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Al Comando di Polizia Municipale Piazza Silvio Orlandi, 17 70010 - Turi
Oggetto: Richiesta di autorizzazione all’installazione di impianti pubblicitari temporanei.
Il Sig. __________________________________________________ nato a _______________________ il _____________ residente a ______________________ (_____) in Via ______________________________________________________ n°____ in qualità di:
titolare della ditta individuale ________________________________________________________________________________
legale rappresentante ______________________________________________________________________________________
con sede a: __________________________________ (_____) in Via _____________________________________________ n°____
partita IVA/codice fiscale____________________________________________ recapito telefonico ___________________________
CHIEDE
l’AUTORIZZAZIONE all’installazione di: n° _______________(_________________ ) nelle posizioni contenute negli allegati per il periodo dal________________________________ al __________________________________===========================
Ai fini della presente domanda il Sottoscritto, consapevole delle conseguenze penali ed amministrative in caso di false o mendaci dichiarazioni:
DICHIARA
di conoscere le norme del Regolamento Comunale “Piano Generale degli Impianti Pubblicitari” e sottostare a tutte le condizioni contenute nell’autorizzazione;
ALLEGA
Descrizione dell’impianto, corredata della necessaria documentazione tecnica con indicazione dei materiali utilizzati.
Planimetria in scala adeguata, in duplice copia, con riportata la posizione esatta di cui si richiede l’autorizzazione alla installazione. Deve essere inoltre contenuta l’indicazione delle distanze rispetto a riferimenti fissi (intersezioni, segnaletica stradale verticale) e ad altri impianti.
Messaggio pubblicitario da esporre e durata dell’esposizione.
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi dell’art. 53 del D.P.R. 495/1992 (autodichiarazione, redatta ai sensi del DPR 445/2000) che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantire la stabilità.
Nulla osta dell’ente proprietario della strada, qualora sia diverso dal Comune.
Autodichiarazione del proprietario sulla titolarità del terreno/ immobile se la collocazione avviene su suolo/edificio privato.
Nulla osta della Soprintendenza ai Beni Architettonici della Regione Puglia qualora sia richiesto.
Fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.
Altro:___________________________________________________________________
Turi, lì ________________ Il Richiedente_______________________
MARCA DA BOLLO
€ 14.62
Spazio riservato all’ufficio di Polizia Municipale
