CAPITOLO 5
ESPERIENZA PRESSO IL DIPARTIMENTO MATERNO
INFANTILE ASL 1 MASSA-CARRARA
Dopo un corso teorico-pratico tenuto da Radiologi esperti, organizzato in sede per i Sanitari della U.O.S. di Anestesia e Rianimazione nella Primavera 2011, sono cominciate esperienze cliniche principalmente in donne operate per TC.
Descriviamo quindi una esperienza ancora preliminare rispetto ad un vero studio clinico, anche se è stato seguito un protocollo definito e noto ai componenti dell'equipe anestesiologica, e le pazienti sono state seguite con attenzione nel periodo postoperatorio.
Si è ritenuto importante acquisire la tecnica TAP per utilizzarla soprattutto nei rari casi di TC eseguito in Anestesia Generale (AG) nel DMI, poiché questa tecnica di Anestesia è ormai riservata ai casi di estrema urgenza per cause materne o fetali. Nella casistica dell'anno 2011 del DMI, su 1815 nascite ci sono stati 458 TC.
Di questi, 162 sono stati effettuati con CSE, 120 con Epidurale Continua (la maggior parte da Analgesia Epidurale per il travaglio), 155 con Subaracnoidea e 20 con AG. Si tratta quindi di un piccolo numero di donne che sono anestetizzate con AG bilanciata (Propofol, Sufentanil o Fentanil, Sevorane, in alcuni casi Succinilcolina se avviene IOT, altrimenti il controllo della via aerea avviene con presidi sovraglottici) e che riceve un regime di analgesia multimodale nel postoperatorio con una PCA con Morfina.
TC impone particolari attenzioni, per la necessità di evitare interferenze tra i vari farmaci e la coppia madre-bambino.
Il sistema più sicuro di fornire analgesia è, secondo l'esperienza del DMI, quello di usare piccole dosi di FANS (ketorolac 30-60 mg/die), paracetamolo (Perfalgan 1000 ev. 3-4/die) e morfina in PCA con bolo 1 mg, LO 5-6', DL 1 ora di 7-8 mg, monitorando il dolore con scala VAS o NRS, e gli altri parametri vitali.
Usualmente il consumo di morfina, quando inserita in questo regime terapeutico, è modesto rispetto all'atteso per la giovane età e l'intensità del dolore post TC. Infatti il consumo osservato usualmente si attesta sui 20-30 mg nelle prime 24 ore, e dosi decisamente inferiori nei giorni successivi, quando viene inserito nel protocollo un oppiaceo debole ad orari fissi per os (tramadolo 30-40 mg/3-4 die, cioè 15 gocce/3-4 die più stessa dose rescue). Con questi dosaggi i risultati analgesici sono soddisfacenti (NRS 1-2 a riposo e 3-4 in movimento), con PONV scarso o assente, e anzi inizio precoce dell’assunzione di liquidi e di una speciale dieta a basso impatto gastrico. La mobilizzazione è buona e così la cura del neonato, tranne le prime ore postoperatorie.
La ricerca di una competenza su una tecnica “periferica” per migliorare l’analgesia, nasce dal desiderio di migliorare la qualità e di ridurre gli effetti collaterali, modesti, ma presenti.
Dal maggio 2011 al Gennaio 2012 abbiamo quindi valutato gli effetti del TAP che è stato effettuato in 13 delle 20 pazienti sottoposte a TC per emergenze ostetriche-fetali.
Il blocco è stato effettuato con Chirocaina 0,25% (2 fl da 7,5mg/ml diluite in 60ml con SF) iniettata 30 ml per lato, alla fine della procedura chirurgica, dopo la chiusura della parete e la medicazione della ferita, con la paziente ancora in narcosi leggera; in 4 pazienti è stato effettuato sotto guida ecografica mentre in 9 è stato fatto con la palpazione e l'individuazione del triangolo del Petit seguendo i reperi indicati dalla letteratura.
Si è utilizzato un ago 22G spinale tipo Withacre connesso tramite prolunga a tre vie alle siringhe con la soluzione anestetica.
Alla fine della procedura le pazienti sono state svegliate dalla narcosi e trasferite in reparto con la terapia antalgica descritta (PCA con pompa elettronica Gemstar).
Sono stati controllati la presenza di dolore, nausea e vomito, sedazione e gli altri parametri vitali, compresa la Saturimetria, dopo 6, 12 e 24 hh dal blocco addominale; il dolore è stato valutato a riposo e al movimento e misurato con il punteggio VAS o NRS, la nausea con presenza o assenza, la sedazione con l'Aldrete score e la Saturimetria con monitor multiparametrico Philips Intellivue MP40.
Il primo risultato misurato era il consumo di morfina nelle 24 hh post operatorie e poi lo stato di analgesia e gli effetti collaterali.
5.1 RISULTATI
Le pazienti sottoposte a blocco TAP con Levobupivacaina allo 0,25% hanno presentato bassi consumi di morfina nelle prime 24 hh post operatorie: a 12 hh dall'intervento sono stati consumati in media 3 mg di morfina (2-3 boli) mentre dopo 24 hh sono stati in media consumati 10 mg (6-17 boli). Soltanto 4 su 13 hanno presentato Nausea, nessuna Vomito. Le pazienti hanno potuto alzarsi dopo tempi variabili, anche a seconda dell’ora dell’atto chirurgico (notte-giorno), comunque mai dopo oltre 12 ore tranne 2 che avevano problemi generali legati alla patologia ostetrica, e hanno potuto prendersi cura del neonato cominciando l’allattamento precocemente secondo le abitudini del Reparto, che è certificato come “Ospedale Amico del Bambino” UNICEF. Non era quindi presente sedazione e i valori NRS erano molto bassi a riposo (1-2) ma anche al movimento (media 4). Solo in 3 pazienti in cui il TAP era stato effettuato senza guida ECO si è verificato un incremento del dolore dopo circa 8-12 ore, che ha richiesto maggiori dosi di Morfina, e in particolare per dolore dichiarato in uno dei due emiaddomi.
5.2 DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Questo piccola esperienza iniziale dimostra che l'integrazione di un regime multimodale antalgico standard con l’aggiunta di un blocco TAP, porta a diminuzione della richiesta di morfina nelle prime 24 hh post operatorie, con bassi livelli di dolore e scarsi o nulli effetti collaterali, nè legati ai farmaci Anestetici Locali usati o alla tecnica, nè legati agli altri farmaci analgesici.
Conoscere e imparare ad usare tecniche nuove è un dovere/piacere per tutti i sanitari e in particolare per gli Anestesisti, impegnati in sfide difficili, come quella di curare il dolore postoperatorio che, con percentuali piuttosto alte, se non ben trattato, può portare ai fenomeni di sensivitizzazione centrale e a cronicizzazione.
Questo fenomeno è descritto anche dopo il TC. Secondo alcuni studi fino al 10% di donne presenta dopo un anno dal TC dolore variamente localizzato all’addome, con ripercussioni e difficoltà sulla qualità della vita, sull’attività lavorativa, sui rapporti sessuali. Il 6% di queste donne si sottopone a visite mediche, trattamenti farmacologici fino a laparoscopie per “algie pelviche” non meglio specificate.
Si tratta quindi di un problema non trascurabile, e l’origine sembra essere un trattamento non congruo del dolore acuto postoperatorio.
Si comprende quindi che deve essere ricercato e sperimentato qualsiasi sistema che possa consentire un miglioramento del trattamento antalgico acuto.
In quest’ottica il blocco TAP può consentire un miglioramento sensibile della qualità del trattamento antalgico nelle donne sottoposte a TC per emergenze in AG. Molto spesso sono donne con gravi problemi, come preclampsia, emorragie molto
importanti, quindi politrasfuse, con gravi turbe della coagulazione. E’ comprensibile quindi l’interesse verso questo blocco “periferico” eseguito con farmaci con buon profilo di sicurezza e lunga durata d’azione.
Certamente la tecnica deve essere ancora studiata meglio e deve essere effettuata con la guida Eco per ottenere i migliori risultati possibili. In alcuni dei nostri casi la relativa inesperienza o il non uso dell’Ecografia hanno portato a insuccessi almeno parziali, e, soprattutto nei casi “difficili”, questo non dovrebbe succedere.
Ulteriori studi futuri dimostreranno se il TAP, come altre forme di blocco “periferico”, saranno così efficaci, sicuri e potenti da entrare in competizione con i blocchi centrali per la gestione del dolore postoperatorio. Attualmente le tecniche di blocco neurassiale con catetere continuano ad essere quelle che forniscono la migliore performance, con rischi che però devono sempre essere attentamente valutati e con grande attenzione alle possibili complicanze.
