4.0 MATERIALI E METODI
4.1 Disegno dello studio
Lo studio di tipo osservazionale, retrospettivo è stato condotto presso l’Unità Operativa di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, dell’Ospedale Lotti di Pontedera (Pisa).
4.2 Popolazione dello studio
La popolazione dello studio è rappresentata da tutti i pazienti afferiti presso la Unità Operativa sopracitata nel periodo dal 1 gennaio 2014 al 31 dicembre dello stesso anno, a causa di una riacutizzazione di BPCO.
I criteri di inclusione pertanto prevedevano: tutti i soggetti recatisi presso il PS di Pontedera, per riacutizzazione di BPCO, nel periodo tra i 1 gennaio 2014 e il 31 dicembre 2014.
I criteri di esclusione prevedevano: pazienti con età inferiore ai 40 anni, al fine di minimizzare la percentuale di soggetti con asma e diagnosi errata di riacutizzazione di BPCO63.
I pazienti afferiti alla Unità Operativa di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza per riacutizzazione di BPCO sono stati identificati attraverso i seguenti criteri:
- presenza in prima diagnosi di dimissione del codice ICD-9 (International Classification of Diseases, 9th Revision) 491.21, corrispondente alla definizione “bronchite cronica ostruttiva con
esacerbazione”.
- Per ogni individuo identificato tramite il codice ICD-9 491.21, venivano inoltre specificati coloro che presentavano anche il codice ICD-9 518.81 (insufficienza respiratoria acuta) o il codice ICD-9 480-486 (polmonite) nelle diagnosi secondarie, o diagnosi di “insufficienza respiratoria acuta” o di “polmonite” nei verbali di PS o nella sezione “diagnosi libera”. Tale procedura ha permesso di identificare i pazienti che hanno sviluppato uno stato di insufficienza respiratoria acuta, associato al quadro di BPCO con esacerbazione, o che presentavano una polmonite associata.
- Presenza in prima diagnosi di “bronchite cronica ostruttiva con esacerbazione” nei verbali di PS o nella sezione “diagnosi libera”.
- Per ogni individuo, identificato tramite diagnosi di “bronchite cronica ostruttiva con esacerbazione”, sono stati specificati coloro i quali presentavano contestuale diagnosi di “insufficienza respiratoria acuta” o di “polmonite” nei verbali di PS o nella sezione “diagnosi libera”. Tale procedura ha consentito di identificare i pazienti che hanno sviluppato uno stato di
insufficienza respiratoria acuta, associato al quadro di BPCO con esacerbazione, o che presentavano una polmonite associata.
4.3 Raccolta dati
I dati clinici sono stati raccolti retrospettivamente a partire dalle informazioni riportate nelle schede di accesso e nei diari clinici di PS.
Per ogni paziente che corrispondeva ai criteri di inclusione nello studio, sono stati raccolti i seguenti dati mediante una scheda report (Case Report Form, CRF), così strutturata:
- Codice identificativo del paziente
- Codice colore, espressione della gravità delle condizioni
cliniche del paziente all’ingresso in PS, attribuito dal personale infermieristico addetto al triage, secondo linee guida nazionali/regionali (codice verde, codice giallo, codice rosso)64-66
- Caratteristiche demografiche del paziente (data di nascita, sesso)
- Data di accesso in PS
- Comorbidità in anamnesi • Scompenso cardiaco
• Malattia coronarica (infarto miocardico acuto o pregresso)
• Arteriopatia periferica (aneurisma dell’aorta addominale, dissezione aortica, arteriopatia obliterante cronica periferica-AOCP)
• Patologia cerebrovascolare (emorragia cerebrale, ictus o esiti, attacco ischemico transitorio-TIA, trombosi venosa cerebrale, dissezione arteriosa cerebrale)
• Diabete mellito non complicato
• Diabete mellito complicato (retinopatia, nefropatia, neuropatia, ipoglicemie ricorrenti)
• Insufficienza renale moderato-severa (Clearance della creatinina misurata o stimata- GFR o eGFR <60 ml/min, o paziente in dialisi)
• Malattia del tessuto connettivo (Lupus Eritematoso Sistemico, Sclerodermia, sindrome di Sjogren, artrite reumatoide o altre)
• Demenza
• Malattia peptica (ulcera gastrica e ulcera duodenale) • Patologia epatica lieve (malattia epatica cronica,
eventualmente associata a cirrosi epatica non complicata)
• Patologia epatica moderato/severa (ipertensione portale, encefalopatia epatica, sindrome epato-renale, varici esofagee, ascite)
• Neoplasia maligna • Tumore metastatico
- Terapia domiciliare della BPCO o comunque BPCO-relata, in atto prima dell’evento
• Ossigenoterapia
• Beta agonisti inalatori (LABA) • Corticosteroidi inalatori (CSI) • Anticolinergici inalatori (LAMA) • Corticosteroidi sistemici
• Metilxantine (teofillinici)
• Antibiotici (eventualmente specificando il tipo di molecola in atto)
• VMNI, C-PAP
- Sintomatologia correlata presente all’ingresso in PS
• Alterazione del sensorio (definita come Glasgow Coma Scale-GCS <14 o attribuzione da parte del medico di disorientamento, stupor o coma)
- Parametri vitali (prima rilevazione disponibile) • Frequenza cardiaca-FC (bpm)
• Frequenza respiratoria-FR (arm, nel caso in cui la frequenza non fosse stata riportata, è stato specificato se i pazienti fossero tachipnoici, >20 arm, o eupnoici) • Pressione arteriosa sistolica-PAS (mmHg)
• Pressione arteriosa diastolica-PAD (mmHg)
• Saturazione arteriosa di Ossigeno-sO2 (%, indicando
solo il numero percentuale, senza aggiungere ulteriori indicazioni sulla eventuale terapia con ossigeno in atto) - Profilo ematobiochimico (prima rilevazione)
• Dati emogasanalitici (pH, pO2, pCO2, HCO3-, sO2,
Lattati, FiO2, P/F)
- Terapia eseguita in PS • Ossigenoterapia
• Beta agonisti inalatori (LABA) • Corticosteroidi inalatori (CSI) • Anticolinergici inalatori (LAMA) • Corticosteroidi sistemici
• Beta agonisti sistemici • Metilxantine (teofillinici)
• Antibiotici (eventualmente specificando il tipo di molecola)
- Diagnosi associate
• Insufficienza respiratoria acuta (definita da ICD-9 518.81 o “stato di insufficienza respiratoria acuta” da verbale di PS)
• Polmonite (definita da ICD-9 480-486 o diagnosi di “polmonite” da verbale di PS)
- Esito dopo l’accesso in PS • Dimissione
• Osservazione breve (O.B.I. ≤ 24 ore), quindi dimissione • Ricovero ospedaliero (specificando il reparto)
• Decesso in PS
• Altro (specificando nella casella a fianco ad esempio: rifiuto del ricovero, trasferimento presso altro nosocomio, trasferimento presso residenza sanitaria assistenziale, ecc…)
- Ricorso alla ventilazione meccanica invasiva-IOT (anche se eseguita già a partire dal PS)
- Se ricovero
• Esito (dimissione, decesso, altro) • Data della dimissione o del decesso
4.4 Riservatezza e confidenzialità dei dati
I pazienti sono stati identificati mediante un codice ID univoco, composto da una sigla alfanumerica. Non sono state registrate le iniziali del paziente e solo gli sperimentatori sono in grado di collegare il paziente al proprio codice ID. E' responsabilità dell’Unita Operativa di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, dell’Ospedale F. Lotti di Pontedera mantenere tale elenco riservato e provvedere ad ospitare lo strumento informatico Microsoft Excel, nel rispetto di tutte le raccomandazioni nazionali in merito a sicurezza informatica e a protezione dei dati personali.
Tutti i dati infatti sono protetti in conformità con le leggi sulla protezione dei dati personali attualmente in vigore in Italia (DL 196/2003: “Codice in materia di protezione dei dati personali, 30 Giugno 2003”) e successive modifiche o integrazioni. Ai sensi di questa legge, titolare del trattamento dei dati personali è il Presidio Ospedaliero F. Lotti di Pontedera, presso il quale lo studio si è svolto, ed i responsabili sono quelli nominati dall'ente ospedaliero.
4.5 Assicurazione ed aspetti finanziari
Assicurazione: gli obblighi di cui al Decreto Ministeriale 14
Luglio 2009 non si applicano alle sperimentazioni non interventistiche (o studi osservazionali).
Aspetti finanziari: non si sono verificati costi aggiuntivi
derivanti dalla conduzione dello studio, né sono stati richiesti compensi per il responsabile dello studio e gli altri sperimentatori/collaboratori.
4.6 Aspetti etici
Norme di buona pratica clinica: questo studio è stato condotto
in accordo ai principi della Good Clinical Practice (ICH Harmonized Tripartite Guidelines for Good Clinical Practice 1996 Directive 91/507/EEC; D.M. 15.7.1997), alla dichiarazione di Helsinki e alle normative nazionali in materia di conduzione delle sperimentazioni cliniche.
Consenso informato: nota informativa al soggetto e modulo di
consenso al trattamento dei dati personali riguarda solo gli studi nei quali vi sia un rapporto diretto con i soggetti, secondo “Determinazione AIFA 20 Marzo 2008, Linee guida per la classificazione e la conduzione degli studi osservazionali sui
farmaci”. Nel caso specifico di studio osservazionale retrospettivo non sono previsti.
4.7 Statistica
I risultati sono stati riportati come media±deviazione standard, quando la variabile continua di riferimento presentava una distribuzione normale, mentre sono stati riferiti come mediana [25°-75° percentile], quando la distribuzione del parametro non soddisfaceva i criteri di normalità. Il tipo di distribuzione di ciascuna variabile è stato indagato mediante il test di Shapiro-Wilk. Le variabili discrete sono state espresse come numero e percentuale.
La differenza tra mediane delle variabili continue fra i vari gruppi è stata analizzata mediante il test U di Mann-Whitney, in quanto tutti i parametri presi in esame non mostravano una distribuzione normale; le variabili discrete sono state analizzate mediante il Chi-Square test.
L’analisi di regressione logistica multipla infine è stata utilizzata per identificare i determinanti dell’esito dell’accesso in PS e della mortalità entro sei mesi dall’accesso stesso. Sono pertanto state incluse come variabili dipendenti l’esito dell’accesso in PS e la mortalità entro sei mesi dall’accesso in PS e come
variabili indipendenti, quelle risultate associate in modo significativo alla variabili dipendenti secondo i test sopraelencati.
La significatività dei risultati era indicata da un valore di P<0.05.
I dati sono stati analizzati utilizzando un software statistico SPSS 15.0 per Windows (SPSS Inc, Chicago, USA).
