi di ernia discale espulse, lesioni neoplastiche, lesioni vascolari (es. angiomi vertebrali), nei traumi in fase acuta.
AGOPUNTURA
Ormai non più definita come medicina alternativa ma come medicina integrativa, l’agopuntura consiste nell’inserimento di aghi nelle zone da trattare perché interessate da dolore o direttamente collegate alla patologia.
Gli aghi che penetrano nell’epidermide permettono il flusso della “circolazione energetica” presente nel nostro organismo, stimolando le cellule del sistema nervoso /centrale e periferico) agendo sulla trasmissione del dolore.
Le indicazioni all’agopuntura spaziano dagli stati dolorosi di varia natura, alle contratture muscolari, all’iperemesi gravidica, alla cura degli stati ansiosi, ai processi infiammatori periarticolari ecc; è particolarmente indicata per i pazienti che non possono assumere fans negli stati dolorosi articolari e periarticolari.
In genere non si conoscono controindicazioni a questa terapia.
16
ESEMPI NELLE PATOLOGIE DELL’APPARATO DI SOSTEGNO E LOCOMOTORE 1) Distorsione della colonna cervicale
Agopuntura 10 sedute Fase acuta e post acuta
Correnti diadinamiche 10 sedute Fase acuta
Chiroterapia poco indicato Fase post acuta
Crioterapia non indicata Elettrostimolazione non indicato
Ionoforesi 10 sedute Fase acuta
Kinesi Assistita 10 sedute Fase acuta e post acuta*
Kinesi Attiva 10 sedute Fase acuta e post acuta*
Kinesi Passiva non indicato
Laser poco indicato Fase acuta
Magneto terapia non indicato Marconi terapia non indicato
Meso terapia 10 sedute Fase acuta e post acuta Radar terapia poco indicata Fase post acuta
TENS 10 sedute fase acuta
Trazioni 10 sedute Fase post acuta
Ultrasuoni 10+10 sedute Fase acuta
* = eventuali altre 10 sedute, se necessario
2) Distorsione del ginocchio con lesione meniscale
Agopuntura poco indicata Fase post acuta
Correnti diadinamiche 10 sedute Fase post acuta
Chiroterapia non indicato
Crioterapia indicato Fase acuta e post acuta Elettrostimolazione 10+10 sedute Fase acuta e post acuta*
Ionoforesi 10 sedute Fase post acuta
Kinesi Assistita 10 sedute Fase acuta e post acuta*
Kinesi Attiva 10 sedute Fase acuta e post acuta*
Kinesi Passiva poco indicato Fase post acuta
Laser 10 sedute Fase acuta
Magneto terapia poco indicato Fase post acuta Marconi terapia non indicato
Meso terapia 10 sedute Fase acuta e post acuta Radar terapia non indicato
TENS poco indicato Fase post acuta
Trazioni non indicato
Ultrasuoni 10+10 sedute Fase post acuta
* = eventuali altre 10 sedute, se necessario
3) Distorsione della tibio-tarsica con lesione ligamentosa
Agopuntura poco indicata Fase post acuta
Correnti diadinamiche 10 sedute Fase post acuta
Chiroterapia non indicato
Crioterapia indicato Fase acuta e post acuta
Elettrostimolazione indicata Fase post acuta*
Ionoforesi 10 sedute Fase post acuta
Kinesi Assistita 10 sedute Fase post acuta*
Kinesi Attiva 10 sedute Fase post acuta*
Kinesi Passiva poco indicato Fase post acuta
Laser 10 sedute Fase acuta
Magneto terapia poco indicato Fase post acuta Marconi terapia non indicato
Meso terapia 10 sedute Fase acuta e post acuta Radar terapia non indicato
TENS poco indicato Fase post acuta
Trazioni non indicato
Ultrasuoni 10+10 sedute Fase post acuta
* = eventuali altre 10 sedute, se necessario
4) Frattura vertebrale dorsale amielica
Agopuntura 10 sedute Fase acuta e post acuta
Correnti diadinamiche 10 sedute Fase post acuta
Chiroterapia non indicato
Crioterapia non indicato Elettrostimolazione non indicato
Ionoforesi 10 sedute Fase post acuta
Kinesi Assistita 10 sedute Fase post acuta*
Kinesi Attiva 10 sedute Fase post acuta*
Kinesi Passiva non indicato
Laser non indicato
Magneto terapia indicata Fase acuta e post-acuta Marconi terapia non indicato
Meso terapia 10 sedute Fase post acuta Radar terapia poco indicato
TENS 10 sedute Fase post acuta*
Trazioni non indicato
Ultrasuoni 10 sedute Fase post acuta*
* = eventuali altre 10 sedute, se necessario
18
Per quanto attiene alle fratture degli arti e dei cingoli, in linea di massima possiamo affermare che le principali metodiche riabilitative che trovano indicazione sono la kinesi assistita, attiva e passiva in fase post acuta ed acuta (in certi casi), l’agopuntura, la magnetoterapia, mentre le trazioni o la chiroterapia sicuramente non sono indicate. Uno, due, fino a tre cicli curativi di dieci sedute l’uno rientrano nella media delle applicazioni necessarie.
Le lussazioni articolari e le lesioni tendinee, oltre a quanto ora detto, possono trovare giovamento anche dai trattamenti laser.
CONSIDERAZIONI FINALI
Per chi ha subìto un danno ingiusto l’impianto legislativo italiano consente l’esercizio del diritto alla propria difesa e, purché ne provi i fatti che ne sono a fondamento, garantisce la dotazione di tutti i mezzi necessari a tal fine. Tra i molti possibili, la semplice certificazione medica, la relazione con la quantificazione dei postumi, l’assistenza medico legale in corso di causa, sono mezzi per esercitare questo diritto. Parimenti, la diminuzione del patrimonio dovuto ad esborsi per cure mediche, consente la lecita richiesta della sua reintegrazione. Il nesso causale, l’attributo della necessarietà e la finalità curativa sono elementi determinanti ai fini della rimborsabilità della spesa.
E sotto questo profilo, se il parere positivo o negativo del fiduciario o del CTU rappresenta un punto di riferimento da far valere in applicazione delle condizioni del contratto privato od in sede di ponderata transazione tra le parti, si ricorda che, in ambito di consulenza tecnica d’Ufficio, l’ultima valutazione, la decisione finale spetta sempre al Giudice (peritus peritorum) il quale, come visto, valuterà l’eventuale rimborso delle spese sanitarie (calcolati interessi e rivalutazione dall’epoca del fatto) nel più ampio capitolo del danno emergente scaturito dall’illecito civile (11).
(11) Per interessanti spunti ed approfondimenti della questione, anche nel caso di macrolesioni, si veda A.
Nannipieri (Nel macroleso non bisogna trascurare gli aspetti relativi alle spese di cura, assistenza e riabilitazione, Tagete, VII, 1, 2001) e M. Rossetti (Danno alla persona e risarcimento in forma di rendita, Tagete, n° 2, 1999).
In ogni caso, l’esigenza finale di massima tutela sia della parte lesa ma anche della sua controparte e di chi è chiamato a coprire il rischio in previsione di richieste palesemente pretestuose od illecite in quanto fonti di indebito arricchimento, deve assolutamente prevalere se si vuole perseguire la strada dell’equità.
Questo contributo ha preso lo spunto essenzialmente dall’ambito risarcitorio con riguardo al rimborso per le spese di cura (riabilitativa) in casi di modesta traumatologia ortopedica, ma riteniamo che siano maturi i tempi per la stesura di un protocollo di riferimento che aiuti a valutare la congruità delle richieste, almeno nelle ipotesi lesive di maggiore riscontro professionale. E per fare ciò è necessario l’approccio multidisciplinare alla materia che coinvolga quantomeno gli specialisti più frequentemente chiamati in causa nell’iter clinico curativo (ortopedici, fisiatri e fisioterapisti, chirurghi estetici, radiologi, neurologi, odontoiatri, otorinolaringoiatri, oculisti ed anche esperti in medicine non convenzionali).
RIASSUNTO
Gli autori, proponendo una distinzione terminologica tra spese sanitarie e spese mediche, analizzano il concetto di congruità, rimborsabilità ed ambito medico legale.
Poi, con prevalente riguardo al sistema risarcitorio, propongono alcuni esempi di trattamenti riabilitativi rimborsabili in esito a lesioni traumatiche di non grave entità.