Al Magnifico Rettore Università degli Studi di Teramo
Campus universitario Aurelio Saliceti
Via Renato Balzarini, 1 64100 TERAMO
DOMANDA DI RIMBORSO TASSE
IL/LA SOTTOSCRITT___ (COGNOME) ____________________________________ (NOME) _____________________
DATA DI NASCITA ______________ LUOGO DI NASCITA __________________________________ PROV.
________
RESIDENZA (CITTA’)__________________________________________________ C.A.P. _____________PROV.
______
VIA/PIAZZA _____________________________________________________________________ N.
______________
CITTADINANZA ________________________________ CODICE FISCALE __________________________________
INDIRIZZO E-MAIL __________________________________RECAPITO TELEFONICO __________________________
ISCRITTO PER L’A.A. ___________________________________ AL MASTER (SPECIFICARE SE I O II LIVELLO) :
_____________________________________________________________________________________________________
OVVERO AL CORSO DI PERFEZIONAMENTO / AGGIORNAMENTO / FORMAZIONE PROFESSIONALE:
______________________________________________________________________________________________________
CHIEDE IL RIMBORSO
DELLA SOMMA DI € __________________________ QUALE I° RATA DELLA QUOTA DI ISCRIZIONE PER L’A.A.
___________________DEL MASTER/ CORSO SOPRA INDICATO
TRAMITE ACCREDITO SUL CC POSTALE, OVVERO BANCARIO INTESTATO* AL/ALLA SOTTOSCRITTO/A
*N.B. I rimborsi saranno disposti solo su conti correnti intestati (o cointestati) agli studenti beneficiari.
TRAMITEACCREDITO SUL CC DELLA CARTA RICARICABILE CON IBAN, INTESTATA*
*N.B. I rimborsi saranno disposti solo su carte ricaricabili con IBAN intestate (o cointestate) agli studenti beneficiari
AL SEGUENTE CODICE IBAN:
Per il seguente motivo:
mancato avvio del master /corso
altro (specificare)
_________________________________________________
N.B. I rimborsi delle tasse non comprendono le imposte di bollo e le spese per la generazione del MAV
Inoltre, si dichiara che la somma della quale chiedo la restituzione non è stata inclusa nelle detrazioni ai fini IRPEF; nel caso in cui si fosse proceduto alla detrazione, sarà mia cura regolarizzare la mia posizione ai fini fiscali.
ALLEGA:
1. copia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
2.attestazione dell’avvenuto pagamento della rata di iscrizione (MAV);
3.Scheda di rilevazione anagrafica (all. 1);
4.Dichiarazione di conformità all’originale della copia di documenti (all. 2).
_________________________________ __________________________________
Luogo e data Firma
AVVERTENZA: la presente istanza, debitamente compilata in ogni sua parte e sottoscritta,
corredata dagli allegati richiesti, dovrà essere presentata al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Teramo – Area Formazione Post Laurea – via R. Balzarini n. 1 – 64100 Teramo, oppure spedita, allo stesso indirizzo ovvero, solo per i titolari di posta certificata, all’indirizzo PEC di Ateneo: protocollo@pec.unite.it
Informativa D.lgs n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) i dati personali dichiarati dallo studente saranno trattati esclusivamente per le finalità della presente procedura e degli eventuali procedimenti connessi.
Allegato 1
SCHEDA DI RILEVAZIONE ANAGRAFICA
Cognome e nome
______________________________________________________________________________________
Data di nascita _______________________________luogo di nascita _________________________________(prov.) ______
Telefono _________________________________ e-mail ______________________________________________________
Indirizzo di residenza _________________________________________ località ____________________________________
C.A.P. ___________________ prov. ___________ codice fiscale _________________________________________________
DATI OBBLIGATORI PER LE MODALITA' DI PAGAMENTO:
CARTA RICARICABILE CON IBAN C/C BANCARIO
BANCA ___________________________________________________________
FILIALE DI _______________________________________________________
IBAN
Teramo, ____________________ __________________________________
(firma)
Allegato 2
DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE DELLA COPIA DI DOCUMENTI
IL/LA SOTTOSCRITT___ (COGNOME) ____________________________________ (NOME) __________________
DATA DI NASCITA ______________ LUOGO DI NASCITA __________________________________
PROV. _____
RESIDENZA (CITTA’)_______________________________________________ C.A.P. _____________PROV.
______
IN VIA ______________________________________________________________________ N.
__________________
Consapevole che chiunque rende dichiarazioni false o mendaci ovvero forma atti/documenti falsi, ovvero ne fa uso, è punito a norma delle leggi penali vigenti ai sensi dell’articolo 24 della Legge n. 159/2011 e decade dai benefici eventualmente ottenuti, ai sensi dell’art. 25 della predetta legge, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
Che la/le copia/e del/dei documento/i allegata/e alla domanda di rimborso tasse A.A.
_________________ presentata in data __________________ è/sono conforme/i al/agli originali dal sottoscritto/a.
Teramo, _______________________ _______________________________________
(firm a)
