Spett.le
COMUNE DI TRIESTE
AREA POLIZIA LOCALE E SICUREZZA
Piazza Unità d’Italia 4
34121- TRIESTE
invio a mezzo PEC
(
comune.trieste@certgov.fvg.it
)
Il sottoscritto nato il a in qualità di 1 dell’impresa con sede inpartita IVA n codice fiscale n
in relazione all'avviso di preinformazione per la formazione di un elenco delle ditte da invitare alle procedure per l'affidamento della fornitura di capi di vestiario per il personale della Polizia Locale di Trieste mediante le procedure di cui all'art. 36, commi 1 e 2 del D. Lgs. 50/2016 (Nuovo Codice degli Appalti Pubblici).
CHIEDE
di essere inserito nell'elenco delle ditte da invitare nelle procedure di selezione dei fornitori che verranno
svolte sul Me. P.A. di CONSIP per le seguenti categorie merceologiche (SEGNARE CON UNA
“X” LE CATEGORIE DI INTERESSE):
DIVISA CLASSICA
DIVISA TECNICA
DIVISA DA MOTOCICLISTA
DIVISA DA CICLISTA
CALZATURE
COPRICAPI
ABBIGLIAMENTO
VESTIARIO VARIO
DICHIARA
di avere esaminato l'avviso di preinformazione e di accettarne integralmente il contenuto;
di autorizzare l’utilizzo dei seguenti Posta Elettronica Certificata e/o e-mail per tutte le comunicazioni inerenti alle procedure di gara:
PEC ____________________________________; mail _____________________________________; Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
1. che per la propria impresa non ricorre alcun motivo di esclusione dalla partecipazione ad una procedura di appalto di cui all'art. 80 del D. Lgs. 50/2016;
2. che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di __________________________ con i seguenti dati:
numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/data termine
forma giuridica
altri amministratori muniti di rappresentanza, (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di
residenza): _______________________________________________________________________
per le seguenti attività:
3. di essere abilitato ad operare sul Me. P.A. di CONSIP nei seguenti bandi: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. di essere in possesso della licenza prefettizia di cui all’Art. 28 del T.U.L.P.S., secondo quanto indicato nella circolare del Ministero dell’Interno – Dipartimento della Pubblica Sicurezza n. 557/PAS/3418-10100(1) in data 07.03.2006 recante per oggetto “Modificazioni al decreto-legge 27 luglio 2005, n. 144”, indicandone i seguenti estremi:
Luogo e data di rilascio: _____________________________________________________________ Numero protocollo: __________________________________ data scadenza: __________________
Allega alla presente fotocopia del documento di identità. 23
DATA FIRMA
2
La dichiarazione scritta deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
