1 Baby Garibaldina a

… Garibaldino per un giorno …

1 ^a Baby Garibaldina

Gara non competitiva (con percorso di circa 1,5 Km) riservata ai bambini dai 3 ai 12 anni che si svolgerà nel centro di Mentana con partenza ed arrivo a P.zza C.A. Dalla Chiesa

Appuntamento a

Mentana

27 Aprile 2014

ore 7.45

… Tutta mia la città …

… pedalo, gioco ed osservo la natura che mi circonda …

 Nel giorno della Manifestazione, sarà possibile visitare gratuitamente e con una guida, il Museo Garibaldino di Mentana.

 Al termine della gara, tutti i bambini ed i loro accompagnatori, saranno invitati nell’Area Ospitalità della GF La Garibaldina dove potranno giocare, divertirsi e degustare i prodotti tipici di Mentana.

 Ogni bambino dovrà obbligatoriamente indossare il casco di protezione.



Ogni bambino dovrà indossare una maglietta rossa.

È un evento organizzato da 

Associazione Sportiva Dilettantistica  Gruppo Ciclistico Ciccolini Mentana  Via Antonio Moscatelli, 34 ‐  00013 Mentana (Roma) 

Tel. 3883672697 – 3476607146  www.gflagaribaldina.it  [email protected] 

Con il Patrocinio di 

Si ringrazia per la collaborazione 

1 ^a Baby Garibaldina

Mentana – 27 Aprile 2014 

MODULO ISCRIZIONE   

A.S.D. Gruppo Ciclistico Ciccolini Mentana ‐ Via A. Moscatelli 34 – 00013 Mentana (Roma) ‐ Telef. 347.6607146 / 388.3672697 – COD. FISC. 96170520587 –[email protected] 

GENITORE – Dati Anagrafici 

Il/la Sottoscritto/a ______________________________________ Nato/a a _______________________  il ____________  

Residente in _____________________________ Via/Piazza  __________________________________ N. ________ 

C.A.P. _______ Telefono ______________________  E‐mail  _________________________________________________ 

Documento Tipo ____________ N. _________________________________ Rilasciato da _____________________ 

BAMBINO – Dati Anagrafici 

Cognome ________________________________ Nome _______________________________________________ 

Data e luogo di nascita ___________________________________________  

Comune di residenza _______________________ Via/Piazza __________________________________ N. _________ 

Istituto Scolastico frequentato ______________________________________________ Classe _________________ 

Via/Piazza _____________________________________________ N. _______ Città ______________________

sottoposto alla mia potestà genitoriale e in via esclusiva, con la presente dichiarazione 

AUTORIZZA 

mio/mia  figlio/figlia  a  partecipare 

alla  1

  Baby  Garibaldina ,  gara  ciclistica  non  competitiva,  che  si  svolgerà in data  27 aprile 2014  presso Mentana (Roma) in Piazza C.A. Dalla Chiesa e zone limitrofe.

Con  la  sottoscrizione  della  presente, 

RILASCIO  IL  RELATIVO  CONSENSO

Con  la  presente  dichiarazione  il/la  sottoscritto/a  ______________________________________  intende  esonerare  l’organizzatore ed i suoi rappresentanti da ogni e qualsivoglia responsabilità civile e penale per sinistri in cui potrà  incorrere il/la proprio/a figlio/a, sia come responsabile, sia come danneggiato. 

NON SI ACCETTANO SCHEDE PARZIALMENTE COMPILATE   

DATA  ____________________  FIRMA DEL GENITORE  _______________________________________