… Garibaldino per un giorno …
1 a Baby Garibaldina
Gara non competitiva (con percorso di circa 1,5 Km) riservata ai bambini dai 3 ai 12 anni che si svolgerà nel centro di Mentana con partenza ed arrivo a P.zza C.A. Dalla Chiesa
Appuntamento a
Mentana
il27 Aprile 2014
alleore 7.45
in P.zza C. A. Dalla Chiesa… Tutta mia la città …
… pedalo, gioco ed osservo la natura che mi circonda …
Nel giorno della Manifestazione, sarà possibile visitare gratuitamente e con una guida, il Museo Garibaldino di Mentana.
Al termine della gara, tutti i bambini ed i loro accompagnatori, saranno invitati nell’Area Ospitalità della GF La Garibaldina dove potranno giocare, divertirsi e degustare i prodotti tipici di Mentana.
Ogni bambino dovrà obbligatoriamente indossare il casco di protezione.
Ogni bambino dovrà indossare una maglietta rossa.
È un evento organizzato da
Associazione Sportiva Dilettantistica Gruppo Ciclistico Ciccolini Mentana Via Antonio Moscatelli, 34 ‐ 00013 Mentana (Roma)
Tel. 3883672697 – 3476607146 www.gflagaribaldina.it segreteria@gflagaribaldina.it
Con il Patrocinio di
Si ringrazia per la collaborazione
1 a Baby Garibaldina
Mentana – 27 Aprile 2014
MODULO ISCRIZIONE
A.S.D. Gruppo Ciclistico Ciccolini Mentana ‐ Via A. Moscatelli 34 – 00013 Mentana (Roma) ‐ Telef. 347.6607146 / 388.3672697 – COD. FISC. 96170520587 –segreteria@gflagaribaldina.it
GENITORE – Dati Anagrafici
Il/la Sottoscritto/a ______________________________________ Nato/a a _______________________ il ____________
Residente in _____________________________ Via/Piazza __________________________________ N. ________
C.A.P. _______ Telefono ______________________ E‐mail _________________________________________________
Documento Tipo ____________ N. _________________________________ Rilasciato da _____________________
BAMBINO – Dati Anagrafici
Cognome ________________________________ Nome _______________________________________________
Data e luogo di nascita ___________________________________________
Comune di residenza _______________________ Via/Piazza __________________________________ N. _________
Istituto Scolastico frequentato ______________________________________________ Classe _________________
Via/Piazza _____________________________________________ N. _______ Città ______________________
sottoposto alla mia potestà genitoriale e in via esclusiva, con la presente dichiarazione
AUTORIZZA
mio/mia figlio/figlia a partecipare
alla 1
aBaby Garibaldina , gara ciclistica non competitiva, che si svolgerà in data 27 aprile 2014 presso Mentana (Roma) in Piazza C.A. Dalla Chiesa e zone limitrofe.
Con la sottoscrizione della presente,
RILASCIO IL RELATIVO CONSENSO
in nome e per conto del minore medesimo.Con la presente dichiarazione il/la sottoscritto/a ______________________________________ intende esonerare l’organizzatore ed i suoi rappresentanti da ogni e qualsivoglia responsabilità civile e penale per sinistri in cui potrà incorrere il/la proprio/a figlio/a, sia come responsabile, sia come danneggiato.
NON SI ACCETTANO SCHEDE PARZIALMENTE COMPILATE
DATA ____________________ FIRMA DEL GENITORE _______________________________________