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RICHIESTA DI OSCURAMENTO DATI (REFERTI / EPISODI DI CURA)NEL DOSSIER SANITARIO ELETTRONICO

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Academic year: 2022

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IRCCS – CROB

RICHIESTA DI OSCURAMENTO DATI (REFERTI / EPISODI DI CURA) NEL DOSSIER SANITARIO ELETTRONICO

(Regolamento Europeo 2016/679 cd. GDPR, D.lgs. 196/2003;

Linee Guida del Garante Privacy in tema di dossier sanitario del 4/6/2015)

Io sottoscritto/a

nome cognome codice fiscale telefono (fisso o cellulare) e-mail

dichiaro di essere

 Il diretto interessato

 l'esercente la potestà legale nei confronti di

nome cognome codice fiscale

Avendo prestato il consenso al trattamento dei dati personali mediante il Dossier Sanitario Elettronico per me stesso/per la persona sopra indicata

CHIEDO

l'oscuramento all’interno del Dossier Sanitario Elettronico del/i seguente/i episodio/i di cura:

referto ambulatoriale del _______________________________________________________

referto di Pronto Soccorso del____________________________________________________

 episodio di ricovero del ________________________________________________________

 tutti i referti di esami effettuati nel seguente intervallo temporale ________________________

Data firma (per esteso e leggibile) __

In caso di dichiarante diverso dal paziente, allegare una copia di un documento di identità in corso di validità.

Riferimenti

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