Metodologia dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali
Sebastiana Giordano
"Percorsi, modelli organizzativi e comunicazione:
il ruolo dell'infermiere nella rete oncologica“
1 scelta dell’oggetto del PDTA
2 costituzione del gruppo di lavoro 3 analisi retrospettiva
4 costruzione teorica del PDTA 5 sperimentazione
6 manutenzione e miglioramento
Fasi di costruzione di un PDTA
1. scelta dell’oggetto del PDTA 2 costituzione del gruppo di lavoro
3 analisi retrospettiva
4 costruzione del PDTA di riferimento 5 sperimentazione
6 manutenzione e miglioramento
Fasi di costruzione di un PDTA
Identificare i criteri per la scelta del problema di salute
mandato strategico aziendale dati epidemiologici
complessità della patologia
importante ricaduta della patologia sulla qualità di vita del paziente
presenza di risorse minime efficaci per affrontare la patologia
necessità di integrazione multiprofessionale e interdisciplinare
interesse scientifico e presenza di LG altro
… i criteri di inclusione possono essere generici o con gradi diversi di specificità, la precisione con la quale può essere costruito un PDTA/PIC è direttamente proporzionale alla precisione con la quale sono definite le tipologie di pazienti-utenti soggetti del PDTA/PIC.
… E’ raccomandabile che i criteri di inclusione facciano riferimento a modelli classificativi univoci (ICD IX o
DRG), ciò consente di uniformarsi ed ottenere flussi informativi coerenti ed ottimizzare il sistema di
valutazione.
Scelta del problema di salute criteri di inclusione
1. scelta dell’oggetto del PDTA
2. costituzione del gruppo di lavoro 3. analisi retrospettiva
4.costruzione teorica del PDTA 5. sperimentazione
6. manutenzione e miglioramento
Fasi di costruzione di un PDTA
Quale gruppo di lavoro ??
“ formale”
un rappresentante per ogni … il “capo” di ogni …
oppure
“ competente”
una figura professionale per ogni competenza necessaria
roberto russo
Per affrontare i fenomeni complessi, non basta semplicemente giustapporre frammenti di saperi diversi. Occorre trovare il modo per farli interagire all’interno di una nuova prospettiva
e morin
professionista cittadino/paziente
familiari
organizzazione
parti interessate
associazioni
Relazione tra teamwork e PDTA
Un modo utile per sviluppare i team è lavorare alla costruzione di un
percorso; il percorso, una volta
costruito, può essere visto come una delle strategie per sviluppare la
cooperazione interprofessionale
Relazione tra teamwork e P.D.T.A.
I percorsi aiutano:
il coordinamento tra professionisti
la condivisione degli obiettivi
insight rispetto alla risoluzione dei problemi
RUOLO DURANTE DOPO
oncologo chirurgo laboratorista
patologo anestesista
infermiere associazione
direzione altro
costituzione del gruppo di
lavoro
1. scelta dell’oggetto del PDTA
2. costituzione del gruppo di lavoro 3 . analisi retrospettiva
4. costruzione teorica del PDTA 5. sperimentazione
6 . manutenzione e miglioramento
Fasi di costruzione di un PDTA
… descrizione e rappresentazione di quanto
effettivamente succede ad un “paziente tipo” nel suo percorso di diagnosi e/o terapia e/o assistenza
all’interno della realtà che si vuole considerare …
La ricognizione dell’esistente
“… che bisogno c’è ?”
“sappiamo già che …!”
ma … i dati sono diversi dalle percezioni è possibile migliorare soltanto
quanto è stato descritto e misurato è possibile migliorare i comportamenti
soltanto quando si conoscono le cause che li sostengono
Fotografare il percorso attuale …
Fotografare il percorso attuale …
Fotografare il percorso attuale …
Fotografare il percorso attuale …
Cosa fate per analizzare i
processi in atto e per effettuare lo studio iniziale?
persone da intervistare osservazioni da fare
dati da rilevare e eventuali fonti
(ad esempio sistema informativo corrente o moduli ad hoc)
periodo di osservazione
unità organizzative di osservazione altro
1. scelta dell’oggetto del PDTA
2. costituzione del gruppo di lavoro 3 . analisi retrospettiva
4. costruzione del PDTA di riferimento 5. sperimentazione
6 . manutenzione e miglioramento
Fasi di costruzione di un PDTA
Pianifica la migliore sequenza logica e
cronologica di tutti gli interventi assistenziali
necessari per
raggiungere l’obiettivo di salute prefissato,
ottimizzando e stimando le risorse
necessarie (appropriatezza)
prove scientifiche modelli
organizzativi sistemi di
“governo”
Ele me nti co sti tut ivi
Dimensione organizzativa:
Descrizione delle modalità operative e gestionali ed i luoghi in cui si sviluppa un determinato episodio/evento in una determinata realtà, evidenziando soprattutto le interconnessioni tra le diverse strutture e i professionisti coinvolti.
Dimensione professionale:
Identifica i momenti del percorso attraverso i quali il paziente ottiene risultati significativi sul piano sanitario e/o assistenziale.
Le modalità specifiche di lavoro (chi fa che cosa, dove, quando, perché, come)
Le tecnologie utilizzate
I livelli di adeguatezza riconoscibili e misurabili con indicatori e standard
Le possibili modalità di errore e le possibili modalità di prevenzione
Le necessità di documentazioni descrittive (procedure, istruzioni, schede tecniche) e di registrazioni
Le conoscenze e competenze necessarie per un adeguato svolgimento
Descrizione delle attività
… il diagramma di flusso permette una visione globale dell’intero percorso e l’identificazione di attività o insiemi di attività che lo compongono. Il
diagramma di flusso permette di identificare i tempi, i ruoli e le responsabilità.
Analisi e rappresentazione del PDTA
INPUT/OUTPUT
PROCESSO/ATTIVITA’
SNODO DECISIONALE
Rappresenta ogni tipo di processo/attività primaria Rappresenta l’inizio e la fine del diagramma di flusso
Rappresenta un momento di valutazione e di possibile biforcazione del percorso
GESTIONE DOCUMENTI
Rappresenta l’emissione di un documento cartaceo (es. firma del consenso)
Rappresenta l’uscita o l’entrata di più parti dello stesso diagramma di flusso (raccoglie più frecce che si dirigono
a un unico simbolo)
Diagrammi di
flusso
PDTA ernioplastica
Preparazione al
ricovero Follow up
Ambulatorio (T 30) Day surgery (prericovero 1) (T 150)
Day surgery (prericovero 2) (T
150)
ricovero Territorio (T 0)
sintomatologia
Visita MMG
prenotazione Richiesta di visita
accoglienza
Visita chirurgica
Soddisfatti criteri di inclusione?
si
no si
altro
Compilazione scheda prenotazione Confermata
diagnosi ?
no
Allegato 2?
Accesso
in PS Specialista
privato
Allegato 1?
chiamata Inserimen
to in lista
accoglienza
Visita chirurgica
Esami properatori Allegato 3?
Apertura cartella
Confermata indicazione?
no
si
Visita anestesiologica
Attivati criteri di esclusione ?
si
no
approfondimento Inserimento in lista operatoria
Compilazione check list pre intervento
Comunicazioni al paziente Allegato 4?
accoglienza
Valutazione condizioni paziente
Sala operatoria
Effettuazione terapia
Ok?
si
Monitoraggio post operatorio
no
Richiesta intervento medico
Visita medica
Dimissibile?
no Altro regime
si
medicazione Chiusura
cartella
dimissione
Telefonata di controllo
Ok? no
Richiesta intervento direttore Compilazione
scheda intervista Allegato 4?
si
Controllo succesivo
fine
Diagramma funzionale
usare un metodo
Le matrici
Rappresentazione dei percorsi
Un tipo di rappresentazione che permette di precisare le figure professionali coinvolte e i tempi è quello cosiddetto matriciale o
tabellare.
La tabella attività/responsabilità precisa con quali azioni si risponde agli specifici problemi presentati da un paziente.
Di solito si ha una matrice diversa per ogni fase del percorso, che dovrebbero ovviamente essere collegate tra di loro.
Matrice delle attività
Matrice degli snodi decisionali
Matrice delle attività
Quali sono le categorie principali dell’assistenza a cui volete dare particolare importanza?
(tenere conto di quanto gli esperti già condividono su base EBM e razionalità delle scelte manageriali)
Come precisate le pratiche professionali di buona qualità e gli indicatori?
(fonti di materiale EBM, banche di indicatori, parere di esperti, esperienze altrui)
Avete un’idea dei criteri di ingresso e di uscita dalle varie fasi?
Variabili ad alto contenuto informativo che devono consentire la valutazione di
fenomeni complessi e fornire elementi necessari ad orientare le decisioni.
Variabili misurabili e sintetiche utili a confrontare un fenomeno nel tempo (momenti diversi) e nello spazio (tra realtà diverse) o rispetto ad un obiettivo da raggiungere o mantenere.
Devono aiutare a confrontare gli scostamenti fra percorso di riferimento e quello attuato.
Valutazione e indicatori
Indicatori di processo Indicatori di risultato/esito
“Facciamo quello che abbiamo preventivato?”
“Abbiamo raggiunto gli obiettivi?”
In che modo intendete rilevare gli esiti?
In che modo intendete rilevare gli scostamenti dal percorso?
1. scelta dell’oggetto del PDTA
2. costituzione del gruppo di lavoro 3 . analisi retrospettiva
4. costruzione teorica del PDTA 5. sperimentazione
6 . manutenzione e miglioramento
Fasi di costruzione di un PDTA
Il percorso è uno strumento dinamico !
Vive dei suggerimenti e delle critiche degli utilizzatori
l’ultima parola
(e quindi la responsabilità) su ogni prestazione
e per l’efficacia dell’intero percorso spetta ai singoli professionisti
coinvolti nel percorso di cura
A care pathway is a
complex intervention for the mutual decision
making and organization of care processes for a
well-defined group ofpatients during a well-
defined period.
Se ascolto, dimentico Se guardo, ricordo
Se faccio, capisco
Confucio
www.e-p-a.org
www.epicentro.iss.it/.../Qualità_professionale_e_per corsi_assistenziali
www2.aress.piemonte.it/.../153-pdta-documenti- aress.html
sitografia
Gittell et. Al. Impact of relational Coordination on Quality of Care, Postoperative Pain and Functioning, and Lenght of Stay, MEDICAL CARE, Vol. 38; 8: 807-819
Nelson, Batalden, Godfrey, Quality By Design: A Clinical Microsystems Approach. John Wiley & Sons, 16/mar/2007
Vanhaecht et. Al. An overview on the history and concept of care pathways as complex interventions. International Journal of Care Pathways 2010; 14:117-123
De Bleser et Al. Defining Pathways, Journal of Nursing Management, 2006, 14: 553-563
