«La clinica»
Prof. Mauro Minelli
E allora, se queste premesse sono inconfutabilmente valide per le malattie allergiche, perché non applicarle con analoga convinzione dottrinale anche alle patologie autoimmuni e, più in generale, alle malattie infiammatorie croniche immunomediate?
Il primato delle IMID
La scelta di frammentare le malattie secondo i sintomi ed il punto
anatomico coinvolto, prescindendo dalla natura intrinseca delle stesse patologie (con ciò declupicando le competenze, i trattamenti e le spese sanitarie) ha finito per svilire l’organicità funzionale del Sistema
Immunitario, alla cui regolare attivazione si deve, invece, il controllo e la “gestione” delle attività infiammatorie che possono accendersi in un organismo.
Il primato delle IMID
In effetti, l’adozione delle “Linee-guida per singola patologia d’organo”
fa sì che, in ossequio alla esclusiva rilevanza dei sintomi, il paziente atopico che abbia:
un eczema, venga visto prima dal dermatologo poi dallo pneumologo se interviene l’asma
poi dall’otorino se sopraggiunge la rinite
successivamente dall’oculista se si aggiunge anche la congiuntivite quindi dal gastroenterologo per eventuali evoluzioni successive,
…tutte apparentemente diverse, eppure tutte definite e documentate all’interno di una “evoluzione” precodificata
Il primato delle IMID
Il primato delle IMID
• Eczema
• Problemi gastrointestinali
• Rinite
• Asma
• Asma adulta
Risulta evidente, in termini di sostenibilità dei costi, che se una storia naturale di malattia comincia con una dermatite atopica e termina in una sindrome orticaria-angioedema, passando per allergia alimentare, asma bronchiale e rinite allergica, I CRITERI DI VALUTAZIONE
FARMACOECONOMICA mutano quando un intervento terapeutico si rivela capace di stabilizzare la patologia aperta, ridurre il consumo di farmaci ma soprattutto di controllare la naturale progressione di
malattia.
Il primato delle IMID
Questo concetto fondamentale rende prioritaria la necessità di
riconoscere, anche nella pratica, una unica storia naturale ed una unica patogenesi per un coerente trattamento delle varie manifestazioni
cliniche della patologia immuno-allergica
Il primato delle IMID
Dunque, dai pazienti allergopatici ci è facile trarre, almeno, un chiaro riferimento esemplificativo
…non importa se siano comparsi disturbi:
* a carico del naso o dei bronchi…
* a carico della congiuntiva…
* a carico della cute…
Il primato delle IMID
E’ certo che, per affrontare efficacemente una “condizione allergica”, occorre “centralizzare” l’intervento medico indipendentemente
dall’organo in cui sia comparsa la manifestazione clinica, dunque indipendentemente dal fatto che si sia di fronte ad una rinite, ad un asma, ad un’orticaria o ad una congiuntivite.
Il primato delle IMID
Il primato delle IMID
Age
Respiratory
Gastrointestinal Skin
D’altro canto, nell’ambito delle malattie immunologiche, non
considerare i differenti sintomi sostenuti da uno stesso meccanismo patogenetico (e, dunque, considerarle come singole “malattie
d’organo”) ha creato non pochi problemi:
moltiplicazione dei costi di gestione
varo di definizioni insostenibili alla luce delle nuove evidenze scientifiche
generazione di asimmetrie nei censimenti epidemiologici
Minelli M.: Le allergopatie respiratorie in Puglia e Basilicata: elevati costi sociali ed inappropriatezza degli interventi sanitari
S.I.J. 2006, Vol.I, Num.2, pp:30-40 (11)
Il primato delle IMID
E’ sulla base di dati forniti dal Ministero della Salute che si è potuto, per esempio, rilevare che i riscontri ufficialmente registrati per l’anno 2003, relativamente ai ricoveri per ASMA BRONCHIALE in Puglia e Lucania, attribuiscono a tale patologia una incidenza:
* dello 0,03% in Puglia (1269 pazienti su 4.020.707 abitanti)
* dello 0,02% in Basilicata (136 pazienti su 597.768 abitanti)
Il primato delle IMID
Appare evidente l’incongruenza, riscontrata in un ambito territoriale omogeneo, tra la crescente rilevanza sociale delle allergopatie
respiratorie (e più in generale delle malattie attribuibili alla materia
“Immunologia Clinica”), e la disarmante inconsistenza dei dati ufficiali, dai quali non può che derivare, in ultima analisi:
una attribuzione di risorse
una attribuzione di strutture
una programmazione di interventi “dedicati”
INAPPROPRIATE
perché sostanzialmente originate da dati di fondo non corretti
Il primato delle IMID
In ragione di quanto fin qui esposto andrà, dunque, impostato il ripensamento epistemologico della Attività Medica con:
• Il ridisegno delle mappe
• La riorganizzazione di relazioni integrate fra le discipline che la sostengono
• L’assegnazione di priorità strategiche alle Specialità impostate sullo studio fisiologico e fisiopatologico dei “sistemi” (dalle cui aberrazioni funzionali scaturiscono le varie manifestazioni d’organo)
• La revisione del ricorso ragionieristico all’insostenibile minimalismo dei “DRGs”
Il primato delle IMID
Diagnosis Related Groups (DRGs) (sistema per la categorizzazione delle attività di ricovero) alienanti forzature di un sistema disetico,
inamovibilmente impostato sulla rendicontazione, sul finanziamento a prestazione, sulla possibile distorsione diagnostica.
Il primato delle IMID
In effetti se il DRG di un asma estrinseco (al pari di altri DRGs che costituiscono il “core business” dell’area immuno-allergologica) ha un basso peso medio e dunque assorbe - rispetto, per esempio, ad una bronchite cronica riacutizzata - una minore quantità di risorse a
vantaggio della complessiva attività clinica del reparto, risulta evidente l’impostazione preferenziale di un referto di dimissione che, al termine di un ricovero, da quel reparto verrà rilasciato
Il primato delle IMID
Allora, il vero problema per una Struttura sanitaria che si occupi di IMID non è tanto quello di far crescere l’attività, quanto quello di tutelarla, fornendo le basi per evitare che venga schiacciata da piani regionali, esigenze di bilancio e controlli sull’appropriatezza, per far sì che
l’attività che lì si svolge venga garantita in quanto propedeutica ad un obiettivo di largo respiro, che poi è il fine ultimo della attività medica:
GUARIRE GLI AMMALATI
Il primato delle IMID
I messaggi
I messaggi che ci circondano
• Insostenibile pesantezza dello “stato sociale”
• Mercato
• Competizione
• Azienda Ospedale / Azienda ASL
• DRGs
• Costi e ricavi
• Tariffe
• Manager
• Produttività
I messaggi
I messaggi attesi
• Sanità come “Servizio per la Comunità locale”
• Territorio
• Programmazione sanitaria
• Prevenzione
I messaggi
I messaggi che stentano ad affermarsi
• Accessibilità
• Equità
• Qualità
• Verifica
• Condivisione
• Responsabilizzazione
• Revisione controllo
• Audit
I messaggi
L’evoluzione dei sistemi nel tempo
Le pandemie e le grandi emergenze sanitarie
Dal 1900 al 1950, i Sistemi Sanitari occidentali hanno cominciato a
muovere in maniera organizzata i primi passi orientandoli, da principio, al contrasto della diffusione delle grandi infezioni ancora fuori controllo.
Erano gli anni del “pericolo poliomielite”, delle pandemie planetarie
come l’Influenza Spagnola del 1918, capace di mietere milioni di vittime in pochi mesi.
L’evoluzione dei sistemi nel tempo
Con la prevenzione dei contagi attraverso le vaccinazioni di massa, i Sistemi Sanitari sono stati successivamente rimodulati per sostenere, negli anni a cavallo tra il 1950 ed il 2000, l’impatto sociale altrettanto diffuso delle grandi emergenze mediche.
L’evoluzione dei sistemi nel tempo
Insufficienze cardiovascolari
Insufficienze respiratorie
Il XX secolo è stato, dunque, il periodo della lotta alle malattie acute, che ha visto la creazione ed il progressivo consolidamento della
medicina d’urgenza.
L’evoluzione dei sistemi nel tempo
L’evoluzione dei sistemi nel tempo
Relativamente alle
Malattie Acute per essere maturati,
perfezionati e integrati arco temporale
100 anni i modelli di
organizzazione sanitaria
i modelli di gestione sanitaria
Le componenti della transizione
Nel XXI secolo, le statistiche pubbliche hanno cominciato a indicare un radicale mutamento delle necessità socio-assistenziali e sanitarie, anche in ragione di un significativo AUMENTO DEGLI ANNI DI VITA, non disgiunto, però, da un parallelo incremento delle
PATOLOGIE CRONICHE di medio e, soprattutto, di lungo periodo
L’evoluzione dei sistemi nel tempo
Malattie Infiammatorie Croniche
Piaga sociale che, in ragione della sua complessità, ha modificato
radicalmente gli scenari e le aspettative della popolazione, e per la cui corretta comprensione ancora oggi manca una adeguata cultura
fisiopatologica.
L’evoluzione dei sistemi nel tempo
Criticità endogene
Anacronismi metodologici in fisiopatologia e in clinica
Esiste diffusamente ancora oggi l’inclinazione a pensare (e a comportarsi) come se la Malattia Infiammatoria Cronica fosse
semplicemente una MALATTIA ACUTA CHE DURA PIU‘ A LUNGO Introdotto dal fisiopatologo e clinico Claude Bernard alla fine dell’800 e tuttora sufficientemente valido per la comprensione delle malattie
acute, il nesso lineare causa effetto sembra ancor oggi
rappresentare il principale pilastro metodologico del pensiero e della condotta del medico; ciò che, di fatto, vanifica la ricchezza che la ricerca degli ultimi decenni ha messo a disposizione del clinico
Criticità endogene
“Siamo entrati nell’era delle malattie croniche, ma il Sistema è ancora focalizzato sulle crisi acute. Noi siamo completamente impreparati a questa realtà. Attualmente il paziente con condizioni patologiche multiple, tipicamente consulta più dottori e riceve prescrizioni
terapeutiche multiple. Dobbiamo cominciare a pagare un medico che possa coordinare tutti gli altri.”
Criticità endogene
Gerard Anderson
Istituto BLOOMBERG di Sanità Pubblica, Baltimora The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
21 luglio 2005 num.3, vol. 353
La classe medica non sembra abbia richiesto né favorito l’adozione del modello “coordinato”, verosimilmente perché ciò avrebbe:
…comportato l’accettazione di un approccio pluridisciplinare
…con prevista riassegnazione delle competenze
…con possibile ridistribuzione equanime delle risorse gestionali ed economiche
Criticità endogene
Tale impostazione, anzi, è stata negli anni sottaciuta e filtrata nel
tentativo di inglobare (in maniera rapida e semplificata) nelle vecchie
“discipline d’organo”, le nuove conoscenze connesse ai crescenti supporti cognitivi soprattutto offerti dalle emergenti “discipline
biologiche”.
Tentativo riduzionista e, dunque, inopportuno in termini di artificiosa moltiplicazione numerica delle prestazioni e degli interventi terapeutici, ma anche e soprattutto in termini assoluti di efficacia degli interventi stessi.
Criticità endogene
Il mito di Crono nell’era della globalizzazione
Nel passaggio dalla mitologia alla realtà, individuiamo ancora una volta nella CRONICITA’ l’elemento critico nel momento in cui rileviamo
l’incapacità del sistema di riconoscerle la dignità di entità dotata di una sua propria identità, fortemente negativa in termini di disagi per i
pazienti, di spesa sanitaria, di organizzazione assistenziale dedicata, di presìdi funzionali alla sua gestione.
Ed è chiaro che tutto questo richiama la mitologia, in quanto adombra, proprio per ciò che di fatto oramai assorbe la più gran parte della spesa sanitaria…
Criticità endogene
Il rischio “involuzione”
Sostanziale inamovibilità di un sistema che, divorando le proprie
risorse, continua a proporre se stesso come unica alternativa possibile ad una transizione destinata a non finire mai.
Criticità endogene
Cambiare il paradigma
Cambiare il paradigma
…dal “fai da te”
Cambiare il paradigma
…al “lavoriamo insieme”