CAPITOLO 3
3.1 “Postural Line”.
L’azienda Tecnobody ha creato la linea Postural Line, quattro sistemi che, integrati tra loro, compongono il corretto iter valutativo dei disordini posturali: la statica, la dinamica, il controllo propriocettivo del tronco e le catene muscolari.
Essendo un supporto tecnologico, ha la caratteristica di fornire nell’immediato un feedback visivo e chiaro (tramite il monitor) e dei dati oggettivi comparabili e registrabili. Ciò è un vantaggio per l’utente, in quanto riesce a percepire qualcosa di pratico e concreto, dei dati e risultati visibili (anche a un occhio non esperto), al contrario della classica valutazione clinica-posturale.
L’innovazione, inoltre, sta nel fatto che questi macchinari non sono utili solo per la valutazione, ma anche per effettuare un allenamento specifico, il quale, in automatico in base alle diverse sessioni di valutazione, imposta progressivamente il livello di difficoltà.
Le esercitazioni (tracciati, destrezza, disequilibrio, posizione) riguardano il raggiungimento di obiettivi su tracciati, con direzioni e distanze diverse in cui la persona è chiamata non soltanto a eseguire un lavoro di precisione, ma anche di continui aggiustamenti e con tempi impostati, utili allo scopo. Ad eseguire i medesimi esercizi, saranno segmenti corporei specifici, a seconda del macchinario utilizzato.
L’operatore posturale può, in ogni modo, personalizzare manualmente quello che è proposto dal sistema: decidere se concentrarsi maggiormente su un aspetto, aumentandone o diminuendone tempi e intensità.
Man mano che ci si avvicina al termine della sessione di training, gli obiettivi in progressiva crescita di difficoltà, si accostano sempre di più a quelli che dovrebbero essere “gli equilibri” del soggetto.
3.2 STABILITY.
La postura statica è sicuramente il punto di partenza per una valutazione dell’utente. La posizione statica deve essere economica e modulabile.
Per economia si intende il principio per cui l’equilibrio statico assunto da un individuo rappresenta lo stato di minor dispendio energetico, nell’ambito della contrazione delle catene muscolari, sovraccarichi articolari, tensioni neurali, ecc.. Con i tracciati è possibile individuare lo stato della posizione di equilibrio, dove è posizionata nella base d’appoggio e come è possibile correlarne le caratteristiche con eventuali sintomi riferiti dall’utente. La posizione di equilibrio generale non riesce a garantire l’economicità di tutte le strutture, in tutti i momenti della giornata, per cui determinate regioni corporee o articolari possono andare incontro ad un sovraccarico, che porta sintomi e dolore. Se, ad esempio, il paziente lamenta un dolore lombare di bassa intensità, ma tuttavia cronico, durante lo svolgimento di mansioni a basso carico in stazione eretta, sarà importante capire se la risultante delle forze applicate al suolo (COP) è dislocato, rispetto alla colonna vertebrale sintomatica, posteriormente, anteriormente o lateralmente.
Per modularità si intende invece l’insieme delle caratteristiche di movimento del centro di massa, il baricentro. Essendo un sistema dinamico, nell’essere umano non è possibile trovare un punto fermo e fisso di equilibrio; questo difatti si sposta oscillando nella base d’appoggio al fine di mantenere, con una giusta dinamicità, la stazione eretta e gli equilibri tonico-posturali corretti.
Un aspetto molto importante da considerare all’interno della valutazione stabilometrica statica sarà la qualità e quantità dello spostamento del centro di massa, nonché le strategie motorie e neuronali di gestione dello stesso, da parte dell’utente. Due utenti che presentino una media di spostamento del proprio centro di massa pressochè identica potrebbero mostrare delle caratteristiche nella qualità di gestione di detti spostamenti al punto da suggerire la presenza di scarsa qualità in uno e alta qualità di gestione modulare del centro di massa, l’altro.
3.2.1 Stabilometria.
Le caratteristiche salienti da osservare nei risultati di una stabilometria sono:
Lo statokinesigramma (o gomitolo), è la rappresentazione bidimensionale del percorso del centro di pressione sulla superficie orizzontale di appoggio.
In questo grafico la coordinata medio-laterale del CoP è rappresentata sull’asse delle ascisse, mentre la coordinata antero-posteriore è rappresentata sull’asse delle ordinate. E’ un grafico qualitativo che esprime con immediatezza la traiettoria del CoP (gomitolo). L’oscillazione del corpo è influenzata dall’altezza del soggetto: è quindi facile intuire come l’area delle oscillazioni in un soggetto alto sarà diversa rispetto ad un soggetto basso (pur avendo magari medesima direzione dell’oscillazione). Questi grafici permettono di evidenziare l’evolversi delle oscillazioni nel tempo sia nell’esame ad occhi aperti e occhi chiusi.
Il gomitolo che rappresenta lo spostamento del centro di pressione è descrivibile con numerosi parametri.
L’area dell’ellisse è espressa in mm2 e permette di valutare l’ampiezza delle oscillazioni e quindi evidenzia il dispendio energetico del paziente per mantenere la posizione ortostatica. Un’area eccessivamente vasta corrisponde all’incapacità di mantenere il centro di pressione all’interno di limiti fisiologici contenuti e funzionalmente efficaci. Di fatto se il gomitolo è eccessivamente esteso può verificarsi un’oscillazione media molto ampia, riconducibile all’incapacità di gestione (e percezione) delle oscillazioni da parte dei distretti propriocettivi periferici o centrali.
La lunghezza del percorso svolto dal centro di pressione, o perimetro, è indicativo dei sistemi di controllo motorio messi in atto per gestire lo spostamento del centro di pressione. Fisiologicamente il sistema è in grado di corregger le oscillazioni con una frequenza molto bassa (nell’intorno di 0,1 Hz), con movimento ampi e privi di sotto-correzioni. In presenza di scarso controllo, le correzioni posturali aumentano di frequenza e si presentano con molte più correzioni all’oscillazione principale. Questa situazione incrementa la lunghezza del perimetro e si dimostra un parametro di confronto molto efficace.
A
AREA1 = AREA2
PERIMETRO1 ≠ PERIMETRO2
Il software permette con rapidità di confrontare, in una scala grafica i risultati ottenuti dall’utente con i parametri standard fisiologici di riferimento. Il tutto per dare un rapido e diretto feedback del risultato ottenuto.
MEDIA1 MEDIA2
- dev. St. + dev. St. - dev. St. + dev. St.
Il valore della deviazione standard è altresì importante ai fini del giudizio qualitativo. A parità di media, infatti, sappiamo poter avere dei valori estremi molto differenti, il che porta
appunto alla necessità di definire con la deviazione standard i limite dell’oscillazione svolta dall’utente.
Nel grafico è evidenziato come, a parità di media dei valori di oscillazione, le oscillazioni i limiti esterno possono essere vistosamente differenti.
Un altro importante parametro che viene fornito dalla valutazione stabilometrica statica sono le coordinate (x; y) del centro di pressione. Questo dato è molto importante ai fini della programmazione del training, dato che la posizione risultante potrà essere correlata, in ambito biomeccanico, con le diverse sollecitazioni alle quali andranno incontro le strutture articolari (potenzialmente sintomatiche). L’operatore potrà inoltre confrontare il risultato visualizzato dal sistema con la sensazione e la percezione dell’utente, in modo da esprimere già un giudizio embrionale sulla capacità percettiva, primo motore indispensabile perché avvengano correzioni dei difetti posturali.
Cop (-X; Y) Y
L’ultimo parametro indispensabile ai fini della valutazione è sicuramente il dato totale che definisce la quantità di oscillazione del tronco. È molto importante considerare l’intervento del tronco assumendo il presupposto che questi è il primo elemento di compenso e gestione degli squilibri posturali (vedremo successivamente, anche dinamici); da qui si evince come, in presenza di un intervento massivo delle oscillazioni del tronco, si può considerare quest’ultimo come in sistema vero e proprio di compenso.
OSCILLAZIONE 1
OSCILLAZIONE 2
3.2.2 Limite di stabilità.
Il limite di stabilità è un esame molto utile ai fine della valutazione della capacità di esplorazione spaziale. Il test viene eseguito con delle oscillazioni del corpo lungo le otto direzioni fondamentali, antero-posteriore, medio-laterale e le quattro diagonali. All’utente verrà richiesto di seguire le direttrici verso delle luci lampeggianti. La quantità di percorso che verrà coperta dallo spostamento del centro di massa viene calcolata in percentuale rispetto al 100% che è rappresentato dal punto più lontano dal centro, lampeggiante. Il sistema calcola, oltre che alla singola esplorazione spaziale espressa in percentuale, la media dei valori, in modo da esprimere un valore che esplicita la capacità media di esplorazione dello spazio a 360°. Il software mostra il valore percentuale ottenuto nell’esplorazione di ogni singola direzione e la media delle esplorazioni. Con l’aiuto della grafica è possibile individuare quali che siano le direzioni di movimento più carenti ai fini di rendere maggiormente specifico il training. Infine, il report esprime anche il valore medio percentuale, in grado di essere confrontato coi valori internazionali di riferimento; nello
specifico, una capacità media di esplorazione spaziale che non superi il 75% del totale ha evidenza in merito ad un reali rischio di caduta.
3.2.3 Stabilometria bipodalica comparata.
Con questa applicazione è possibile eseguire il Test di Romberg, effettuato con 30” di stabilometria ad occhi aperti e 30” ad occhi chiusi. I dati confrontati permettono di correlare le differenze dei risultati ottenuti ed identificare quali siano nello specifico i sistemi di controllo posturale carenti che sfruttano maggiormente il contributo della vista. Se, ad esempio, i due test stabilometrici fossero moltodifferenti nei risultati, si può dedurre che all’organo della vista viene attribuita la maggior parte della gestione della postura e dell’equilibrio. Nel grafico è possibile notare come le due prove effettuate mostrino facilmente come l’esclusione della vista (tracciato verde) peggiori significativamente il risultato della prova. I parametri ottenuti vengono rappresentati su un grafico. In caso di eccessivo perimetro, l’attenzione dell’operatore verrà indirizzata ai sistemi centrali di
elaborazione e produzione del gesto motorio, data la presenza di deficit motori e percettivi che impongono brevi e rapide correzioni dell’equilibrio posturale.
Il report dell’esame stabilometrico finale riassume tutti i valori valutati durante la prova. Il software mostra una schermata grafica di semplice lettura e con dei chiari parametri fisiologici ai quali fare riferimento. Ogni dato viene visualizzato accostato alla voce che lo richiama. In una scala graduata è inoltre possibile vedere indicato con una freccia il valore ottenuto dall’utente e confrontarlo con tre colorazioni, verde, giallo e arancione, che indicano rispettivamente il range di risultati avanzati (ad esempio atleti), intermedi (dati fisiologici comuni) e scarsi, ovvero potenzialmente allenabili con training specifici. I risultati ottenuti sono tutti registrabili e richiamabili tramite software, in modo da poter essere confrontati con successivi test.
3.2.4 Stabilometria monopodalica comparata.
Questa valutazione compara le capacità di gestione dell’equilibrio in posizione monopodalica, confrontando il piede destro con il sinistro. Il fine ultimo di questa applicazione è quello di valutare le differenze tra i due emilati e quindi ottenere dati che riescano ad esprimere numericamente la qualità del principio motorio della lateralità. Con il termine lateralità si intende la conoscenza del lato destro e sinistro del corpo e dell’ uso abituale e privilegiato di un emicorpo rispetto all’altro. La manifestazione più ovvia della lateralizzazione consiste nella diversa funzionalità della parte destra e sinistra dell'encefalo, la cui manifestazione più ovvia riguarda l'uso asimmetrico delle mani (la maggioranza della popolazione è destrimane). La maggior parte degli organi che compongono il nostro corpo sono pari, l'uno a destra e l'altro a sinistra. La simmetria è
quasi perfetta. Tuttavia esistono alcune differenze sul piano morfologico (lunghezza delle ossa, dimensione dei muscoli) e anche sul piano funzionale. La patologia, piuttosto che la perdita della funzione per cause secondarie, come l’allettamento prolungato e i postumi di immobilizzazione in docce gessate, accentua le differenze in ambito della lateralità. Nel grafico è evidente come l’appoggio destro (rosso) e sinistro (verde) siano asimmetrici al punto da esistere uno sbilanciamento antero-posteriore della distribuzione del CoP.
3.3 PRO-KIN TM.
Pro-kinTM è lo strumento valutativo dell’equilibrio dinamico che permette di individuare, anche in presenza di una postura statica corretta, se il movimento, le correzioni feedback e il sistema degli schemi motori è in grado di agire nel quotidiano con efficacia, economia ed omogeneità nella distribuzione dei carichi. Il corpo è un sistema dinamico, non statico. Il movimento, ha un sistema di creazione, modulazione e controllo molto sofisticato, al punto che sono individuabili specifiche strutture adibite a singolari compiti, quali la pianificazioni o la recezione delle informazioni feedback afferenti. I sistemi fondamentali che possono contribuire negativamente al fallimento di una strategia motoria sono essenzialmente tre: la qualità percettiva dei recettori periferici e la loro trasmissione verso i centri superiori; l’elaborazione centrale, unita all’esperienza motoria acquisita e alla memoria procedurale; la performance esprimibile dal sistema effettore, l’apparato muscolo-scheletrico.
La valutazione Pro-Kin si avvale di tre prove:
· Equilibrio bipodalico;
· Valutazione Propriocettiva comparata;
3.3.1 Equilibrio bipodalico.
La prima valutazione vede impegnati entrambi gli arti inferiori in condizioni di disequilibrio dinamico. In questa applicazione l’utente sarà impegnato a mantenere la posizione bilanciata con l’aiuto del feedback visivo, in modo da valutare la qualità percettiva periferica e la capacità di attuare strategie motorie di compenso o mantenimento della posizione. Al termine della prova, di durata 30”, l’utente e l’operatore avranno la possibilità di constatare, in un tracciato planare, i movimenti della pedana espressi in gradi di inclinazione. Grazie a questo feedback si potrà individuare quali sono le direzioni verso le quali tende il disequilibrio dell’utente, il tempo di risposta, le strategie motorie di risposte e contro-bilanciamento, il punto medio di equilibrio dinamico, la capacità reattiva di correzione.
Se si assume il presupposto che la direzione di disequilibrio necessita di un movimento opposto di correzione, sarà più facile capire quali siano le strategie motorie messe in atto per correggere uno sbilanciamento. Questo dato permette di capire come le informazioni periferiche informino celermente e con qualità i centri superiori, nonché le strategie messe in atto da quest’ultimi per ovviare nella maniera sempre più economica nei tempi e nelle energie ai disequilibri. L’analisi qualitativa tuttavia è di tipo deduttivo, facile a divergenze di pareri inter-operatore, per cui il software si avvale anche di un report schematico (dove sono evidenziati gli indici di equilibrio, ovvero i valori che definiscono la qualità di esecuzione dell’esercizio). Oltre ai valori già citati nel capitolo precedente, si aggiungono l’indice di stabilità global e monodirezionale, nonché tutte le informazioni riferite agli spostamenti della pedana, il settore che l’utente ha occupato per la maggior parte del tempo e l’area prevalentemente occupata, indicata con settori a corone circolari equidistanti dal centro. Questi due valori sono molto importanti al fine di correlare la qualità percettiva degli spostamenti della pedana (rispetto al centro di essa) con la capacità di agire dinamicamente per tornare alla posizione centrata.
L’indice di stabilità è il valore che esprime la dispersione rispetto al valore ottimale di bilanciamento. Questo parametro permette di capire quanto l’utente si sia globalmente discostato dal centro della pedana. Il sistema, nello specifico delle direzioni antero-porteriore e medio-laterale, offre anche gli indici mono-direzionali, al fine di individuare
quale sia la direzione più carente all’interno del controllo globale. In altre parole, l’indice di stabilità globale è un dato quantitativo, mentre gli indici mono-direzionali sono sicuramente più qualitativi.
Un dato molto importante al fine di capire come reagiscono le strategie di compenso e/o correzione dell’utente, è sicuramente il valore percentuale di occupazione delle aree di movimento. Quando la pedana si inclina in una direzione, di fatto entra ad occupare, rispetto alla posizione neutra originaria, un’area bene specifica. Questo valore è molto utile ai fine della correlazione della statica e della dinamica, dal momento in cui è possibile ad esempio correlare una postura statica disequilibrata con una direzione dove inevitabilmente si tende a perdere l’equilibrio e quindi a sovraccaricare definite strutture articolari, piuttosto che a subire specifiche perturbazioni del movimento. Il software offre il valore percentuale di occupazione di ogni singolo settore della pedana, riferito al tempo totale della prova. Inoltre, esso indica quale sia il settore con la prevalenza di occupazione, in modo da definire la direzione e la posizione dove maggiormente l’utente sembra bilanciarsi.
Capacità di percezione degli squilibri scarsa e lenta correzione e applicazione strategie motorie
Capacità di percezione degli squilibri buona e capacità di correzione con adeguate strategie motorie
3.3.2 Propriocettiva comparata.
La valutazione propriocettiva comparata è essenziale per esaminare la capacità di controllo feedback riferita ad un preciso gesto motorio. All’utente verrà richiesto di seguire una traccia circolare sullo schermo, in senso orario con il piede destro ed antiorario col sinistro. Con questo test sarà possibile confrontare lo stesso movimento, strategia motorie e capacità di controllo feedback per i due emisomi, individuando le carenze, sia che sia mono-laterali che bilaterali, i deficit propriocettivi o motori, il limite di articolarità, i compensi messi in atto, ecc.. Al termine delle due prove verranno visualizzati entrambi i tracciati percorsi in modo da poter avere subito un confronto con le tracce, sia a carattere assoluto rispetto alla traccia ideale, che comparativo diretto tra desta e sinistra.
Il report visualizzato sotto mostra due grafici riferiti ai dati a destra, dando un rapido feedback visivo di rapida lettura della prova.
Il valore fondamentale da comprendere in questa prova è l’Everage Trace Error. Questo valore, espresso in percentuale, indica lo scostamento dell’utente rispetto alla traccia ottimale. In ogni istante il software calcola la distanza di un punto della traiettoria dell’utente rispetto allo stesso individuato sulla circonferenza proposta dal software. La media delle distanze viene anch’essa espressa in percentuale e permette di trovare un valore che consente di dedurre informazioni riguardo alla capacità di governare un movimento modulandolo durante la sua esecuzione. Un valore di A.T.E. basso corrisponde ad una traccia adesa alla linea ideale, per cui rivela una buona capacità motoria e percettiva finalizzata ad una strategia motoria.
L’esecuzione di un movimento viene registrata dalla pedana anche in merito alla forza applicata su di essa. Il software calcola e mostra gli estremi della forza applicata sulla pedana durante l’esecuzione delle circonferenze, dando un importante report in merito ad una capacità indispensabile in ambito motorio e derivante tutta dal controllo motorio di tipo feedback: la modulazione, cioè la gradualità con la quali siamo in grado di gestire, anticipandolo e correggendolo, il gesto motorio. Una scarsa percezione propriocettiva
comporta un ritardo nell’acquisizione delle informazioni periferiche atte a garantire l’adeguato svolgimento di un gesto. La conseguenza diretta sarà un meccanismo di correzione del gesto motorio che, essendo appunto ritardatario rispetto al momento ideale, sarà più rapido ed imprimerà molta più forza sulla pedana. Una varianza delle forze con differenze marcate tra i vari settori indica quindi quali punti dell’esplorazione spaziale sono carenti di qualità propriocettiva. In un gesto effettuato in predominanza con l’articolazione tibio-tarsica, è facile dedurre come incapacità riscontrate al test propriocettivo monopodalico possano presentarsi anche durante la vita quotidiana nelle più disparate attività, una delle quali è sicuramente la deambulazione.
Oltre al confronto delle forze, sono comparati anche i settori percorsi. L’istogramma indica la qualità dell’A.T.E: nei diversi reparti (molto utile soprattutto se correlato ad una diagnosi di un infortunio grazie alla quale si possono prevedere carenze nel controllo propriocettivo e motorio effettore).
Un dato altrettanto interessante consiste nella valutazione temporale dell’esecuzione dell’esercizio. I grafici a torta mostrano la percentuale di occupazione di ogni singolo settore, al fine di individuare la modulazione, la qualità propriocettiva in input, e la fluidità, ovvero la capacità in output di creare un atto motorio tramite una contrazione coordinata, senza variazioni di accelerazioni e velocità.
3.3.3 Equilibrio monopodalico comparato.
La terza prova valuta la capacità di mantenere una postura bilanciata nella dinamica, in appoggio su un solo piede.
Il dato più importante da leggere sulla traccia planare è il punto dove cade la sensazione di equilibrio (occupata dell’utente durante la prova) e le strategia di mantenimento della stessa in presenza di perturbazioni dinamiche. Il valore ottenuto sarà caratterizzato da specifiche strategie motorie, rapide o ritardate, esattamente come nella modalità bipodalica. Inoltre è possibile effettuare un confronto di performance, successivamente a traumi o sintomi specifici, per valutare lo stato di simmetria (sia in afferenze che efferenza) dell’utente.
Come nel caso dell’equilibrio bipodalico, i dati forniti nel report di valutazione sono i gradi corrispondenti all’indice di stabilità, confrontato per la prova destra e sinistra, la percentuale di tempo di permanenza in un settore specifico della pedana, ed l’area, intesa come distanza rispetto al centro, dove l’utente si è mantenuto per la maggior parte della prova.
Questi dati, all’interno di una valutazione dinamica, permettono la comparazione destra e sinistra, molto utile ai fini della scelta delle priorità di intervento laddove si riscontrasse una prova bipodalica deficitaria senza però individuare quali strutture sono maggiormente carenti nel contributo all’equilibrio dinamico.
3.4 TRUNK.
Il terzo sistema proposto è una macchina propriocettiva in grado di dare indicazione sulla quantità e qualità della percezione del movimento della pelvi (lo snodo fondamentale trasduttore della core-stability). Nell’ottica di fornire una valutazione realmente completa e affinata, si concentra sull’analisi delle capacità della pelvi:
somestesica, il senso di posizione: percepire il corretto posizionamento dei distretti corporei nello spazio;
cinestesica, il senso di movimento: percezione dei parametri di moto dei distretti corporei (la percezione della velocità e delle accelerazioni articolari, la direzione). Nei movimenti attribuiti al bacino queste due capacità sono essenziali al fine dello svolgimento ergonomico delle attività quotidiane. Le funzioni e le capacità richieste al tronco, la forza, la solidità, le sinergie dei pattern di attivazione, ecc, sono tutte finalizzate a dare un valido supporto ai distretti periferici.
Il rinforzo muscolare del tronco suggerito dalla core-stability è il primo step per migliorare la stabilità lombare, prima patologia cronica che affligge il presente della gran parte degli utenti.
Il “core” è uno snodo compatto al centro delle catene cinetiche e opera come una solida base di appoggio per tutti i muscoli che quando si contraggono, stabilizzano la colonna vertebrale, il bacino e il cingolo scapolare. Quando questo accade il soggetto è in grado di sprigionare potenti movimenti sia con arti superiori che con arti inferiori, inoltre avere un “core” potente rende efficienti tutti i gruppi muscolari circostanti che aiutano a controllare i movimenti, trasferire energia, distribuire il peso corporeo e muoversi nelle diverse direzioni. Alla base della corretta stabilizzazione del “core” c'è la ricerca di una posizione neutra del bacino che rispetta le curve fisiologiche del rachide (cervicale, toracica, lombare, pelvica), che devono essere assettate in modo da fornire al corpo la postura ideale per muoversi nello spazio con armonia ed efficacia.
I muscoli del “core” si estendono lungo tutto il tronco e presentano un unità muscolare interna e una unità muscolare esterna. L'unità muscolare interna è formata da:
retto addominale: situato lungo la parte posteriore dell'addome, il più visibile esternamente nelle sue sei parti;
trasverso addominale: situato sotto i muscoli obliqui, è il più profondo dei muscoli addominali e avvolge il rachide proteggendolo e stabilizzandolo. Esso contraendosi, durante la fase di espirazione forzata, riduce il diametro della regione addominale. Il trasverso addominale si congiunge superiormente e nell'intermedio con il retto addominale e inferiormente con il muscolo obliquo interno, dove raggiunge la cresta del pube;
multifido: situato sotto gli erettori spinali, gruppo di tre muscoli che si estendono lungo il collo fino alla zona lombare. Questo gruppo di muscoli ha il ruolo di allungare e ruotare la spina dorsale interagendo insieme al trasverso addominale e stabilizzano la parte bassa della schiena e la pelvi;
pavimento pelvico: area romboidale che si estende dalla sinfisi pubica fino al coccige, racchiude e sostiene in se la cavità addomino-pelvica, l'uretra (nelle donne) e la vescica;
diaframma: molto importante per la respirazione addominale, presenta una parete divisoria muscolare che si pone tra la cavità toracica e quella addominale. Il diaframma sporge con due cupole, dall'apertura toracica inferiore nella cavità toracica e si sposta entro le due cavità che separa, ampliando una di esse a svantaggio dell'altra (Benninghoff, 1954).
L'unità muscolare esterna è formata da quattro sistemi:
il sistema obliquo posteriore: include il gran dorsale, il grande gluteo e la fascia toracodorsale (Vleeming, 1995). Questo sistema contribuisce significativamente al trasferimento del carico attraverso il cingolo pelvico, durante le attività di rotazione (Mooney, 1997) e durante il passo in fase di cammino (Gracovetsky, 1997; Greenman, 1997; Vleeming, 1997);
il sistema obliquo anteriore: include gli obliqui esterni e interni dell'addome, gli adduttori contro-laterali della coscia e la fascia addominale anteriore che interviene nel movimento
(Snijders, 1995). Essi sono muscoli interessati in tutte le attività del tronco e degli arti superiori e degli arti inferiori;
il sistema laterale: comprende il medio e piccolo gluteo e gli adduttori controlaterali della coscia. Anche questi muscoli sono determinanti nella funzione del cingolo pelvico durante la stazione eretta e durante il passo nella fase di cammino. Essi però vengono inibiti quando l'articolazione sacroiliaca è instabile;
il sistema longitudinale profondo: comprende l'erector spinae, la lamina profonda della fascia toracolombare, il legamento sacrotuberoso e il muscolo bicipite femorale (Gracovetsky, 1997; Vleeming, 1997).
Tuttavia, il solo rinforzo della “core stability”, non si dimostra essere sufficiente dal momento in cui il miglioramento della qualità degli effettori non aumenta di conseguenza la performance che ne deriva. Il controllo centrale, le strategie di intervento temporali, i pattern di attivazione condizionano in definitiva la funzione finale. Il bacino, così come tutte le altre articolazioni, dovrà possedere le caratteristiche propriocettive adeguate alla trasduzione della forza, al controllo inter-segmentario, ecc..
Tecnobody TrunkTM introduce un sistema di valutazione innovativo che permetterà di valutare le qualità propriocettive della pelvi, introducendo nuovi dati all’operatore che, a sua volta, potrà rendere maggiormente specifico il training proposto all’utente.
3.4.1 Propriocezione comparata.
Il primo test proposto valuta la qualità del movimento della pelvi: il bacino dovrà seguire la direzione proposta descrivendo una circonferenza, in modo da raccogliere informazioni circa l’abilità nella qualità di pianificazione feed-forward e controllo feedback. Il software propone cinque giri della circonferenza sia in senso orario che antiorario, in modo da comparare le due prove. Le due circonferenze, al termine della prova, verranno mostrate in contemporanea, in modo da poter avere un rapido confronto delle traiettorie assunte dall’utente nelle due direzioni. Il feedback visivo permette di osservare la presenza di similitudine o difetti tra i due tracciati. La presenza di un tracciato guida offe un ottimo punto di riflessione circa la capacità di finalizzare il gesto ad un compito specifico e predeterminato, così come avviene nei movimento programmati o procedurali.
Nel report saranno a loro volta rappresentati i numeri che permettono di quantificare i tracciati sopra descritti. L’operatore potrà in questo modo definire dei risultati numerici oggettivabili come obiettivi e comprendere le priorità di intervento. Il primo parametro da osservare è come sempre l’Everage Trace Error, espresso in percentuale e di rapida comprensione dei settori con il deficit propriocettivo maggiore. La vista generale del grafico mostra comunque, a sua volta, quale sia la direzione di movimento più qualitativa, aspetto molto importante se correlato al principio di lateralità, di dominanza emisferica e di distribuzione o comparsa dei sintomi riferiti.
Grazie al sensore tronco viene inoltre fornito il valore corrispondente alla deviazione standard del movimento del busto, in modo da poter confrontare la sua influenza nel movimento della pelvi; importante parametro per osservare la “combinazione e dissociazione motoria”, ovvero la capacità di collegare, in una struttura motoria unitaria, più forme autonome e parziali di movimento, che si possono presentare in successione temporale o simultaneamente. Di fatto identifica l’abilità a creare, mantenere o modificare un movimento specifico senza che si verifichino perturbazioni alla stesso, quali cocontrazioni involontarie, irradiamenti, ecc.. Il rapporto tra gli A.T.E. è un altro parametro molto utile ai fine del confronto, dato che consente di identificare rapidamente l’entità delle differenze tra i risultati ottenuti nei due sensi di percorrenza. Il valore ottimale è chiaramente quello più prossimo all’unità. Ai fine di analizzare la qualità del movimento, ovvero anche la fluidità, la costanza della velocità e la presenza o meno di accelerazioni o
decelerazioni, è possibile consultare i due grafici a torta, dove sono rappresentate, rispetto al tempo totale impiegato per svolgere la prova, il tempo impiegato per attraversare ogni singolo settore.
3.4.2 Star.
Il secondo test proposto consiste nell’adattamento di un noto test, il “Star Balance Excursion Test”. Il test, validato scientificamente, è utilizzato come indicatore predittivo della capacità propriocettiva degli arti inferiori. Il test esplora a 360° lo direzioni di movimento dello spazio, semplificandole nelle quattro fondamentali, antero-posteriore e medio laterale e le diagonali interposte. Tecnobody ha adottato il medesimo protocollo per la valutazione della qualità propriocettiva e di esplorazione spaziale a 360° dei movimenti della pelvi. Il software guida l’utente indicando la direzione verso la quale spostare il cursore, che deve essere esplorata fino al limite massimo percepito.
Al termine della prova sarà possibile osservare il diagramma spaziale tracciato sul piano orizzontale della quantità di spazio percorso in ogni singola direzione, in ognuna di queste verrà indicata la coordinata spaziale raggiunta, in modo da rendere un valore numerico confrontabile; l’area totale circoscritta dall’utente, dato molto importante al fine di valutare un miglioramento generale della mobilità della pelvi.
3.5 POSTURAL BENCH.
I consueti sistemi di valutazione della postura sono limitati all’osservazione dei parametri fisiologici noti: allineamento dei punti di repere della colonna vertebrale, deviazioni sul piano frontale, altezza delle creste iliache, esame dell’appoggio al suolo della pianta del piede. Questi metodi, seppur tutt’ora più che validi, escono dai presupposti odierni di valutazione, dal momento in cui tralasciano l’aspetto che più di tutti sta riscuotendo importanza nel mondo del fitness, ovvero la funzionalità. Questo aspetto risulta essenziale nell’ottica di un training mirato all’aumento della qualità della vita e del benessere fisico. in considerazione del principio per cui siamo quotidianamente immersi in gesti funzionali che minano, qualora svolti in maniera scorretta, la capacità/necessità del corpo a mantenersi nello stato di salute. Un disequilibrio delle catene muscolari posteriori è il primo responsabile dei mal allineamenti posturali sia in statica che in dinamica. Gli squilibri, le asimmetrie, la distribuzione dei carichi sulla colonna vertebrale, sono cause da valutare e correggere.
Postural bench presenta con un sistema a sei celle di carico, due lombari, due toraciche e due iliache, con le quali è possibile valutare le asimmetrie dei carichi, sia destra-sinistra che rispetto ai corretti valori di distribuzione in percentuali nelle tre regioni anatomiche. E’ possibile svolgere una prova della durata di 2’ che andrà quindi ad analizzare la distribuzione dei carichi ed evincere dove si applicano i compensi posturali. Il tutto in una posizione standardizzata, con il corpo “chiuso” in un angolo di 105°, utile per creare le prime tensioni alle catene muscolari, al fine di evidenziare i primi compensi messi in atto. E’ importante valutare , in funzione dei sintomi riferiti dal paziente, la sua età, le modalità di presentazione del problema principale durante la giornata, se chiudere ulteriormente la catena muscolare aumentandone la tensioni grazie ai supporti posti causalmente alla tavola inferiore e finalizzati a portare le tibio-tarsiche in una posizione di 90° e le anche in rotazione neutra. Per valutare come il corpo reagisce funzionalmente ai carichi e alle
tensioni delle catene muscolari, è necessario portarlo in una condizione di stress. Da qui l’idea di “chiudere” l’utente e aumentarne le tensioni posteriori. Il principio di lavoro di questo strumento quindi dovrà essere considerato nell’ottica di cercare le reazioni agli stress, e quindi di causarne a sua volta per poterne fare una corretta valutazione. Durante la valutazione l’utente è introdotto in un feedback visivo che gli rappresenta in tempo reale i valori registrati dalle celle di carico.
3.5.1 Postural.
Di seguito verrà analizzato un report valutativo, al fine di comprenderne i valori, ottenere dei parametri di confronto ed ipotizzare delle deduzioni. L’operatore dovrà a sua volta tuttavia cercare di correlare i valori che legge sullo strumento con le conoscenze dei sintomi riferiti dall’utente, e di eventuali dis-allineamenti, riscontrati nell’osservazione precedente, in stazione eretta frontale e sagittale.
Il primo passo consiste sempre nell’osservazione dell’utente sdraiato sulla panca; si osserva la posizione assunta, ad esempio la rotazione delle anche, la posizione dei piedi, il confronto tra questi, la posizione del capo (se correttamente appoggiato oppure se in tensione ed in iperlordosi cervicale). Il motivo di questa osservazione preliminare è individuare le caratteristiche dell’utente che possano spiegare evidenti distribuzioni errate dei carichi, come ad esempio iper/ipomobilità articolari. Successivamente si passa ad osservare la distribuzione dei carichi sia globalmente, ovvero confrontando lato destro e sinistro, sia nella simmetria di ciascun settore (toracico, lombare e iliaco).
L’operatore dovrà secondariamente intervistare l’utente durante l’esecuzione del test, in modo da raccogliere i dati che non può ricavare direttamente dallo strumento, ovvero tutto ciò che sta alla base delle discrepanze nella distribuzione dei carichi sulla pedana. Queste cause possono essenzialmente consistere in un’alterazione della qualità a livello dei tre macro-sistemi di controllo dell’apparato muscolo-scheletrico: il sistema sensoriale periferico, il sistema di elaborazione centrale e quello effettore.
La prima domanda verte sicuramente sulla conoscenza che l’utente ha di un disequilibrio, se è in grado di percepirlo e se può addirittura descriverne l’entità. In assenza di questa capacità, probabilmente la prima parte del training sarà mirato proprio all’aumento della percezione corporea, considerando l’assunto che il sistema nervoso centrale e il sistema periferico effettore possono agire modificando una stato di quiete o dinamico solo se hanno una percezione corretta in afferenza.
Per entrare ancora più in profondità con l’analisi della qualità percettiva, è possibile aiutare l’utente con facilitazioni. Il primo aiuto consiste nell’indicare verbalmente all’utente quali aree del corpo deve focalizzare, su quali si deve quindi concentrare e infine fornirgli anche delle indicazioni sul dato che viene rilevato. Se l’utente non fosse ancora in grado di percepire le reali differenze che egli stesso impone attivamente sulla tavola, è possibile fornirgli addirittura il feedback visivo dello schermo software, dove questi può osservare, anche grazie alle indicazioni dirette dell’operatore, il valore dei disallineamenti posturali. Se infine anche la vista dei proprio squilibri non aiutasse ad aumentare la percezione, l’operatore può agire direttamente sul corpo dell’utente, enfatizzando e meno la pressioni che questi impone sulle celle di carico. La qualità percettiva si considera in via di
miglioramento quando l’utente abbandona le facilitazioni avanzate e ritorna verso una corretta percezione, attraversando a ritroso la fase del feedback visivo e dell’aiuto verbale.
Qualora l’operatore riscontrasse la capacità a percepire dei dis-equilibri, dovrà deviare la propria attenzione alla capacità supposta di auto-correzione dell’utente. In questa situazione, si vanno a valutare insieme i sistemi centrale di elaborazione e periferico effettore delle strategie motorie. Una scarsa capacità di correzione, può derivare più da una conoscenza deficitaria dei pattern motori di attivazione muscolare che dalla scarsità della contrazione periferica. Questo porterà l’operatore ad attuare un training motorio non finalizzato alla correzione posturale, ma all’apprendimento dei movimenti corretti.
La qualità effettrice di detti comandi motori, l’entità della contrazione imposta, la stabilizzazione dei distretti articolari limitrofi al muscolo sinergico effettore, il controllo motorio indipendente tra muscoli attuatori del comando e quelli non interessati al gesto e quindi a riposo, ecc.. sono solo alcuni degli obiettivi di un training base di addestramento della motricità dell’utente.
Qualora infine l’utente fosse in grado di correggere i propri disequilibri, il training non dovrà solo vertere sull’implementazione di detta capacità, ma andare a valutare a monte quali che possano essere le cause scatenanti dei dis-equilibri posturali che, seppur potenzialmente correggibili, vengono mantenuti dal corpo. Le cause possono essere molteplici; un esempio potrebbe essere l’ipotesi di una brevità dei muscoli ischio-crurali che, vincolando la pelvi in una posizione di retroversione, scatenerebbero una situazione di sovraccarico lombare in assenza di compensi della colonna vertebrale. Tutto questo a sua volta potrebbe arrivare a sfociare quindi in un compenso lombo-toracico, ovvero una distribuzione errata dei carichi, maggiore toracico e minore lombare, finalizzato a preservare la regione lombare da un sovraccarico, conseguenza secondaria ad una brevità degli ischio-crurali che limita il movimento di anti/retroversione di bacino.
Successivamente all’osservazione globale e alla raccolta informazioni sopra proposta, è possibile focalizzarsi sui dati quantitativi ricavati dalla valutazione posturale. Il primo dato generale è sicuramente la distribuzione totale destra e sinistra dei carichi. Questo tipo di analisi, correlata con i sintomi dell’utente, consente di stilare un quadro complessivo abbastanza attendibile circa le cause di un dis-equilibrio posturale. Se ad esempio i
sintomi si verificano dal lato opposto rispetto a quello che registra il carico maggiore, si può ipotizzare che la differenza sia un compenso per alleviare i carichi eccessivi e potenzialmente dannosi. Se, al contrario, il dis-equilibrio fosse omolaterale ai sintomi, potrebbe essere la causa scatenante degli stessi.
Inoltre, qualora l’osservazione globale avesse evidenziato differenze significative ad esempio nel bilancio articolare (ipermobilità dell’articolazione coxo-femorale destra), il dato globale destra-sinistra potrebbe giustificare una distribuzione specifica dei sintomi. Un esempio si riscontrerebbe nel caso di una distribuzione maggiore sul lato ipermobile e minore su quello ipomobile, giustificare la tendenza del soggetto a sovraccaricare le strutture più adattabili al carico e sollevare quelle più rigide dall’incombenza di sollecitazioni potenzialmente dannose. In questo caso si dimostrerebbe molto utile un training combinato della percezione e gestione posturale unitamente a lavori specifici finalizzati all’aumento dell’articolarità nei distretti bersaglio.
L’analisi quantitativa si sposta infine sui dati specifici che rappresentano le distribuzioni dei carichi nei diversi settori. Come per il confronto destra-sinistra, esistono più aspetti da correlare, dal momento in cui non solo esiste la possibilità di valutare le differenze numeriche allo stesso livello anatomico, ma si può osservare come una distribuzione globale quasi simmetrica si dimostri poi fortemente differente nel dettaglio della spartizione in un emilato dei carichi totali.
Nel confronto della ripartizione dei carichi in un emilato, è utile specificare che, quando si crea una tensione in una catena muscolare, secondo le osservazione fatte da Françoise Mézières nell’ “osservazione Principe”, a livello articolare si possono osservare modificazioni della posizione reciproca assunta tra i distretti vertebrali della colonna, chiamati compensi, e motivati biomeccanicamente come una risposta necessaria del sistema articolare quando sollecitato da una tensione muscolo-tendinea che non ne permette il completo range of motion.
Questo aspetto, nel confronto tra gli emilati, permette di considerare i singoli settori in maniera isolata e suggerisce come la catena muscolare non agisca soltanto influenzando i punti estremi della stessa, bensì anche posizioni intermedie. A parità di tensione sviluppata dall’operatore chiudendo l’angolo della pedana, sarà possibile osservare come
l’emilato destro e sinistro dell’utente modifichino il loro decorso articolare, a testimonianza di una reazione differente e non simmetrica della catena muscolare. Questo meccanismo può essere considerato alla base delle asimmetrie nel movimento, nella stazione eretta, nei gesti dinamici, che possono sfociare, col ripetersi quotidiano del gesto scorretto, nei disordini posturali sintomatici.
Considerando il principio sopra esposto, i compensi attuabili possono essere delle inclinazioni o delle rotazioni del tronco. Normalmente le inclinazioni sono molto evidenti anche in stazione eretta, mentre le rotazioni sono molto più difficili da osservare.
Nel caso della valutazione posturale effettuata con Postural Bench, sarà possibile evidenziare difetti posturali potenzialmente favorenti le rotazioni del rachide, dal momento in cui essendo l’utente in appoggio su un piano dove l’operatore previene le inclinazioni e le flesso-estensioni del rachide, l’unica via di compenso consisterà proprio in un meccanismo rotatorio.
Successivamente a questi riscontri l’operatore sarà invitato ad effettuare nuovamente, per ogni singolo difetto posturale dove lo ritenga utile e/o necessario, tutto l’iter dell’intervista esplorativa della percezione sopra citata.
Infine anche questo sistema stila il report conclusivo. Nella finestra vengono dettagliati tutti i parametri rilevati, in modo da fornire un sunto esaustivo della valutazione, e di permettere in un secondo momento un rapido confronto dei risultati ottenuti con un training posturale specifico.