Introduction
La prise en charge des patients a toujours été liée aux données acquises de la science (essais thérapeutiques, guides de bonnes pratiques cliniques). Depuis ces dix der- nières années, plusieurs éléments convergent vers une homogénéisation de cette prise en charge du fait de l’importance des données actuelles de la science dans la décision médicale et du fait de l’apparition de plusieurs choix thérapeutiques. Dans la relation médecin-patient, on assiste à une évolution vers une meilleure informa- tion et vers un dialogue impliquant les patients dans les choix thérapeutiques.
Les SORs
L’intérêt était de partir sur des recommandations de pratiques cliniques qui sont des éléments importants pour améliorer ces pratiques et réduire les délais entre les résultats des essais thérapeutiques et l’utilisation de ces données en pratique cli- nique. Cependant, il fallait que ces recommandations soient basées sur une métho- dologie rigoureuse à partir de données de la littérature et des données actuelles de la science.
Depuis 2001, le Conseil de l’Europe a recommandé aux gouvernements des États membres de soutenir l’élaboration, l’utilisation et l’actualisation des recommanda- tions de pratiques cliniques (RPC) pour améliorer la prise en charge globale des patients et la qualité des soins. Ainsi, la plupart des plans cancer publiés en Europe et dans le monde comportent l’élaboration et l’utilisation des RPC.
Les SORs ont été mis en œuvre en 1993 par la FNCLCC (Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer) et les CRLCC (centres régionaux de lutte contre le cancer) (1). Il s’agit d’un travail de collaboration national regroupant des acteurs de la cancérologie, des secteurs publics et privés, notamment la Fédération hospitalière de France, la Fédération de cancérologie des CHU, la Fédération des centres hospi-
les données nationales contenues dans les SORs et les données locales ou régionales contenues dans les référentiels des différents centres de soins ou de réseaux ?
É. Luporsi
taliers et de nombreuses sociétés savantes. Actuellement, il y a vingt partenaires qui ont des collaborations avec les SORs. Deux grands thèmes ont été retenus : – les SORs spécialistes selon les spécialités d’organes : il s’agit d’une base de connais-
sances de qualité sur la prise en charge de la plupart des localisations cancéreuses ; – les SORs savoir patients qui proposent une information validée compréhensible et systématiquement actualisée concernant les maladies cancéreuses et leur prise en charge.
Méthodologie
La méthodologie repose sur l’evidence based medecine (médecine fondée sur les données acquises et actuelles de la science) et sur l’aspect pluridisciplinaire des dif- férents éléments de diagnostic, de traitement et de suivi. Cette méthode d’expertise repose non seulement sur une revue systématique et une analyse critique des résul- tats de la recherche clinique, mais également sur les jugements argumentés des experts cancérologues et spécialistes d’organes. Les documents comportant à la fois des textes et des arbres décisionnels reposant sur des algorithmes sont des outils pratiques d’aide à la décision pour le médecin.
Les SORs sont basés sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction ou sur un consensus des experts lorsque les preuves scientifiques faisaient défaut pour un point particulier. Le document est ensuite revu par des experts indépendants d’univers variés publics et privés. La mise à jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques et de nouveaux accords d’experts.
La méthodologie des SORs est expertisée et validée par son conseil scientifique composé d’experts externes à la Fédération et aux CRLCC : experts en santé publique, représentants de la cancérologie des hôpitaux publics et privés, représen- tants des partenaires (Ligue, ministère de la Santé et la Protection sociale, CNAM, sociétés savantes). La révision et la mise à jour régulière des SORs sont une condi- tion essentielle de qualité. Aussi, une veille scientifique et technologique est indis- pensable à l’actualisation des SORs avec identification régulière et prospective de nouvelles données. Cette analyse de veille bibliographique doit se faire en collabo- ration avec les experts. Ainsi, il peut y avoir des processus d’urgence qui, selon des données récentes de la littérature, peuvent modifier les recommandations.
Les SORs savoir patients ont pour but d’aider les patients et les proches à mieux comprendre la maladie et ses traitements en expliquant avec des mots simples et clairs les moyens de diagnostic, les traitements et les conséquences. La mise à dispo- sition de ces informations compréhensibles et adaptées doit permettre aux patients de mieux vivre leur maladie. Le guide SORs savoir patients est constitué de chapitres indépendants qui peuvent être consultés en fonction des besoins d’information de chacun ; les informations clés et les noms essentiels identifiés et formulés par les patients et d’anciens patients sont présentés en fin de chapitre. Des fiches complé- mentaires spécifiques expliquent le déroulement pratique des différents examens et traitement possibles, un glossaire explique le vocabulaire médical employé dans le
guide, ainsi que les mots le plus souvent utilisés par les médecins et les équipes soi- gnantes.
Utilisation effective des SORs et des recommandations
Bien que les SORs fournissent actuellement un référentiel national des pratiques en cancérologie validé par la communauté scientifique et reconnu pour sa qualité, des difficultés existent encore pour une plus grande utilisation en pratique clinique quotidienne. Les principales limites à l’utilisation des SORs sont :
– le retard de certaines mises à jour ;
– la nécessité d’une adaptation locale et régionale (par exemple les noms des proto- coles de chimiothérapie) ;
– le manque de temps des cliniciens dans la pratique quotidienne pour avoir une lecture critique de la littérature ;
– l’absence de mesures d’évaluation.
Il faut considérer les SORs comme un outil de dialogue des professionnels de la cancérologie, une base pour l’élaboration des référentiels développés et adaptés aux réseaux régionaux et aux sociétés savantes. Ces processus d’adaptation requièrent une participation active des utilisateurs, seul moyen pour favoriser l’appropriation des recommandations par les cliniciens. En particulier, les SORs peuvent être utilisés lors de réunions pluridisciplinaires et même être intégrés dans les systèmes d’infor- mation.
Des points sont essentiels :
– la diffusion large des SORs et recommandations par Internet, l’édition de pla- quettes au format de poche reprenant les informations principales détaillées dans un document de référence et non plus des monographies (car leur coût est impor- tant et il y a des difficultés pour actualiser certains chapitres) ;
– le développement des réseaux régionaux, par exemple ONCORA (réseau Rhône- Alpes), ONCOLOR (réseau lorrain) et d’autres réseaux qui utilisent depuis plu- sieurs années les SORs pour l’élaboration des référentiels régionaux. Des études ont permis de démontrer la capacité des SORs à modifier les pratiques par l’éva- luation de l’utilisation des recommandations de pratiques cliniques ;
– l’accessibilité de documents spécifiques aux patients car l’information du patient constitue également un moyen important d’influencer les pratiques cliniques ; – la définition d’indicateurs cliniques qui seront à la base de l’évaluation des pra-
tiques. Ces indicateurs définis au niveau national serviront à l’élaboration de don- nées minimales à recueillir pour les activités d’évaluation. Un intérêt important est d’avoir des évaluations, inter-réseaux et intra-réseaux. Si les recommandations sont disponibles et doivent être évaluées dans chaque groupe local multidiscipli- naire, il faut pouvoir disposer d’outils d’évaluation des pratiques et d’analyses de l’adhésion aux recommandations. Il est utile d’avoir une auto-évaluation régulière des pratiques et de prendre en compte d’éventuels dysfonctionnements et ainsi de mettre en œuvre des mesures correctrices si nécessaire.
SORs et plan cancer
La définition de référentiels de pratiques et d’informations des professionnels et du public font partie des missions principales qui seront confiées à l’Institut national du cancer (INCA). L’INCA devra permettre, à travers les mesures du plan cancer, de créer l’environnement indispensable à une intégration pertinente, rapide et réflé- chie des nouvelles données scientifiques (en particulier des essais thérapeutiques et de la recherche clinique d’une manière plus globale), dans les pratiques cliniques, et ainsi de renforcer la participation des SORs à l’organisation et à l’amélioration de la qualité des soins (notamment dans le cadre des réseaux et de la concertation pluri- disciplinaire).
La place des réseaux
L’objectif d’un réseau est :
– d’améliorer la prise en charge du patient au cours des différentes phases de sa maladie ;
– de favoriser l’accès de tous à des soins de qualité ;
– d’harmoniser les pratiques à partir des référentiels basés sur la pratique et son évolution au cours du temps, du fait des données récentes de la bibliographie, en insistant sur le fait que tous les éléments nouveaux de la recherche clinique ne vont pas immédiatement être promus comme un changement, car parfois il est nécessaire d’avoir plusieurs études concordantes ;
– d’évaluer les pratiques et leur évolution ;
– de contribuer ainsi à une réduction de la morbidité, de la mortalité liées aux affec- tions cancéreuses.
Les axes de ces référentiels concernent le diagnostic, les bilans, les thérapeutiques, le suivi et les complications.
Dans le futur, un recueil d’information par pathologie sera nécessaire avec : – la mise en œuvre de procédures nationales d’évaluation comparatives des pra-
tiques ;
– le développement et l’accessibilité à la recherche clinique, en particulier en noti- fiant les situations pour lesquelles un essai thérapeutique est nécessaire ;
– l’harmonisation, par exemple celle des échanges avec les pathologistes, largement en cours de développement ;
– la formation continue médicale et paramédicale ;
– la prévention, l’épidémiologie et le dépistage des pathologies cancéreuses ; – l’information et l’éducation des patients.
L’implémentation des référentiels
La publication de travaux d’implémentation, c’est-à-dire l’évaluation de l’impact des référentiels sur les pratiques, favorisera un fonctionnement national et homo- gène de la cancérologie au sein des réseaux par la mise à disposition de procédures
validées, basées sur des expériences régionales. La confrontation et l’enrichissement inter-réseaux des expériences favorisera une harmonisation et une homogénéisa- tion nationales. Ainsi, l’actualisation des connaissances sera multidisciplinaire et inter-réseaux, ce qui sera un gain de temps.
La diffusion des différentes recommandations est intégrée dans une démarche qualité qui doit ainsi être évaluée.
Les pratiques médicales dépendent du contexte local, de nombreuses études montrent l’absence de modifications des pratiques liée à des référentiels (2, 3).
Cependant, il existe des facteurs de succès :
– la participation des cliniciens à l’élaboration des référentiels est un élément important ;
– les méthodes de diffusion ;
– les relais par des leaders d’opinion (4).
Il est important également d’avoir un versant économique, d’évaluer les impacts financiers et les modifications des pratiques par une étude économique basée sur une expérience antérieure (suivi des patients en particulier) (5). Les résultats de cette étude ont montré que le non-respect du référentiel entraîne des charges sup- plémentaires, des dépenses essentiellement liées à des examens faits en dehors des bilans prévus. La détection plus précoce de métastases n’augmente pas la survie et le respect du référentiel a permis de diminuer des deux tiers les charges liées au bilan.
Il est important de mettre en place un référentiel interne à chaque groupe d’éta- blissement (réseaux), de développer le support scientifique à ce référentiel. Pour modifier les pratiques, l’étape locale est essentielle (6). Une étude avant et après a été réalisée. L’objectif était de mettre en évidence le rôle d’un référentiel sur les modifications de pratiques. Les résultats ont montré que les modifications de pra- tiques sont plus importantes dans les établissements qui ont un référentiel local que dans les autres, et ces modifications concernent les différentes phases de la prise en charge. Les facteurs qui déterminent les pratiques médicales peuvent être regroupés en deux catégories : les connaissances professionnelles et les facteurs institutionnels.
Dans cette étude (7), l’objectif était d’évaluer l’impact d’une structure de soins sur les pratiques. Ainsi, la prescription médicale dépendait de la situation clinique, des prix du marché des médicaments et de la structure dans laquelle travaillait le médecin.
Évaluation des pratiques professionnelles
L’évaluation des pratiques professionnelles est essentielle car : – les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés ;
– les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés ;
– les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte ; – les objectifs d’amélioration sont définis et les actions mises en œuvre ;
– les données et indicateurs sont définis, permettant le suivi des actions d’améliora- tion ;
– les processus de prise en charge et les résultats font l’objet de comparaisons.
Cette évaluation repose sur l’audit qui consiste à comparer les pratiques profession- nelles à différents référentiels de pratiques provenant de sources documentaires validées en recueillant des indicateurs de pratiques validés. Cependant, le dévelop- pement des indicateurs mesurables, sensibles, spécifiques et reflétant une pratique pour laquelle existe un potentiel d’amélioration important est difficile, mais essen- tiel.
Changement des pratiques
La mise en place d’un réseau est plus apte à changer les pratiques médicales que la diffusion simple de recommandations par des experts extérieurs. Il faut que les cli- niciens s’approprient les SORs et les adaptent à leurs pratiques. Il est possible de modifier les pratiques par un référentiel. Celui-ci doit être développé localement.
L’étape d’élaboration est essentielle, l’étape de diffusion par les leaders locaux est également importante.
Les référentiels doivent se maintenir dans le temps par une mise à jour régulière.
Environ 30 à 40 % des patients reçoivent un traitement non conforme aux don- nées actuelles de la science (8), le changement des pratiques dépend des outils et caractéristiques des recommandations, des stratégies de diffusion et de mise à jour, du contexte culturel et organisationnel, des mécanismes d’incitation profession- nelle.
Conclusion
La rédaction de recommandations complétées de l’avis structuré des médecins et diffusé par les leaders peut changer les pratiques des médecins. L’organisation des réseaux de soins est un support pour la diffusion de ces recommandations. Il est essentiel d’avoir pour objectif l’amélioration de la qualité des soins liée à l’évalua- tion des pratiques.
Les modifications des pratiques sont plus importantes dans les établissements qui ont mis en place un référentiel local que dans les établissements avec diffusion seule des recommandations nationales.
Références
1. Fervers B, Bey P, Maigne D et al. (2001 Jun) Standards, Options and Recommendations: a multidisciplinary program to promote evidence-based oncology. Bull Cancer (6): 601-4. French. No abstract available
2. Lomas J (1990) Quality assurance and effectiveness in health care: an over- view. Qual Assur Health Care 2 (1): 5-12
3. Grilli R, Apolone G, Liberati A et al. (1990 Mar) Impact of the National Task Force on the quality of assistance to neoplasm patients: results and implica-
tions of a study on implementation of educational intervention. Epidemiol Prev 12 (42): 50-61 Italian
4. Lomas J, Enkin M, Anderson GM et al. (1991 May) Opinion leaders vs audit and feedback to implement practice guidelines. Delivery after previous cesa- rean section. JAMA 1; 265 (17): 2202-7
5. Mille D, Roy T, Carrere MO et al. (2000) Economic impact of harmonizing medical practices: compliance with clinical practice guidelines in the follow- up of breast cancer in a French Comprehensive Cancer Center. J Clin Oncol 18 (8): 1718-24
6. Ray-Coquard I, Philip T, de Laroche G et al. (2002 Feb) A controlled "before- after" study: impact of a clinical guidelines programme and regional cancer network organization on medical practice. Br J Cancer 1; 86 (3): 313-21 7. Ray-Coquard I, Auray JP, Gomez F et al. (2001) Facteurs explicatifs de la pres-
cription des médicaments anti-sérotoninergiques (sétrons) pour la préven- tion des nausées post-chimiothérapie dans différentes structures hospita- lières d'un réseau de soins en cancérologie. Journal d’économie médicale, vol.
19, n° 4: 307-18
8. Grol R, Grimshaw J (2003 Oct) From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 11; 362 (9391): 1225-30.
Review
