ALLEGATO 1 Modulo di domanda per la partecipazione alla procedura valutativa per
l’affidamento di collaborazioni alle attività di ricerca dell’INAIL BRiC 2021
All’INAIL
Direzione Centrale Ricerca Piazzale Giulio Pastore, 6 00144 ROMA
1. DATI IDENTIFICATIVI DEL DESTINATARIO ISTITUZIONALE Denominazione:
………
C.F.:
………
………..
Posta elettronica certificata:
……….
Sede legale: Comune di: ………..………..………. prov.:
…………., via e n. civ.: ……….. Tel.:
………..…………
CAP ………
2. DATI RELATIVI AL FIRMATARIO DELLA DOMANDA Cognome:
………
………
Nome:
………
………
Data di nascita: ………./.…/………
Comune (o Stato estero) di nascita: ……… Prov.:
………
C.F.:
………
………..
in qualità di:
□ legale rappresentante (allegare documentazione attestante il potere di impegnare legalmente il Destinatario Istituzionale)
□ delegato (allegare l’atto di delega)
3. REFERENTE AMMINISTRATIVO DA CONTATTARE Cognome:
………
………
Nome:
………
………
Ufficio di riferimento:
………..……
Tel.: ……….……. Cellulare: ………
Mail: ……….
4. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ai sensi dell’articolo 47 del DPR n. 445/2000
Il sottoscritto
………, in qualità di……….. del Destinatario Istituzionale, presa visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nel Bando BRiC 2021 indetto dall’INAIL, con riferimento alla Tematica progettuale identificata dal codice ID ……… (ad es. ID 1),
CHIEDE
l’ammissione alla procedura valutativa per l’affidamento della ricerca in collaborazione con INAIL, illustrata nella proposta progettuale dal titolo:
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________
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____________________________________________________________________
A tal fine, il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall’articolo 76 del citato D.P.R., nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità
DICHIARA
a) che il soggetto giuridico rappresentato rientra tra i Destinatari Istituzionali di cui all’art. 2 del bando, in particolare è:
□ Ente di ricerca pubblico o relativa articolazione organizzativa interna dotata del potere di rappresentare l’Ente di afferenza nei rapporti con i terzi secondo il proprio ordinamento o in virtù di specifico atto di delega;
□ Università e relativi Dipartimenti universitari;
□ Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico.
b) che il partenariato previsto per la realizzazione della proposta progettuale è così composto (indicare uno o più soggetti rientranti tra gli Enti partner indicati al paragrafo 2; ove necessario duplicare i campi di compilazione):
□ Ente di ricerca pubblico o relativa articolazione organizzativa interna dotata del potere di rappresentare l’Ente di afferenza nei rapporti con i terzi secondo il proprio ordinamento o in virtù di specifico atto di delega
Denominazione:
………
C.F.:
………
………
□ Università e relativo Dipartimento universitario Denominazione:
………
C.F.:
………
………
□ Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Denominazione:
………
C.F.:
………
………
□ Regione, Provincia Autonoma o Pubblica Amministrazione ad essa afferente Denominazione:
………
C.F.:
………
………
□ Struttura di ricerca delle Associazioni di categoria e delle parti sociali, iscritta all’Anagrafe nazionale delle ricerche con esperienza in ambito salute e
sicurezza sul lavoro e/o in studi sociali, nonché le Fondazioni a carattere nazionale iscritte all’Anagrafe nazionale delle ricerche con esperienza in ambito salute e sicurezza sul lavoro e/o in studi sociali
Denominazione:
………
C.F.:
………
………
c) che la proposta progettuale avrà durata biennale;
d) che l’importo richiesto a titolo di finanziamento per il biennio di attività (€ _______) non è inferiore all’importo previsto nella Tabella A per la tematica scelta e non superiore al doppio di tale importo;
e) che l’importo indicato a titolo di cofinanziamento a carico del Destinatario Istituzionale e del partenariato (€ _______) non è inferiore al 40% del costo complessivo del progetto (€ _______) ipotizzato per l’intera durata biennale di collaborazione;
f) che la proposta progettuale non si configura, anche per la quota relativa al cofinanziamento, come progetto di ricerca in corso o già finanziato in passato dall’INAIL o dagli enti ad esso incorporati ex articolo 7 del decreto-legge n.
78/2010, convertito con legge n. 122/2010, o da altri Istituti o Enti.
DICHIARA, INOLTRE,
- di aver preso visione dell’informativa agli utenti in materia di protezione dei dati personali redatta dall’INAIL ai sensi dell’articolo 12 e ss. del Regolamento UE 2016/679 e pubblicata sul portale istituzionale al seguente link https://www.inail.it/cs/internet/istituto/amministrazione-trasparente/altri-
contenuti-dati-ulteriori/privacy.html;
- di prestare, pertanto, consenso al trattamento dei dati forniti nell’ambito della presente procedura valutativa, nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali.
ALLEGA:
a) copia fotostatica di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità;
b) proposta progettuale redatta in lingua italiana o in lingua inglese secondo il modulo di cui all’allegato 2 del bando;
c) documentazione attestante il potere di impegnare legalmente il Destinatario Istituzionale (ad es. statuto, regolamento, provvedimento di nomina, atto di delega).
Luogo e data _______________
Il Legale Rappresentante (Firma e Timbro) ______________________________
