Varianti cliniche della IDP. Forma pura motoria: simmetrica con blocchi di conduzione. * sensitiya-9 Chronic.. Sensory..Deaiydin^^

"ChronicInflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy" (CIDP)

•Polineuropatiadiffusasensitivae motoria con areflessia,deficit motorio prossimale edistaleedevoluzionesuperioreai2 mesi

Varianti cliniche della

£IDP

•

Forma

pura motoria:simmetricacon blocchidiconduzione

•Iposteniaallapresentazionenel

90%

^* sensi tiya-9 Chronic..Sensory.

.Deaiydin^^

•Intorpidimento e parestesieallemanieaipiedinel

60-80%

•Instabilità nellamarcia e

tremore

ipoestesìaalleestremità,atassia,iVdCmotoria

•Disautonomianel

25%

(impotenza,disturbi urinari)

*DistaiAcquired Demyelinating

Symmetric (DADS-M: DADS-I)

*Nervicranicipococolpiti

•

MÀDSAM

fMultifocalacouireddemyeiirmtinffsensaryand

motor

•Decorso:monofasico (7-50%),progressivo,ricadute/remissioni

(20-35%)

neuropathy, Lewis-Sumner):blocchidiconduzioneinnervi affetti

•Incidenza1 :105 Prevalenza1-9:IO⁵

•Etàd'esordiotra

30-50

anni

*Chronic

Immune

Sensory Polyradiculopathv:atassiasensitiva.VC normali

*

Forme

minime^segnidistalisensitivi,fatica

PATOGENESI

•Patologiaautoimmuneditipoumorale ecellulare

•Assenzadi singoli antigenitrigger (eccettoepitopidicarboidrati comuni a cellule diSchwanne tumoralinell'associazionemelanoma-CIDP)

•Rispostacellulare

T

conyò-radantigeninon-proteici

•Ridotta apoptosidelle cellule

T

e riduzionedelle cellule

T

regolatorie

•Alterazionidi

SH2D2A

con difettivo controllo edeliminazionidei linfociti

T

autoreattivi

•Ridottaespressionedi

FCGR2B

(recettoreinibitoreche previenel'ingressodei

Bnei centrigerminativi con conversione a IgG+)

Immunopatogenesidella

CIDP

Kolleretal,

NEJM

2005

Malattieassociatea

CIDP

»Infezione

da HCV

Linfoma

MGUS

»

HIV

Trapiantid’organo

CIDP: testdiagnostici

Riduzione

VdC

|latenzedistalimotorie

flatenzeonde

F

Blocchi parzialidiconduzione Dispersione

MAP

distale

20/04/15

CXDP:alterazionipatologiche _Diagnosidifferenziale

t J:-< <

^/

t % ^* _{• .hT#}

^-

^MMN

* _*

_.

v

/

•• v

^Vasculiti

• .

' •••

V / •*» * ’ *r

.• m ^MGUS

con anti-Mag

Farmacineurotossici,an+i-TNF

Forme

^ereditarie Amiloidosi

Mieloma

Terapia DIABETEMELLITO

Corticosteroidiorali80-100 mg/die ascalare Disordinecaratterizzatodaalteratometabolismodei carboidrati,proteineelipidi

Bolisettimanalidimetilprednisolone

500 mg

per3mesi Dainsufficienteproduzionediinsulina

(DM

tipo 1)oresistenza(DMtipo 2)

IgEV

180milionidipazienti diabetici nel

mondo

*Plasmaferesi Prevalenzadineuropatianel28.5%(22.7

DM

tipo1,32.1

DM

tipo 2)

«Aziatoprinaociclofosfamide Neuropatia presentealladiagnosidi

DM

tipo2 (mainel

DM

tipo 1)

Trapiantodicellule staminali Prevalenzaaumentaconladuratadimalattia

•Tacrolimus(previenelaproliferazionedicelluleT)

ftìtuxìmab

Eculizumab

(anti-complemento C5)

ASPETTICLINICIDELLA

ND

Length-dependent patternofsensorylossindiabetic patients(80%dei pazienti).

Sensorylossfirstaffectsthèfeetthen proximalpartsof thè lowerlimbs, fingers, proximal upperiimbs, anterioraspect of thètrunk,and topofthèskull Painandtemperature sensations areaffectedbeforelighttouchandpositionsense

Ut* ^{t 1}

SINTOMIPOSITIVIALL'ESORDIO

"Intorpidimento", brucioreaipiedi,aghiespilli,dolori lancinanti (notturnie da contatto)

Avoltequadrosilentee scoperto all'esamedelpiede (traumiobruciaturenon dolorose,ulcere trofiche, artropatie)

Progressione lunghezza-dipendente

FormegraviconperditadituttelemodalitàsensitiveagliAA1Ieipoestesiatermo- dolorificaagliAS

Formepseudosiringomieliche(dissociazione piccolee grossefibre)

"Small-fiber diabeticLDDP": anestesia termodolorifica e disautonomia

"Large-fiberdiabeticLDDP):perdita di sensibilitàtattile,vitraboria,sensodiposizione conatassia sensitiva

Lieve deficitmotoriodistaleeatrofia nei casi dilungadurata

2

20/04/15

COMPLICAZIONI DELLA LDDP

POLINEUROPAT1ASIMMETRICA

DOLOROSA

Complicanza frequente,spessoassociata acachessiaingiovaniadulticon

DM

tipo 1 Prevalenzaaumentaconl'etàedèpiùfrequentenel tipo2

ALTERAZIONITROFICHE

Callimetatarsaliolesioni flittenulari

Bolle allemani

Neuroartropatiecon deformazioni ossee,osteomieliti

NEUROPATIA AUTONOMICA

Tachicardia,ipotensione posturale,gastroparesi, diarrea notturnaopost-prandiale, atonia vescicale, eiaculazione retrograda,impotenza

NEUROPATIAFOCALEEMULTIFOCALE

Neuropatiecraniali

Oftalmoplegia diabetica:Ili(risparmio pupillare)eVIpiùcomunementecolpiti,conesordio acutoprecedutoda dolore

NEUROPATIEDEGLIARTIEDELTRONCO

Esordioimprovvisocondolorispontaneiedisestesie a distribuzione radicolarecondeficitdeimuscoliaddominali

NEUROPATIAPROSSIMALE DIABETICADEIARTI INFERIORI

Limitataagli arti inferiori,asimmetricaconesordioacutodibrucioreetorporeallecosce, progressione nell'arcodisettimaneconstabilizzazione

Deficitdel quadricipite e ileopsoas(difficoltàasalire le scale), patellariassenti

“Piccole f ibre”

Fibremielinichesottili(A-delta)oamieliniche (C)somatiche e

autonomichepost-gangliariche

comprendono

T

80 %

degliassoni periferici

Fibresomatichetrasmettonoinformazionicausatedastimoli nocivi

meccanici, termiciechimici.

Funzionetroficae vasomotoria efferente(rilascioantidromicodi

SP

e

CSPP)

Nellepolineuropatie sensitivo-motoriee dopotraumi,ladegenerazione

dellepiccolefibre eildoloreprecedonoladegenerazionedellefibredi

calibromaggiore

Neuropatiedellefibresomatiche

A-

deltae

C

(piccolefibre)

Si.Df.omLm'gitbd.. •Sint

om

ⁱautonomia

botane

Bruciore

Formicolio

Intorpidimento

Xerostomia

Xeroftalmia

Incontinenzaurinaria

Costipazione

Ipoidnosì

Disturbisessuali

Solitamente sintomicon gradiente disto-prossimale

Raramente, non lunghezza-dipendente con sintomiabraccia,tronco, faccia

NeuropatiedellefibresomaticheA-delta e

C

(piccolefibre)

•Sintomiall’esordio:disconfortoad uno o entrambiipiedi₍“legnosi”),con sensazionedicamminaresuciottoli,sabbia opallinedagolf

•Sintomitipici:brucioreaipiedicon estensione prossimale, dotare

trafittivo,scosseelettriche,spillieaghi,crampi

•Sintomi peggiorano duranteleore notturne con alterazionedelsonno Nontolleratoilcontattoconle lenzuola

Segnisensitivi: allodinia, iperalgesia,o ipoestesia termo-dolorifica,

vibratoriaridottaalledita

Segniautonomia^:ipotensione ortostatica, cuteatrofica,secca,lucente, discloratao lievementeedematosa(anomaliesudomotorieevasomotorie)

NEUROPATIA SENSITIVA IDIOPATICA

(IdiopathicSmali'FiberNeuropathy)

•Inizio

dei

sintomi ~ 45-70

anni

•

80%

pazienti brucioriaipiedi;dolori lancinanti

e parestesie

nel

50%

dei casi

con successivo interessamento

delle

mani

*

Forme

limitateagliartisuperiori

e

nervi cranici

•

Ridotta

sensibilitàdolorif ica

o termica

Ridotta

sensibilità

vibratoria

alledita deipiedi,

ma non

ai

malleoli nel>

40%

dei casi

*<

15% interessamento

della

propriocezione

*

Interessamento autonomico (xerostomia, xeroftalmia,

flushing

faciale,

ipersudorazione, impotenza, incontinenza)

*

Alterazione

dei

test

quantitavivi sensitivi nel

60-85%

(bassa

specificità

e

sensibilità),

LEP

*

QSART

(quantitative

sudomotor axon reflex test)

nei casi

con interessamento autonomico (anormale

ⁱⁿ

2/3)

*<

densità

delle

fibre intraepidermiche

oswellings

(50-88%)

Anti-ubiquitinaidrotasi(CeA6)

20 / 04/15

NEUROPATIE DOLOROSE ACQUISITE*

*

Neuropatia diabetica

*

Aiterata tolleranza

aiglicidi

*

Sindrome

di

Sjògren

*Vasculiti

*

Neuropatie ìatrogeniche

(

chemioterapici

)

e tossiche

₍tallio₎

*

Neuropatie HlV-correiate

* òi

solito

caratterizzate anche da interessamento

delle

fibre

di

grosso

calibro

sensitive e anche motorie

Esami

di

laboratorio

utilinella

valutazione

dipazienti

con ND

glicemia,

Hg

glicosilata,

curva da carico

diglucosio TaWe2.GlucoseTofcranceinPatientswith Small-Fìber Neuropathy.

Referente Palients MeatiAge

(Range)

Abnormi! Impaiteri

GInceso GUtcose Melabolism ToJetanco

Diabete*

Melitus

Singleton«3Ì..2001’^' 33*

r

64 (44-92) 20(62) 7(21) 13(39) Nord!»etai.,2001* 71* 64 (41-62) 1»{64) 10(36) 6(29) Sumnercrai.,2003’ 73 61 (44-91) 41 (SS) 26(36) 1S(21)

'i

'Thenumberc^:tfdindudesonly pjtients-with painfu!i^nsory neviropithy

Afflato€tQÌ

NEJM

2004

•VES, elettroforesi proteine sieriche e

urinarie

•Anticorpi

an+i-nucleo,

SSA and SSB

Immunoele+troforesi, Bence- Jones

Neuropatia periferica~AP i-v;

>

•

15-30%

dipazienticonamiloidosiprimaria(AP)

•Manifestazioneinizialenel

17%

dei casi

•Interessamento preferenzialedellepiccolefibre

•Successivo interessamentodellefibredigrossocalibro

edel

SNA

•

90%

dei casicon

AP

presenta proteina monoclonale

Temperature-LinkedSensoryLossinLepromatousNeuropathy

20/04

«npdck

NEUROPATIE SENSITIVE HIV-

"\ _Norma!

ASSOCIATE

1

K

i ]

! QOiminished - Distaisensory polyneuropathy(DSP)

\ ntost .Antiretroviral toxicneuropathy(ATN)

•

y ^f\

!U' /

Hyperesthesia\ Contact[V

Sensitivityflj

mj

i

mi %

^Norma! Fattoridirischio:età.deficit KneeRefiexes nutrizionali,consumodi alcool,

CD4

Strength *K Norma!

L

l

«

^{^AnkleReflexes}

ZSlJ*

^!Pin,Temperature, Vlbratfon

POH NEUROP ATIA SIMMETRICA DISTALE

(DSP) Formapiu'comunedelleneuropatieHlV-eorrelate conprevalenza

>30%

Diagnosi:clinicaed esclusionedialtrifattoridì rischio

Sintomi -Parestesiedoloroseai piedi

-Instabilità nellamarcia ed ipostenia (tardive) -Progressione lentaneil'arco dimesi

Segni -Ipoestesiasimmetrica dolorifica/ipopailestesia

AAII

(85%)

-Ipo-areflessiaachillea(95%)

-Deficit diforzadistale agli arti inferiori (30-60%)

EMér -I potenziali sensitivi dei nervi surali -denervazionemuscolare parziale acuta o cronica

MIASTENIA GRAViS

MALATTIE DELLA GIUNZIONE NEUROMUSCOLARE

^Malattiaautoimmune sostenuta daanticorpi diretticontrolagiunzione neuro-muscolare (Ab anti-AChRnell'

80%;

anti-MuSKnel10%;antiLRP-4)

Myas+henia Oravis (M &)

Sindrome mias+eniforme

di

Lambert-Eaton Botulismo

'

SfftiW

^*9fin

«SS, ° ° m* ^° Ufi ^° Imi ^{0 °}

|

'.SprJ

° O O 0 O

^ O

Muickr,tm

i

J |

O

tmttdeitorii*

O

^Mimiagita

MuSK:

muscle-specific kinaseLRP4:lipoproteinreceptor-related protein

20/04/15

MG e timo

iperplasia

timica

nel

70%

deicasi

iltimo contienecellule miodiesprimentilesubunità

AChR,

celluleche presentanol'Agecellule

T

immunocompetenti

timo ma

nel

10%

dei casi

piùfrequentementebenigno,ben differenziato ecapsulato;più comuni trai

50

e

70

anni

MG ed altre malattie disimmuni

diabete

mellito

prima

della

terapia 7%

ipertiroidismo 6%

neoplasie ex+ratimiche 3%

artrite

reumatoide gastrite atrofica auto immune

2%

MG epidemiologia

incidenza:6/10⁶

<

40 F/M

=3/1 >

50

predilezioneper

M

prevalenza:

400/10

⁶

esordio:bimodaleinentrambiisessi (2°-3°decadeF;6°-7° decade

M)

Parentidi 1°grado hanno unrischio1.000volte più alto della popolazione generale

MG

infantile: ^-

MG

giovanile

-Sindromi miasteniche congenite (base^genetica)

-Miasteniatransitorianeonatale

MG: presentazione

clinica

ptosie/odiplopia nel

60-70%

dei casi (entrambidopo 2anni)

iposteniabulbarenel

15%

dei casi

(difficoltà nella masticazione, deglutizione, parola)

iposteniasegmentaria(arti)nel

10%

iposteniaconfinata

a

singoligruppimuscolari

(estensori delcolloo dita delle mani, flessori dell'anca, dorsiflessori

caviglie,diaframma*)

Iposteniaedipotrofia focalioregionali*

(anti-MuSK)

20/04

MG oculare Interessamento orofaringeo

Alterazioni dellavoce(nasale)oraucedine (mm.laringei)

mk ^r M è ^c

^:-

M

^*Difficoltàmasticazioneedeglutizione (rigurgito nasale)

È m ^me

^’

m

Disturbi delleprimevierespiratone (presentazioneincasiconanti-Musk)

Ptosipalpebrale bilateraleasimmetrica,compensatadai

mm

frontali Sorriso:contrazionedellabbrosuperioreedangoli

Espressionefacciale tipicaconangolidellaboccaingiùealsorrisoforzato

contrazionedellaparte medialedellabbrosuperioree contrazione

orizzontaleagiiangoli("ringhiomiastenico")

Apertura

forzatadellamandibola(non possibile nelsoggetto normale)^-

"aspettodastudioso" nei casi avanzati

hhi

Flessoridelcollo,deltoidi,tricipiti,estensori del polsoedelle dita,e Incapacitàallachiusurapalpebralesostenuta

dorsiflessori delpiedepiùinteressati

Site<rfpredondnantweakness Othcr diagnosta considerations Ocular Brainstem andmotoc cranialnerve

pathology including Hocner’s syndrorae,oculopharyngeal rauscular dystrophy, Kcarns-Sayre syndrorae,Graves’ disease, congenitalmyastheoia

Bufoar Brainstemandmultiple cranial

nerve pathology, raotor neuron disease,obstructìve lesionof thè nasaland oropharynx LateratizedHmbweakness

Disiai extrercdty

Strote, perìjphcralnerve or roct lesion

Arni Distaimvopathles

Leg Peroneal neuropathy orL5

radiculopathy

Isolatecirespiratory AcMmaltese defidency,myotonic dystrophy, polymyositìs,motor neuron disease, Lairbert-Eaton myasthenic syndrorae.

IsolateciDeck Motorneuron disease,

inflammatorymyopathy, paras- pìnousmyopalhv

M 6 an+i-Mu5K

Lieveptosi palpebrale bilaterale

Assenzadicontrazionedelm.frontali nel tentativodielevarelepalpebre

Non

coperturadelleciglia allachiusurapalpebraleforzata

Marcata

atrofia della lingua

MS:

decorso

Decorsovariabile,usualmente progressivo

Almeno

il

50%

dellemiastenieocularisigeneralizzaduranteiprimi

due

annicoinvolgendolamuscolatura orofaringea edegliarti

(MS

generalizzata)

Ilpiccodigravitàè raggiuntonel^1°annonei2/3dei casi

Remissionipossonomanifestarsi nelle fasi precoci,

ma

raramente sono permanenti.

I

sintomifluttuanoper un breve periodo epoisiaggravano

(fase attiva)

Fattori aggravativi: infezionivirali,distiroidismo, gravidanza,farmaci

cheinterferisconoconlagiunzioneneuromuscolare

M©

e farmaci cheinterferisconosullagiunzione

Farrpaciche è necessar io

,

evitqr e

D-penicillamina,a-interferone,tossinabotulinica

Farmaciche possono esarcerbarelamalattia

Aminoglicosidi, chinoionici, macrolidi,B-bloccanti, calcioantagonisti,sali

diMg, contrastoiodato,bloccantineuromuscolari₍d-tubocurarina..),

alcool,barbiturici..

AHr.Lfflcm.qg}

wvww.myasthenia.org

CRISI MIASTENICA

Insufficienzarespiratoriaacutao iposteniabulbare

spessoscatenatada un evento intercorrente

(infezione, chirurgia,cambiamentiterapeutici,farmaci)

Terapia:

-

Immunog

tabulinee.v.oPlasmaferesi +steroidi

-BiPAP((Bi-level Positive

Airway

Pressure, Ventilazionea Pressione

PositivaIntermittente) se CaoacitàVitaleForzata (FVC)<15ml/kg

-Intubazioneelettivase

FVC

<15ml/kg,PaCo2>

50 mmHg

CrisiColinergica

Sindromecolinergicaacuta eparali!

CENTRALNERVOUSSYSTEM

«s

>i

>

Iperattività nicotinicae muscarinica per sovradosaggio oipersensibilità

recettoriale.

Asteniamuscolaregeneralizzata, fascicolazioni,crampi,lacrimazione.

!

!

T ?

S,

? X ^{2m i}

GtonSs Adrvnil Cwttt Blowl Sk*

ì

scialorrea,sudorazione,doloriaddominali,vomito, diarrea, dispnea,

4^, ^jjL

broncorrea Parwympath*tic Som«tic

Se

dubbisullanaturadellacrisi,testaltensilon _Segnicliniciesintomisonoilrisultatodeglieffetti muscarinici,nicotiniciecentrali(SNC)

Terapia

Muscarinici (stimolazionedel

5N

parasimpatico): contrazione deimm.lisciintestinalie bronchiali,mìosi,aumentatesecrezioni,bradicardia, alterata conduzione

AV

-Mantenimentofunzionivitali(intubazionese necessario)

Nicotinici(accumulodiAchallagiunzione

NM

e sinapsi pregangliari delSNA):fascicolazioni inizialiseguitedadepolarizzazioneeparalisi

-Riduzionedeifarmaciassunti Stimuiazione del sistema nervoso simpaticoproducesudorazione, ipertensionee tachicardia

M6:

diagnosidifferenziale

Patologie deltroncoencefalico

S. Miller-Fisher

Carcinomatosileptomeningeale, sarcoidosi

Sclerosi lateraleamiotrofica

MiopatieOculari

ParalisiPeriodiche daalterazionidel

K

MS:

diagnosi1)

TestalclorurodiEdrofonio(Tensilon)e.v.,positivo nel

60-95%

dei casi

ma

aspecifico

20/04/15

MG;

diagnosi 2)

EMG:

stimolazione ripetitivaa bassafrequenza (m.abduttoredelpollice,trapezio, orbicolare oculi)

ewtv>New»taporrtraì a<

MG:

diagnosi 3) Laboratorio ^-Imaging

1)antiAChRsiericinell'80-90%di

MG

generalizzataenel

70%

di

MG

^oculare

2)antì-MuSK sonorilevabili in1/3 dei pz. Anti-Ach-ft negativi

3)altri

Ac

(anti-titina),

ANA

4)

RMN/TAC

torace

MG:

principiditerapia

MG:

principiditerapia

Inibitori dellaAcetiIcolinesterasi

Immuno-soppressorì/modulanti Individualizzatainrelazioneallagravità, età,presenza/assenzadi (steoridi,Ige.v.,azatioprina, ciclosporina,micofenolato,

iperplasia timica, patologieassociate ciclofosfamide)

Plasmafaresi

Timectomia

MG:

principiditerapia

MG:

principiditerapia

inibitoridellaAcetiIcolinesterasi prednisonep.o.

a)

Ad

alte dosi(1.5mg/kg/d) per 2 settimane,quindi100

mg

adìalterni

piridostìgminap.o.

60 mg

q3-6h finoallastabilizzazioneclinica.

180r.p.

qHS

Caveat:possibilitàdipeggioramentoiniziale

Effètti collaterali colinergiciairecettori nicotiniciemuscarinici

b) "start slow, go-slovn"(15-20mg/d)

(nausea, vomito,crampiaddominali, diarea, bradicardia,confusione Effetti collateralida terapia steroideacronica

mentale, aumentodellesecrezioni bronchiali) (infezioni, diabete, ipertensione,glaucoma,cataratta, osteoporosi)

10

20/04

MS:

principiditerapia

MG:

principi diterapia

Immunoglobulineendovena

(2g/kgin2-5giorni,ripetereogni

mese

per3mesi)

timectomia

indicazioni:

Indicazioni

crisimiastenica

-

Timoma

primadiinterventi chirurgici

forme

refrattarie:risparmiodisteroide ^-

MG

senza

timoma?

Plasmaferesi ^Un'opzione

da

valutareperaumentareleprobabilitàdi

(2-3L x /settimana,finoa 5-6 trattamenti)

miglioramentoo remissione.Lamigliorerispostasipuò osservarein

giovani,

ma

annidopol'intervento.

indicazioni:

crisimiastenica

primadiinterventi chirurgici

MG:

principiditerapia

Azatioprinap.o.finoa 2-3

mg/kg/d

Indicazioni^:

Forme

refrattarieaMestinonesteroidi.

Risparmiodelladosedisteroide

5

ffgttj..cQllqterq^li.:

Reazione sistemicaprecoce con febbre, dolore addominale,vomito, anoressia

Mielodepressione,epatotossicità

SINDROME MIASTENIPORME DI LAMBERT -EATON

Malattia autoimmunitaria causata

da Ac

contro ⁱ canali voltaggio

dipendentidelleterminazioninervose motoriepresinaptiche, inibenti

l'ingressodiCa++ necessario perilrilascio di

Ach

epromuoventiil

degradodei canalistessi

è

la seconda malattia della giunzione neuromuscolare, colpisce

generalmentel'adulto

SintomopiùfrequenteLES: debolezzadei

mm

prossimali degliarti inferiori

Muscoliocularieorofaringei:lievementecolpiti

Sproporzione tra debolezza(lieve)egravità dei sìntomi

La forzamigliora inizialmentedopoesercizio

ROT

assenti o deboliconincrementodopomanovreripetute

BOTULISMO

EMC:

necessarioper confermareladiagnosidi

LES

Caratteristiche: potenziali d'azionemuscolaripiccoliconincrementodopo

stimolazione ripetitivaa

20-50 Hz

edopo uno sforzo massimalevolontario breve

Dimostrazionedianticorpi

MGCC

Causatodatossina prodotta dal Clostridium botulinum (A,B,Ca,Cb, D,E, F,e&)conblocco del

rilascio diAChdalleterminazioninervose motorieedei ganglisimpaticieparasimpatici

Secondario a ingestionedi cibicontaminati

TossinaAeB:causepiùfrequenti TipoE:pesce

Sintomi neuromuscolariinizianoda12a36 oredopol'ingestionee sonoprecedutidanauseae vomito

Formedibotulismo: classico (ingestione),infantile,daferita(piùfrequente), iatrogenico Sintomi frequenti: visione offuscata, disfagia, disartria

Alterazioni del riflesso pupillare fotico,eriduzione deiriflessi

Bocca secca, costipazione, ritenzione urinaria

Testall'edrofonio positivoin1/3 deicasi

Colturedaferite infetteconfermanoladiagnosi

Botulismoinfantile:dacrescita delCBnell'intestinoconrilascio dipiccolequantitàdìtossina (ilmieleè un veicolo)

Sìntomi: costipazione,letargia,scarsa suzione, pianto debole

EM6:diaiuto diagnostico

Terapìa: antitossina bivalente (tipoAeB)o trivalente (A,B,E)

Tossina botulinica usata perledistoniefocali:causadiplopia,disfagia, incontinenzaurinaria, deficitfocali

ALTRE CAUSE

di

ALTERATA TRASMISSIONE N-M

Ar+ropodi (vedovanera): tossineche depolarizzanoiterminali presinapticie aumentanol'influsso dicalcio

“Tickparalysis":neurotossinache bloccairecettoridell'

ACh

Da morso

diserpente{Elapideee Hydrophiodae)\

Neurotossine presinaptiche((i-bungarotossina) inibisconoil

rilasciodi

ACh

Neurorossìnepostsinaptiche (a-neurotossina)produconoun blocconon-depolarizzantesimii-curaro

Metalli pesanti, organofosforici

Farmacicontroindicati nella

MS

e

LES

1.a-In+erferone e D-penicillamine da non usaremai;tossinabotulinicacon molta cautela

2. Dausareconcautela:

Succinilcolina,d-tubocurarina

Procainamide

Aminoglicosidi (gentamieina, kanamicina, neomicina, streptomicina)

Chinoioni (ciprofloxacina, levofloxacina...)

Macrolidi(eritromicina,azitromicina)ekefolidi

jb-bloccanti (sistemicietopici)

Bloccanti canali del calcio Sali dimagnesio Agentiiodinati