LE EMERGENZE PEDIATRICHE ODONTOIATRICHE
Piero Pirazzoli, Federico Baronio*
L’urgenza odontoiatrica nel bambino è un evento molto frequente (1), ma ciò nonostante molti degli aspetti che la caratterizzano risultano ancora scarsamente indagati.
Un’ampia mole di informazioni su questo argomento può essere ottenuta dall’analisi degli accessi dei bambini nelle strutture sanitarie di pronto intervento.
In uno studio retrospettivo sulle urgenze afferenti ad un ambulatorio odontoiatrico situato presso il PS generale pediatrico di Atene, Lygidakis (2) riporta che, su 1271 bambini di età compresa fra 1-12 anni, la carie dentale, nei suoi vari aspetti, risulta come la causa responsabile di accesso alla struttura di gran lunga più frequente (Tab. 1).
Tab. 1 - Analisi delle emergenze dentali in un centro pediatrico odontoiatrico di Atene.
Tuttavia analizzando la situazione di altre realtà sanitarie (Tab. 2) la patologia cariosa si conferma come la più frequente fra le emergenze odontoiatriche solo nel caso in cui al PS pediatrico preso in esame sia annesso un ambulatorio
*Pronto Soccorso Pediatrico, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna
odontoiatrico. Infatti se tale specifico servizio all’interno del PS non esiste sono i traumi del cavo orale che diventano la causa più rilevante di accesso.
Tab. 2 - Tipologia dell’urgenza dentale in dipartimenti di emergenza pediatrica.
Questi dati vengono confermati anche dall’esame degli accessi al PS della Clinica Pediatrica di Bologna (Tab. 3) da cui si può desumere che il numero estremamente basso di bambini afferenti per patologia cariosa è dovuto sostanzialmente all’assenza di un ambulatorio dedicato all’urgenza odontoiatrica.
In effetti in questo PS l’affluenza sostenuta dalla patologia del cavo orale, oltre naturalmente a quella legata ad eventi traumatici, è dovuta soprattutto a quadri morbosi riconducibili a problematiche di tipo essenzialmente medico.
Tab. 3 - Accessi al PS pediatrico del Pol. S.Orsola Malpighi (Bologna) per patologie del cavo orale nel 2003.
Queste ultime sono rappresentate soprattutto dalle stomatiti che possono provocare in età pediatrica un spettro sintomatologico molto ampio legato all’agente eziologico e allo stato immunitario del bambino. Le forme più frequenti
sostengono quadri molto lievi, come nel caso della candidosi orale del lattante, caratterizzata dall’assenza di dolore, da una conservata funzionalità e di semplice risoluzione. Questo tipo di stomatite nonostante giunga con una certa frequenza al PS rappresenta un accesso improprio per questa struttura in quanto è di fatto un’urgenza percepita come tale solo dai genitori. Altra urgenza assolutamente fittizia è rappresentata dalle cosiddette “turbe della dentizione”. Ancor oggi bambini con presunte problematiche correlate alle dentizione continuano ad accedere impropriamente al PS anche se per fortuna in numero sempre minore!
Questo tormentone risale agli albori della medicina (3-4) e nonostante non esistano prove evidenti (5-6), ancora molti sono coloro che sostengono l’esistenza di un “indissolubile rapporto di causa ed effetto” fra l’eruzione dei denti decidui e la comparsa di turbe del comportamento (pianto insistente, agitazione, irritazione ecc.) e di alcune delle più frequenti alterazioni di salute del bambino (anoressia, diarrea, febbre, ecc…). Da un’indagine recente (Medscape 2003) basata su un questionario somministrato a genitori, infermieri, farmacisti, dentisti e pediatri (Fig.
1) emerge come questo pregiudizio sia ancora fortemente radicato non solo nell’opinione generale ma anche in quella medica, nonostante sia stato ampiamente dimostrato come la patogenesi dei disturbi più o meno contemporanei all’eruzione dei dentale sia ad essa stessa estranea.
Fig. 1 - La dentizione può sostenere una sintomatologia?
Nell’infanzia il trauma dentale è un evento frequente, si ritiene infatti che almeno il 30% dei bambini, di entrambi i sessi, in età prescolare subisca tale infortunio (7).
La maggiore incidenza dei traumi dentali si ritrova in due distinte fasce di età: la prima è compresa fra gli 1 e i 3 anni e coincide con il periodo dell’acquisizione della deambulazione autonoma; la seconda va dai 9 ai 12 anni (8) e si collega all’avvio dell’uso dei mezzi di locomozione (bicicletta) e alla pratica dell’attività sportiva. In questa ultima fascia d’età gli incisivi sembrano i più coinvolti: Kaste (9) riporta che il 23% dei maschi e il 13.5% delle femmine, tra 6 e 20 anni, subisce un trauma a carico di questi denti.
I traumi che giungono al nostro PSP sono per la maggior parte dovuti a cadute accidentali che si verificano soprattutto fra le mura domestiche e nelle ore serali quando per i bambini più piccoli si riduce il livello di sorveglianza da parte genitori.
Dai dati ISTAT risulta che nel 1999, oltre 67.000 bambini sono stati coinvolti in incidenti domestici.
È fondamentale nelle lesioni dentali da trauma conoscere alcune semplici norme (Tab. 4) che devono costituire delle vere e proprie linee guida sia per il pediatra come per tutti coloro (genitori, insegnanti, educatori ecc.) che possono essere coinvolti nella prima assistenza del bambino.
La carenza di tali nozioni è ampiamente dimostrata da un’interessante indagine condotta a Cardiff su un ampio gruppo di insegnanti Tab. 5.
Questionario somministrato a 338 insegnanti di Cardiff (10)
Nel 2003 è stato realizzato in collaborazione con il Comune di Bologna, la Clinica Pediatrica e il Servizio di Anestesia e Rianimazione Pediatrica il progetto “Come diventare un soccorritore under 11” con l’intento di proporre ai bambini delle ultime classi delle scuole elementari di Bologna gli elementi di base per la gestione di piccole emergenze, tra le quali l’avulsione dentaria.
Ai bambini venivano mostrate le azioni corrette da compiere in caso di necessità e contemporaneamente si spiegava loro perchè alcuni dei più usuali e spontanei comportamenti potevano risultare sbagliati, come lo sfregare energicamente il dente caduto per pulirlo con il conseguente rischio di privarlo dei legamenti indispensabili per il reimpianto.
Uno dei maggiori problemi pediatrici fino ad oggi non ancora definito nella sua reale ampiezza è quello rappresentato dal bambino negletto, maltrattato e/o abusato. Purtroppo ciò è dovuto non tanto alla rarità dell’evento, in quanto molti indicatori sostengono il contrario, ma alla difficoltà (comprensibile) di far solo ipotizzare agli operatori sanitari l’esistenza di tali comportamenti criminali sia alla complessità del percorso necessario per giungere al loro accertamento.
Proprio in considerazione di ciò è necessario per affrontare tale problema un approccio multispecialistico dove anche l’odontoiatra deve avere un ruolo importante(11). La particolare condizione emotiva di violenza in cui il bambino viene maltrattato da parte di un adulto porta nel 50% dei casi ad una localizzazione dei traumi subiti al capo, alla faccia e al collo. In considerazione di questo le Società Americane di Pediatria e di Odontoiatria Pediatrica hanno realizzato documenti congiunti (12-13) in merito agli aspetti odontoiatrici del bambino negletto, maltrattato e/o abusato. Da questo “joint statemement” si evince che i pediatri e i medici che prestano il loro servizio in strutture di pronto intervento sono scarsamente preparati a riconoscere la presenza di lesioni al cavo orale dovute a questo tipo di eventi, tanto da rischiare di non diagnosticarle anche di fronte ad un bambino con evidenti altri segni d’abuso o maltrattamento.
L’esame della cavità orale pertanto è sempre necessario per rinvenire lesioni fra cui si annoverano: contusioni, lacerazioni della lingua, del palato, della mucosa orale, delle gengive, fratture o avulsioni dentarie, fratture al volto o alla mandibola, ustioni. Queste lesioni sono spesso procurate con le mani o le dita, ma anche da oggetti contundenti o utensili alimentari.
Naturalmente si deve tenere sempre ben presente, insieme alle implicazioni che un sospetto di questa natura comporta, la possibilità che queste lesioni si possano essere verificate non intenzionalmente (compresa la lacerazione del frenulo linguale). Tuttavia ad un occhio esperto lesioni aspecifiche valutate però nella loro globalità possono essere molto significative. Un dente decolorato può testimoniare un pregresso trauma. Lesioni multiple in stadi diversi di guarigione, oppure non riferibili a un possibile trauma accidentale per l’età troppo giovane del soggetto, sono tutti indizi che insieme all’anamnesi possono indirizzare verso un sospetto abuso. La tipologia dei reperti può essere riferibile al tipo di abuso di cui è stato vittima il bambino. Ecchimosi, abrasioni, lacerazioni a forma di ovoide o ellisse si possono ragionevolmente riferire a morsi. La distanza normale fra i canini mascellari di un adulto varia fra i 2,5 e i 4 cm e i segni dei canini in una lesione da
morso sono i più evidenti. Se la distanza è minore di 2,5 cm probabilmente il morso è stato causato da un bambino, se è maggiore di 3 cm essa è sicuramente dovuta ad un adulto.
Nell’impossibilità di sottoporre il quadro immediatamente ad un esperto, è sempre bene fotografare la situazione contingente e valutare l’evoluzione della ferita per la durata di almeno 3 giorni. “Dental neglect” è la definizione della Società Americana di Pediatria che descrive il fallimento dei genitori o di coloro che sono preposti alle cure del minore di garantire un livello consono di igiene e salute dentale essenziale per la qualità della vita del bambino. Le carie e la patologia periodontale se non trattate, causeranno dolore e impediranno al bambino di nutrirsi correttamente, di parlare e di svolgere tutte le altre attività fondamentali per crescere. I genitori e/o chi si cura dei bambini devono essere i primi a sospettare un qualunque processo infettivo o patologico e rivolgersi all’odontoiatra curante, il quale una volta posto rimedio alla condizione acuta deve essere in grado di fare comprendere quali sia la migliore profilassi da attuare in futuro.
In conclusione sia per quanto riguarda l’abuso quanto la negligenza delle cure odontoiatriche si afferma la necessità di un sempre più stretto rapporto interdisciplinare fra il pediatra e l’odontoiatra atto a identificare precocemente ogni situazione a rischio per porvi prontamente rimedio.
Bibliografia
1) Edelstein BL. Public and clinical policy considerations in maximizing children’s oral health. Pediatr Clin North Am. 2000 Oct;47(5):1177-89, vii. Review
2) Lygidakis N.A. 1; Marinou D. 2; Katsaris N. Analysis of dental emergencies presenting to a community paediatric dentistry centre. Int J Paed Dent 1998, 8, (3) 181-190
3) Ashley MP. It’s only teething...a report of the myths and modern approaches to teething. Br Dent J. 2001 Jul 14;191(1):4-8.
4) Editorial: Teething myths. Br Med J. 1975 Dec 13;4(5997):604.
5) McIntyre GT, McIntyre GM. Teething troubles? Br Dent J. 2002 Mar 9;192(5):251- 5. Review
6) Wilson PH, Mason C. The trouble with teething—misdiagnosis and misuse of a topical medicament. Int J Paediatr Dent. 2002 May;12(3):215-8
7) Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to primari and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg. 1972;1(5):235-9.
8) Wilson S, Smith GA, Preisch J, Casamassimo PS. Epidemiology of dental trauma treated in an urban pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 1997 Feb;13(1):12-5.
9) Kaste LM, Gift HC, Bhat M, Swango PA. Prevalence of incisor trauma in persons 6- 50 years of age: United States, 1988-1991. J.Dent Res. 1996 Feb;75 Spec No:696- 705
10) Blakytny C, Surbuts C, Thomas A, Hunter ML. Avulsed permanent incisors:
knowledge and attitudes of primary school teachers with regard to emergency management. Int J Paediatr Dent. 2001 Sep;11(5):327-32 11.
11) American Academy of Pediatrics Committee on Early Childhood, Adoption, and Dependent Care: Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatrics.
1986 Sep;78(3):537-9.
12) Oral and dental aspects of child abuse and neglect. American Academy of Pediatrics. Committee on Child Abuse and Neglect. American Academy of Pediatric Dentistry. Ad Hoc Work Group on Child Abuse and Neglect. Pediatrics. 1999 Aug;104(2 Pt 1):348-50.
13) American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical guideline on oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatr Dent. 2004;26(7):63-6.
