P.Fonio
M.Fronda, F. Misischi
Torino, 26 novembre 2015
LA CHIRURGIA PELVICA EXENTERATIVA:
indicazioni e limiti
LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Direttore: Prof. Giovanni Gandini UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO
Scuola di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze chirurgiche
Cattedra di Radiologia
Azienda Ospedaliera-Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radioterapia
Radiologia Universitaria
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA
• Il trattamento dei tumori pelvici localmente avanzati o recidivi è caratterizzato da alta complessità clinico/organizzativa
• L’eviscerazione pelvica (PE) è una tipologia di intervento che richiede un estensivo impiego di risorse e la contemporanea presenza di competenze plurispecialistiche
• La resezione multiorgano e la morbilità associata richiedono un'attenta selezione dei pazienti in modo che i benefici della chirurgia siano superiori
ai costi.
Tara L et al, Radiographics 2015
L’intervento chirurgico dovrebbe essere considerato nell’ambito di un piano di cura multidisciplinare, valutando tutte le possibili opzioni terapeutiche (incluse
chemioterapia e/o radioterapia)
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA principali interventi chirurgici
PE totale resezione degli organi riproduttivi femminili, del tratto urinario inferiore (vescica ed uretra),
del retto-sigma e dell’ano
PE anteriore resezione degli organi riproduttivi femminili e del tratto urinario inferiore, ma risparmia retto ed ano
PE posteriore resezione degli organi riproduttivi femminili, del retto e dell’ano, ma risparmia il tratto urinario inferiore
LA CHIRURGIA PELVICA EXENTERATIVA indicazioni
Pathiraja P et al, Should pelvic exenteration for symptomatic relief in gynaecology malignancies be offered? Arch Gynecol Obstet 2014
Tumori pelvici localmente avanzati primitivi, persistenti, recidivi
L’indicazione più comune è il tumore della cervice uterina recidivo confinato alla pelvi, primitivamente trattato con RT
Intento CURATIVO: quando sulla base dell’imaging preoperatorio sia ipotizzabile una resezione en-block con margini negativi (oltre 50% di sopravvivenza a 5 anni in Pazienti accuratamente selezionati)
Intento PALLIATIVO: pazienti sintomatici con malattia non trattabile radicalmente ma prognosi superiore a 6 mesi.
La presenza di dolore pelvico-sacrale, emorragia ricorrente, fistole o infezione cronica se non controllabili efficacemente con terapia antalgica o altre forme di trattamento chirurgico palliativo, possono essere indicazione a eviscerazione pelvica
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA controindicazioni
ASSOLUTE
RELATIVE
Metastasi non resecabili (a distanza o ln lombo-aortici)
Esteso interessamento dei piani ossei
Coinvolgimento peritoneale (?)
Infiltrazione del nervo sciatico
Occlusione vena iliaca
Infiltrazione monolaterale dei vasi iliaci
Fissità alla parete pelvica al di sotto dei vasi iliaci
Estensione sacrale craniale a S3
Tara L et Al, Radiographics 2015
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA diagnostica
IERI
Laparotomia esplorativa
Laparoscopia
OGGI
Risonanza Magnetica
PET-CT
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA diagnostica radiologica
TC TORACE E ADDOME +/- ENCEFALO (retto!)
RUOLI DELLA RM
Malattia attiva vs. Esiti di radioterapia (Sens. 82-100%, Spec. 78-100%)
Estensione locale del tumore nei tre 3 piani (> 5 cm prognosi peggiore!)
Probabilità di ottenere un’escissione completa
Pianificazione dell’intervento
Valutazione della necessità di un team chirurgico multidisciplinare
Lakhman J et Al, Radiographics 2015
(se TC non dirimente per infiltrazione organi contigui e piani ossei)
RM pelvica
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA protocollo RM
Elevata risoluzione spaziale / Piccolo campo di vista Sequenze multiplanari (sede della lesione) T2W +/- FAT-SAT
Lakhman J et Al, Radiographics 2015
DWI assiale
Studio dinamico dopo mdc (T1 basale + 1’, 2’, 3’ dopo infusione)
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA planning pre-operatorio
VESCICA E RETTO
• PE totale/anteriore/posteriore QUALITA’ DI VITA
• T2W assiali e sagittali
• possibili FP (es. cistite post-attinica!)
• VPP fino al 100%, VPN fino al 90% (ACCURATEZZA 95%)
Sagittal FSE T2W; edema bulloso della mucosa vescicale (cistite post-attinica)
Axial FSE T2W; carcinoma della cervice recidivante
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA planning pre-operatorio
Courtesy of S. Cirillo
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA planning pre-operatorio
URETRA necessità di exenteratio trans-elevatore dell’ano con resezione del diaframma uro-genitale
T2W assiali e sagittali
Axial FSE T2W; carcinoma della cervice recidivante
SFINTERE ANALE possibilità di exenteratio al di sopra del m. elevatore dell’ano
T2W coronali e assiali
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA planning pre-operatorio
PARETE LATERALE DELLA PELVI
LEER*?
estensione sino ai mm. otturatore interno e/o piriforme con perdita di un piano adiposo di clivaggio VPP fino a 88%, VPN fino a 97%
T2W coronali e assiali
* Laterally extended endopelvic resection
Coronal FSE T2W; carcinoma endometriale recidivante
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA planning pre-operatorio
OSSA PELVICHE
ipointensità in T1 iperintensità dopo mdc
lieve iperintensità in T2 Fat-Sat
perdita di una ben definita banda ipointensa superficialmente al midollo osseo
N.B. PET-CT più precoce!
Axial FSE T1W basale + ce; tumore recidivante che invade il ramo pubico inferiore
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA controindicazioni all’intervento
VASI ILIACI ESTERNI O COMUNI
impossibilità di resezione R0 prognosi scarsa (0% a 5 aa.) (in caso di coinvolgimento dei vasi iliaci interni possibile
LEER)
T2W multiplanari
scarsa Letteratura, segni poco specifici (contatto > 180°, variazioni di calibro del vaso)
Axial FSE T2W; piano di clivaggio adiposo conservato tra il tumore ed i vasi iliaci esterni, non
visualizzabile tra il tumore e la vena iliaca interna destra
Axial FSE T2W; carcinoma recidivante della cervice uterina che incarcera e distorce i vasi iliaci esterni
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA controindicazioni all’intervento
STRUTTURE NERVOSE (plesso lombare, n. sciatico prossimale)
possibile neurografia RM (non di routine)
ingrandimento del nervo, iperintensità in T2 (≈ vasi),
enhancement dopo mdc e perdita della classica struttura fascicolare possono indicare un coinvolgimento
Coronal fat-saturated T2W Coronal contrast enhanced T1W Coinvolgimento del nervo sciatico, caratterizzato da ingrandimento del nervo, iperintensità T2 ed
iperintensità T1 dopo infusione di mdc
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA controindicazioni all’intervento
LINFONODI
criteri dimensionali (asse corto): 8 mm per i pelvici, 10 mm per i para-aortici/retroperitoneali e 15 mm per gli inguinali
altri criteri: perdita della classica architettura reniforme con ilo adiposo, margini irregolari, intensità mista in T2, necrosi
centrale in T1 dopo contrasto
CT e RM ugualmente poco sensibili !! (TC-PET?)
ancora incerto il ruolo di DWI e mappa ADC
METASTASI
primi risultati promettenti sull’utilizzo della DW
nell’identificazione delle metastasi a distanza e delle localizzazioni peritoneali
ottima sensibilità della TC-PET (fino al 100%), MA specificità molto più bassa (73%) (FALSI POSITIVI) una conferma istopatologica sarebbe necessaria prima di escludere un paziente da un
intervento chirurgico potenzialmente curativo
LA CHRURGIA PELVICA EXENTERATIVA RM-PET…il futuro?
Axial FSE T2W Axial FSE T2W + PET
Recidiva di carcinoma della cervice con sospetto coinvolgimento di vescica (freccia tratteggiata) e retto (freccia continua) nelle sequenze T2W. La fusione RM-PET esclude un interessamento della vescica, mentre conferma
l’infiltrazione del retto (dati in accordo con il successivo esame anatomo-patologico).
Sensibilità 82-100 % Specificità 91-100 %
Ottima concordanza tra osservatori (k = 0,84-1,0)
Valutazione del coinvolgimento di retto, vescica e parete laterale
della pelvi
